2021年7月22日木曜日

20210722 Journal of Arthroplasty Return to Competitive Level of Play and Performance in Regular Golfers After Total Hip Arthroplasty: Analysis of 599 Patients at Minimum 2-Year Follow-Up

 背景

 人工股関節全置換術(THA)は、若年層やスポーツ選手の間で行われることが多くなっています。レギュラーゴルファーや競技ゴルファーは、術前のプレーレベルに戻れるかどうかを気にしている。この研究の目的は、一次THAがゴルファーのプレーに与える影響を、最低2年間の追跡調査で評価することである。

方法 フランスゴルフ連盟のゴルフ会員にアンケート用紙を送付した。40歳以上で片側の一次THAを受けた人は、人工股関節置換術前と術後の、プレー復帰の時期、ゴルフ中の痛み、移動手段、ドライバーの飛距離、ハンディキャップ、週のプレー時間などの情報を提供した。さらに、手術方法に関するデータも収集した。

結果 883名の競技ゴルファーがアンケートに回答し、そのうち599名が対象となった。18ホールのフルコースを回れるようになるまでの平均期間は4.73ヵ月(SD 4.15、範囲:0.7~36)であった。THA後2年以上経過した参加者は、ハンディキャップが1.8向上し(P < 0.01)、週の平均プレー時間が8.8時間から9.3時間に増加した(P = 0.24、NS)ことから、手術前よりも高いレベルでプレーしていた。88%の人が、ドライバーの飛距離が伸びた、または変化がなかったと報告した。ゴルフプレー中の股関節の痛みは術後に減少した(visual analog scaleで6.8から2.5、P < 0.001)。

結論 本研究では,人工股関節置換術によって,レギュラーゴルファーや競技ゴルファーが,手術前よりも快適なゴルフ環境でコースに復帰でき,ドライビングディスタンスとプレーレベルが客観的に改善されたことが強調された。

<論評>

研究手法がよいですよね。一般的には患者さんにアンケートを送るのですが、この研究ではゴルフ協会経由でおくることでゴルフに特化したアウトカムを得ることができています。

確かに自分が手術した患者さんでもゴルフの成績が向上したということですので、股関節が悪く悩んでいるゴルファーには朗報かもしれません。

テニスとかでもできますかね。笑


20210722 Journal of Arthoplasty Red Cell Distribution Width: Commonly Performed Test Predicts Mortality in Primary Total Joint Arthroplasty

 はじめに 

人工関節全置換術(TJA)後の死亡率は、徹底的に調査されてきた。短期および長期の死亡率は、患者の併存疾患と相関しているようである。赤血球分布幅(RDW)は、赤血球の大きさの変化を反映する一般的な検査である。本研究では、TJA後の死亡率予測におけるRDWの有用性を、併存疾患の指標と組み合わせて検討した。

方法

 単一機関のデータベースを用いて,30,437例の一次TJAを特定した。患者の統計情報(年齢、性別、肥満度(BMI)、術前のヘモグロビン、RDW、Charlson Comorbidity Index(CCI))を照会した。主要評価項目はTJA後の1年間の死亡率。貧血は、ヘモグロビンが女性で12g/dL未満、男性で13g/dL未満と定義した。RDWの正常範囲は11.5~14.5%であった。予備的解析では、人口統計、術前の貧血、RDW、CCI、およびTJA後1年以内の全死亡率との二変量の関連を評価した。多変量回帰モデルを用いて、1年後の死亡率の独立予測因子を決定した。最後に、ROC曲線を用いて、1年後の死亡率を予測する際のRDW、CCI、および両者の組み合わせのAUCを比較した。

結果

 RDWの平均値は13.6%±1.2であった。18%の患者が術前に貧血を呈していた。CCIの平均値は0.4±0.9であった。RDW、貧血、CCI、年齢は1年後の死亡率の高さと有意に関連していた。RDW、CCI、年齢、男性性は1年死亡率の独立した危険因子であることがわかった。RDW(AUC=0.68)はCCI(AUC=0.66)に比べて死亡率の予測因子として優れていた。RDWとCCIの組み合わせ(AUC=0.76)は、CCIやRDW単独よりも正確に1年後の死亡率を予測した。

結論 

RDWは、CCIと組み合わせることで、TJA後の1年死亡率のリスクを予測できる有用なパラメータであると思われる。

<論評>

確かに血液検査を見ると赤血球分布幅(RDW)が記載されていますね。どうやら赤血球の大小をみる検査のようですが、いくつかの疾患の生命予後との関連が2013年頃からいわれているようですね。

なんで赤血球の大きさに差が出てくると予後に差が出るのでしょうか。




2021年7月4日日曜日

20210704 BJJ 2021 John Charnley Award: A protocol-based strategy when using hemiarthroplasty or total hip arthroplasty for femoral neck fractures decreases mortality, length of stay, and complications

 目的

領域横断的なプロトコルと迅速な外科治療は、高齢者の股関節骨折のより良い管理を可能とするが、大腿骨頸部骨折で人工関節置換術を受けた患者にこのような介入が与える影響は明らかではない。我々は、人工関節置換術を受けた大腿骨頚部骨折患者の管理における領域横断的プロトコールの有効性を評価することを目的とした。


研究方法

2017年、当施設では標準化された領域横断的な股関節骨折プロトコルを導入した。2012年7月から2020年3月までに大腿骨頸部骨折に対して人工骨頭挿入術(HA)または人工股関節全置換術(THA)を受けた成人患者を後ろ向きにレビューし、プロトコル導入前と後に治療を受けた患者の特徴と転帰を比較した。


結果

プロトコル導入前に治療を受けた患者は157人(THAを受けた患者は35人(22.3%))、プロトコル導入後に治療を受けた患者は114人(THAを受けた患者は37人(32.5%))であった。患者背景、合併症は、両グループで同様でした。プロトコル導入後に治療を受けた患者では、入院から手術までの時間の中央値が24.8時間(IQR 18.4~43.3)に対して22.8時間(IQR 18.8~27.7)(p=0.042)、平均手術待機時間が46.5時間(SD 165.0)に対して24.1時間(SD 10.7)(p=0.150)と有意に短縮していた。プロトコル導入後に治療を受けた患者は、主要な合併症の発生率が有意に減少し(4.4%対17.2%、p=0.005)、入院期間の中央値が減少し(4.0日対4.8日、p=0.008)、自宅退院率が増加し(26.3%対14.7%、p=0.030)、1年後の死亡率が減少した(14.7%対26.3%、p=0.049)。90日再入院率(18.2%対21.7%、p=0.528)および30日死亡率(3.7%対5.1%、p=0.767)には有意な差はなかった。HAを施行した患者はTHAを施行した患者よりも有意に高齢であり(82.1歳(SD 10.4)対71.1歳(SD 9.5)、p < 0.001)、合併症が多く、(平均Charlson Comorbidity Index 6.4(SD 2.6)対4.1(SD 2.2)、p < 0.001)、せん妄を発症する可能性が高かった(8.5%対0%、p = 0.024)。


結論

高齢者の大腿骨頸部骨折の管理に領域横断的なプロトコルを導入することは、手術までの時間、入院期間、合併症、1年後の死亡率の減少と関連していた。このような介入は、高齢化社会における転帰の改善とコストの削減に不可欠である。


<論評>

これって、、、、クリニカルパスじゃないの??

と思ってしまいました。日本からこの発表ってされていませんでしたっけ?

BJJに載せれるような内容だったんですね。。。普段の診療がどのようなものか常に評価することは必要ですね。


20210704 BJJ A novel cemented hip hemiarthroplasty infection model with real-time in vivo imaging in rats

 目的

本研究の目的は、セメント人工股関節における人工股関節周囲感染症(PJI)のin vivoモデルを開発し、感染とバイオフィルム形成をリアルタイムでモニターすることである。

方法

Sprague-Dawleyラットに、後方からのアプローチによるセメント人工股関節置換術を行い、術前および術後の歩行評価を行った。黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus Xen36)の感染は、in vivo photoluminescent imagingを用いてリアルタイムでモニターした。術前と術後の歩行分析を行い、比較した。死後のマイクロ(m)CTを用いてインプラントのインテグレーションを評価し、電界放出型走査電子顕微鏡(FE-SEM)を用いて補綴物表面のバイオフィルム形成を評価した。

結果

すべての動物が手術に耐え、コントロール個体では歩行力学と体重負荷が維持された。術後のin vivoイメージングでは、対数的な信号の減衰が膿瘍形成に一致するなど、予測可能な感染の進展が示された。死後のmCT定性体積分析では、高い接触面積と、セメント-骨およびセメント-インプラント間の相互干渉が認められた。FE-SEMでは補綴物頭部にバイオフィルムが形成されていた。

結論

本研究は、ラットのセメント人工股関節を用いたin vivo PJIの新しい高忠実度モデルの有用性を示すものである。蓄光性細菌を接種することで、感染を非侵襲的にリアルタイムでモニタリングすることができる。


<論評>

新しい動物モデルの構築がBJJで出ていました。特記すべきは3Dプリンタでラット用の人工骨頭を作ったところですね。笑。これ、セメントレスでもできそうですけど。

インプラントの作成以外は極めて簡単な手技を用いていますので

今後の展開としては、感染性人工関節後の治療効果判定。(セメントモールド)や、ヨードや銀を載せたインプラントの感染抵抗性などを調べるのには使えそうですね。


2021年6月27日日曜日

20210627 BJJComparison of rehabilitation interventions in nonoperatively treated distal radius fractures: a randomized controlled trial of effectiveness

 保存的に治療した橈骨遠位端骨折のギプス除去後に、アドバイスリーフレットとアドバイスビデオで促進されるリハビリテーションを、対面式の治療コースとRCTで比較した。

 方法 

保存的に治療された橈骨遠位端骨折の患者。ギプス除去後6週間の時点で対象とした。リハビリテーションの介入を、アドバイス・リーフレットまたはアドバイス・ビデオまたは対面式のセラピー・セッションの3つの方法のいずれに無作為に割り付けられた。

主要評価項目は、介入後6週目の腕・肩・手の障害(DASH)スコアで、副次評価項目は、6週目と1年目のDASH、DASH作業サブスケール、握力、可動域などであった。

 結果

 登録された120名のうち、116名(97%)。そのうち21名が追跡調査不能となり、その結果、6週間後の追跡調査では、アドバイスリーフレット群30名、アドバイスビデオ群32名、対面治療群33名となった。

6週間後のDASHでは、治療群間に有意な差はなかった(アドバイス・リーフレット対対面式治療、p=0.69、アドバイス・ビデオ対対面式治療、p=0.56、アドバイス・リーフレット対アドバイス・ビデオ、p=0.37、アドバイス・リーフレット対アドバイス・ビデオ対対面式治療、p=0.63)。

6週間後には、DASHの作業サブスケールを除いて、どの副次的評価項目にも差はなく、対面式セラピーがアドバイス・リーフレットよりも有効であった(p = 0.01)。

 結論 

保存的に治療した橈骨遠位端骨折のギプス除去後、リハビリテーションのためにアドバイス・リーフレットやアドバイス・ビデオを提供することは、対面式の治療コースと同等の患者報告アウトカムをもたらす。


<論評>

RCTですが、患者の組入が18歳から70歳と幅広く、おなじ橈骨遠位端骨折と扱ってよいの?というのが疑問です。

たしかにレントゲン写真評価と臨床評価は結びつかない骨折の一つですが、若年者でOAが残るような治療しても良いのとか、レントゲン写真評価ないけど大丈夫?みたいなツッコミが先にきて結果として素直に受け入れるのは難しい論文です。


20210627 BJJ Robotic arm-assisted versus manual total hip arthroplasty a systematic review and meta-analysis

 本システマティックレビューの目的は,セミアクティブロボットアーム支援人工股関節全置換術(rTHA)のラーニングカーブを評価し,rTHAと従来の人工股関節全置換術(mTHA)の精度,患者報告機能アウトカム,合併症,生存率を比較することである。

 方法

 PubMed,Medline,Google Scholarの検索は,Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysisの声明に沿って2020年4月に実施された。

検索用語には、"robotic"、"hip"、"arthroplasty "が含んだ。組み入れ基準は、rTHA(ロボットアームアシストのみ)のラーニングカーブを報告した発表済みの臨床研究論文と、mTHAとの移植精度、機能的アウトカム、生存率、合併症を比較したものとした。

 結果 データベースと文献から501件の論文が最初に確認された。フルテキストのスクリーニングを行った結果,組み入れ基準を満たした17件の論文が組み入れられた。4件の研究がrTHAのラーニングカーブについて報告し、13件の研究がインプラントの位置について、5件の機能的成果について、10件の合併症について、4件の生存率について報告されていた。

メタアナリシスの結果、mTHA群に比べて寛骨臼コンポーネントをセーフゾーンに設置した症例数が有意に多く(95%信頼区間(CI)4.10~7.94;p<0.001)、rTHAはmTHAに比べて短期から中期のフォローアップにおいてHarris Hip Scoreが有意に良好であった(95%CI 0.46~5.64;p=0.020)。しかし、短期追跡調査では、感染率、脱臼率、全合併症率、生存率には差がなかった。 

結論 rTHAのラーニングカーブは12例から35例であり、手術時間、精度、チームワークなどの評価目標に依存していた。ロボットアーム支援人工股関節全置換術は、コンポーネントのポジショニングの精度と機能的アウトカムの改善に関連していたが、短期から中期のフォローアップでは、合併症率と生存率に差は見られなかった。

全体として、rTHAとmTHAを比較した質の高いレベルIのエビデンスとコスト分析はまだ存在していない


<論評>

StrykerのMakoなどロボット支援手術が本邦でも時々見られるようになってきました。

設置精度はマニュアルよりはまさるのは当然だと思われます。

それだけの費用を払って得られるものが。。。と考えると少し考えちゃいますね

2021年6月20日日曜日

20210620 JBJS Contralateral Lower-Limb Functional Status Before Total Hip Arthroplasty An Important Indicator for Postoperative Gait Speed

 背景 術後の歩行速度,特に快適歩行速度は,人工股関節全置換術(THA)後の機能を予測する上で重要な因子である。本研究では、術前の下肢・上肢の機能パラメータや術後の下肢アライメントなど、歩行速度に関連する要因を検討した。さらに、術後の快適な歩行速度(1.34m/s以上:良好な臨床転帰の指標の1つ)に関連する因子についても検討した。本研究の目的は、術前の機能パラメータの改善が術後の歩行速度にプラスの影響を与えるかどうかを明らかにすることであった。方法は以下の通り。この前向きケースコントロール研究では、片側THAを受けた変形性股関節症の患者91名を対象とした。過去に股関節外科手術を受けたことがある患者、Crowe type-3および4の股関節を有する患者、THA後の合併症、変形性股関節症に伴う痛み、重度の腰部疾患を有する患者は除外した。術前および術後1年目に、手術をした側と対側の1脚起立時間(OLST)と膝伸展筋力、ファンクショナルリーチテストを調べた。対側と脚長を比較した脚長差とglobal offsetについては,コンピュータ断層撮影による3次元モデルを用いて検討した。結果。術前の対側OLSTは、術後の快適歩行速度の有意な因子(p < 0.001)であり、術前の対側膝伸展筋力は、術後の最大歩行速度の有意な因子(p = 0.018)であった。脚長差とTHA後のグローバルオフセットの違いは、術後の歩行速度の有意な要因ではなかった。術前の快適歩行速度(カットオフ値1.115m/s)(受信者動作特性曲線下面積0.690[95%信頼区間0.569~0.810],p=0.003,感度65.5%,特異度74.2%)は,術後の快適歩行速度の良好な独立した要因であった。また、術前の対側OLSTは、術前の快適な歩行速度の有意な要因(p = 0.027)であった。結論としては 術前の対側、下肢機能状態は術後の歩行速度の有意な要因である。対側の機能が低下する前に早期に外科的介入を行うか、術前に対側のリハビリテーション介入を行うことで、THAの転帰を改善できる可能性がある。


<論評>臨床に即した良い論文ですよね。金沢はリハビリの先生方と上手にコミュニケーションが取れていて、術直後だけでなく術後1年でも評価ができているのが素晴らしいですね。

2021年5月30日日曜日

20210530 CORR Squeaking Is Common and Increases Over Time Among Patients With Long-term Follow-up After Ceramic-on-ceramic THA

 背景 

セラミック・オン・セラミック(CoC)は、優れた摩耗特性を持つ耐久性の高いベアリングであるが、squeaking(鳴き)が懸念されている。squeakingを報告する患者の割合は、短期および中期の追跡調査を行った研究によって大きく異なる。

質問/目的

 (1) CoC THAベアリングを使用した患者のうち、最低10年間の追跡調査でsqueakingを報告した患者の割合は?(2) 患者、インプラント、X線写真のいずれの要因がsqueakingと関連するか?(3) squeakingが発生したTHAは、発生しなかったTHAに比べて再置換術を受ける可能性が高いか?(4) 長期追跡調査において、患者が報告した機能的転帰スコアは、squeakのあるTHAとないTHAの間で低いのか?

方法

 2003年1月1日から2008年8月31日までの間に、1つのセンターでは、アルミナオンアルミナのベアリングを使用した。当初の80人の患者のうち、1%(80人中1人)が死亡し、21%(80人中17人)が10年以前に追跡不能となり、62人の患者が中央値(範囲)14年(11~16年)の時点で解析対象となった。セラミックオンセラミッ クTHAは、調査期間中に行われた全プライマリーTHAのうち23%(343例中80例)を占めていた。セラミックオンセラミッ クTHAは、50歳以下の患者に好んで使用された。対象となった患者の平均年齢は44 6 11歳(18~65歳)であった。68%(62人中42人)が男性であった。2つの別々のメーカーのインプラントが含まれていた。本研究では、臼蓋および大腿骨の非セメント製コンポーネントが対象となった。すべてのCoCベアリングは、第3世代のアルミナ・オン・アルミナであった。Squeakingは、郵送のアンケートまたは電話インタビューで判断された。研究者が作成した10問のアンケートでは、人工股関節から「squeaking」という音が聞こえるかどうかを患者に尋ねた。患者は、squeakingを今回の研究に関係のない他の音と区別するために、その音の説明を記入するように求められた。インプラントの情報、コンポーネントの位置、および患者の人口統計は、チャートレビューと、指標となる手術手順に関与していない研究者の1人による術後のX線写真のレビューによって得られた。理由を問わず再置換術をエンドポイントとし、Kaplan-Meier分析を行って、squeakingを起こしたTHAと起こさなかったTHAの生存率を比較した。患者の報告による転帰は、HOOS JR(Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score for Joint Replacement)を用いて調査された。HOOS JRは、患者の痛みと機能に関する6項目からなり、生の合計スコアは0(完全な股関節の健康)から24(完全な股関節の障害)までの範囲であった。

結果

 このグループの患者の53%(62人中33人)がSqueakingを自己申告した。Squeakingは、チタン-モリブデン-ジルコニウム-鉄製ステムを装着した患者の方が、チタン-アルミニウム-バナジウム製ステムを装着した患者よりも多かった(63%[46人中29人]対31%[13人中4人]、オッズ比3.8[95%CI 1.02~14.4]、p = 0.046)。コンポーネントの位置,コンポーネントのサイズ,患者の年齢,性別,BMIによって,患者がsqueakingを訴える可能性に違いは認められなかった.再置換術なしの10年生存率は、squeakingを報告した患者で低くはなかった(91%[95%CI 74~97]対90%[95%CI 71~96]、p=0.69)。患者が報告したアウトカムスコア(HOOS JR)は、squeakingを報告した患者で低くはなかった(3 6 3 [95% CI 1.5 to 4.0] 対 3 6 5 [95% CI 1.5 to 5.5]; p = 0.59)。

結論

 長期追跡調査では、THAを受けた患者のCoCベアリングのsqueakingは、以前に報告されたよりも一般的であることがわかった。このコホートの生存率は予想よりも低く、このシリーズの再手術のほとんどはsqueakingが原因であった。インプラントに依存しているとはいえ、外科医はCoC THAにおけるsqueakingの可能性について患者にカウンセリングを行うべきであると考えられる。


<論評>

日本で私達が使っていたCoCインプラントはここまでスクイーキングが怒らなかった感じがあります。この報告ではスクイーキングで再置換に至っていると言うこtでなにかしらの対応が今後必要となるかもしれません。


20210530 CORR Prominent Anterior Inferior Iliac Spine Morphologies Are Common in Patients with Acetabular Dysplasia Undergoing Periacetabular Osteotomy

 背景 大腿骨寛骨間インピンジメント(FAI)において、前下腸骨棘(AIIS)の隆起が認められる。臼蓋形成不全の患者では、AIIS隆起が臼蓋再配置後の股関節屈曲の低下に寄与している可能性がある。AIISの形態は、無症候性、FAI、およびスポーツ選手を含む多くの集団で特徴づけられているが、寛骨臼周囲骨切り術(PAO)を受けた症候性寛骨臼形成不全患者のAIISの形態については研究されていない。臼蓋形成不全では、寛骨臼前縁の欠損が一般的であり、その結果、AIISは寛骨臼前縁に近い位置にあると考えられる。症状のある形成不全の患者におけるAIISの形態的変化、および形成不全のサブタイプや重症度との関係を理解することは、術前計画、手術手技、およびPAO後の術後問題の評価に役立つと思われる。質問/目的 本研究では、以下のことを明らかにすることを目的とした。(1) 症候性臼蓋形成不全を有する股関節におけるAIIS形態のタイプのばらつき、(2) 形成不全のパターンと重症度のサブタイプの間にAIIS形態の割合の違いが存在するかどうか。

方法 当院の股関節保存データベースを用いて,2013年10月から2015年7月までにPAOを受けた股関節153例(148人)を同定した。今回の研究の組み入れ基準は、(外側中心端角[LCEA]<20°)、¨骨盤のAP単純X線写真でTonnis Gradeが0または1、術前に低線量CTスキャンを行い、手術、外傷、神経筋、虚血性壊死、Perthes-like deformityの既往がないこととした。PAOの手術計画のために評価を受けた症候性寛骨臼形成不全の患者計50名(50股関節)がレトロスペクティブな評価のために残り、これらの患者の低線量CTスキャンを解析に用いた。対象となった患者の年齢中央値(範囲)は24歳(13~49歳)であった。股関節の90%(50人中45人)が女性で、10%(50人中5人)が男性であった。AIISの形態は、以前に発表された分類に従って3次元CT再構成図で分類し、AIISと臼蓋縁の関係を定義した。AIISの形態は、Type I(AIISが寛骨臼の縁に近い位置にある)、Type II(AIISが寛骨臼の縁の高さまで伸びている)、Type III(AIISが寛骨臼の縁の遠方まで伸びている)に分類された。臼蓋形成不全のサブタイプは、事前のプロトコルに従って、主に前上方型の臼蓋欠損、後上方型の臼蓋欠損、または全体的な臼蓋欠損のいずれかとして特徴づけられた。臼蓋形成不全の重症度は、軽度(LCEA15°~20°)、中等度/重度(LCEA15°未満)に分類された。臼蓋形成不全者に占める各AIIS形態の割合という最初の疑問に対しては、割合と95%CI推定値を算出した。2つ目の質問である、異形成のタイプと重症度のサブタイプ間におけるAIISタイプの提唱については、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を用いてカテゴリー変数を比較した。p値が<0.05の場合は有意とした。

結果 72%(50人中36人、95%CI 58%~83%)の患者がII型またはIII型AIISの形態を有していた。Type IのAIIS形態は28%(50人中14人、95%CI 18%~42%)、Type IIのAIIS形態は62%(50人中31人、95%CI 48%~74%)、Type IIIのAIIS/形態が見られた。95%CI 48%~74%)、Type III AIIS/形態が10%(50人中5人、95%CI 4%~21%)に認められた。Type IのAIISは、寛骨臼前方欠損では15人中7人、全体欠損では18人中3人、後方欠損では17人中4人に認められた(p=0.08)。臼蓋形成不全パターンの異なるサブタイプ間でAIIS形態の変動性に差はなく、軽度の形成不全と中等度/重度の形成不全の患者間でAIIS形態の変動性に差はなかった。結論 臼蓋形成不全患者のAIISの形態は一般的に顕著であり、72%の股関節がType IIまたはType IIIの形態を有していた。臨床的意義 PAOを受けた臼蓋形成不全患者では、形成不全のパターンや重症度に関わらず、AIISが突出していることが多い。突出したAIISの形態は、寛骨臼の方向転換後の股関節屈曲ROMに影響を与える可能性がある。AIISの形態は、PAOの術前計画の際に考慮すべき変数である。突出したAIISが術中の所見やPAO後の術後状態に与える臨床的意義を評価するには、今後の研究が必要である。

<論評>

寛骨臼回転骨切り術にともなうAIISの形態評価の論文です。実際に手術をする際にAIISはメルクマークとして使っていましたが、特に形態的に気になることはなかったような気がします。

また日本人のDDHの患者ではFAIは少ないとする報告もありますので、これが臨床的にどの程度影響しているかは興味深いところです。



2021年5月22日土曜日

20210522 CORR No Clinically Important Differences in Thigh Pain or Bone Loss Between Short Stems and Conventional-length Stems in THA: A Randomized Clinical Trial

 背景 

ショートステムは、大腿骨近位部の骨量減少の減少および、セメントレスTHA後の大腿部痛の発生率を下げる可能性を目指して開発された。しかし、ショートステムが実際に骨量を減らし、大腿部の痛みの頻度を減らすかどうかはまだ不明である。

目的

ショートステムと標準的な長さのステムとでは、以下の点で違いがあるのか?1)大腿部の痛みの頻度や重症度、(2)mHarrisヒップスコア、(3)インプラントのゆるみ、(4)二重エネルギーX線吸収法で測定した骨密度に違いはあるのか?

方法

2013年3月から2014年1月にかけて、3人の外科医が205件の一次THAを行った。患者は20歳以上で、過去に股関節手術を受けたことがなく、代謝性骨疾患がないことが条件であった。合計100名の患者を、ショートステム(n=56)または標準長さのステム(n=44)のいずれかでTHAを受けるように無作為に割り付けた。どちらのステムも近位部にコーティングを施したテーパー型のセメントレスステムであった。標準ステムと比較して、ショートステムは通常30~35mm短かった。それぞれ73%(56人中41人)、77%(44人中34人)が最低5年間の経過観察を受け、分析された。活動時の大腿部の痛みの有無は10点満点のVASで評価し、治療群を盲検化した研究補助員が修正ハリスヒップスコアを算出した。術後6週目、6カ月目、12カ月目、その後は1年ごとにプレーンX線写真を撮影し、連続X線写真で3mm以上の沈み込みまたは3°以上の位置変化があった場合をゆるみと定義した。放射線学的評価は、手術とフォローアップ評価に参加していない2人の研究者によって行われた。大腿骨近位部の骨密度は,術後4日目,1年目,2年目,5年目に,二重エネルギーX線吸収法を用いて測定した.本研究の主要評価項目は,5年間の追跡調査における大腿部痛の発生率であった。大腿部の痛みを訴える患者の割合の10%の差を0.05の水準で検出するために、80%の検出力があった。結果 利用可能な人数では,大腿部痛を有する患者の割合に両群間で差はなかった。追跡期間中に大腿部痛を経験した患者は,ショートステム群では16%(56人中9人),標準ステム群では14%(44人中6人)であった(p=0.79)。すべての患者で、痛みは軽度または中等度であった(VASスコアは4または6点)。大腿部の痛みを訴えた15名の患者では、大腿部の痛みの平均重症度にインプラント群間の差はなかった(4.3対4.2;p=0.78)。術後5年目の平均修正Harrisヒップスコアについては、ショートステム群と標準ステム群の間に差はなかった(89 対95 点、p = 0.06)。いずれのグループにおいても、インプラントの緩みや再手術を受けた股関節はなかった。短いステムの患者は、標準ステムの患者に比べて、Gruen Zones 2、3、および5の骨密度の減少がわずかに小さかったが、その差の大きさは臨床的に重要ではないと思われる。

結論

無作為化試験において、術後5年目にショートTHAステムと標準的な長さのTHAステムの間に臨床的に重要な差は認められなかった(全体的には差は少ない)。筆者らは標準長のステムを推奨する。その理由は、標準長さのTHAステムは他の研究ではるかに長い実績があるからであり、短いTHAステムは明らかな利点がないにもかかわらず、患者に新しさに伴う不確実性を与える可能性があるからである。

<論評>

確かにおっしゃるとおりです。本研究でヘはレントゲン評価がないのでよくわかりませんが、短いステムのほうが設置に問題がでることがわかっています。新しいものに飛びつけばよいと言うもではないことを強く言いたいと思います。

2021年5月5日水曜日

20210505 CORR Does Cup Position at the High Hip Center or Anatomic Hip Center in THA for Developmental Dysplasia of the Hip Result in Better Harris Hip Scores and Revision Incidence? A Systematic Review

 背景

 THAの1つの目標は解剖学的に股関節の中心を再建することである。形成不全のある股関節では、原臼蓋にカップを設置することで、本来の股関節中心が再建される。しかし、そのためには大腿骨短縮骨切り術などの補助的手術が必要になる。カップを高位に設置することは、手術の複雑さを軽減できる。これらのカップの位置がどのように機能的アウトカムや長期生存率を向上させるかについての明確なコンセンサスはない。

目的 

我々は、以下の項目についてシステマティックレビューを行った。THAを受けた患者において、寛骨臼カップの位置(高位股関節中心と解剖学的股関節中心)によって、(1)Harris hip scoreで測定される機能的転帰、(2)再手術の発生率、(3)再手術に至らない合併症が異なるかどうかを調べた。

方法

以下の方法でシステマティックレビューを行った。PRISMAガイドラインを用いたシステマティックレビューを行った。形成不全性股関節の初回THAにおいて、寛骨臼カップを高位股関節中心に設置したものと解剖学的股関節中心に設置したものとで初回THAの機能的アウトカム、再置換術の発生率、合併症率を比較した。レビュープロトコルは、開始前にPROSPEROに登録された(登録番号CRD42020168183)。238件の記録のうち、8件の比較、レトロスペクティブな システマティックレビューの対象となったのは、介入に関する8つの比較、レトロスペクティブ、非ランダム化研究である。システマティックレビューの対象となったのは、カップを高位設置を許容した股関節207例と、解剖学的股関節中心部にカップを設置した股関節268例について検討を行った。

結果

6つの研究がHarris hip scoreを比較しており、そのうち2つの研究が高位設置を許容していた。2つの研究では高位設置が許容され、3つの研究では原臼蓋設置を推奨していた。しかし、コホート間の差が臨床的に重要な最小差を満たすものはなかった。再置換術の発生率が5つの研究で比較され、7~15年後の再置換術の発生率は、高位設置軍では2~9%、原臼蓋設置は0~5.9%であった。術中および術後の合併症については高位設置では脱臼の発生率が高く、神経学的合併症の発生率は低かった。術中の合併症については、高位設置と原臼蓋設置との間に明確な差は認められなかった 

結論

形成不全性股関節症に続発する変形性関節症に対するTHAでは、高位に設置するか、原臼蓋に設置するかにおいて、Harris hip scoreや再置換術の発生率に明らかな違いは見られなかった。カップを高位に設置すると、脱臼のリスクは高くなるが、神経学的合併症のリスクは低くなる可能性があるが、術中の合併症には違いは見られなかった。外科医は、どちらの術式でも満足のいく機能スコアと再置換術の発生率を得ることができるはずであるが、その選択が股関節のバイオメカニクスにどのような影響を与えるか、補助的な処置の必要性、それに伴うリスクと手術時間を認識しておく必要がある。


<論評>

自分の臨床感覚に近い結果が得られていると思います。合併症として高位設置では脱臼が多くなります。これは股関節前方での骨棘またはAIISへのインピンジメントが原因と考えます。神経障害に差がなければ原臼蓋設置すべきであると考えます。ただしそれはそれだけの技術があればということだと思います。


2021年4月18日日曜日

20210418 CORR What Are the Frequency, Related Mortality, and Factors Associated with Bone Cement Implantation Syndrome in Arthroplasty Surgery?

背景 

骨セメント症候群(BCIS) は、セメント人工関節置換術中の低酸素症、低血圧症、意識消失を特徴とする。低酸素、低血圧、意識消失を特徴とし、死に至ることもある。BCISの発生率は、人工骨頭挿入術やTHAでしか調査されていない。いままでに、他の関節形成術におけるBCISの発生率を包括的に調査・比較した研究は少ない

本研究の目的は 1)TKA、THA、UKA、TSA、および再置換THAやTKAにおけるBCISの発生率を報告すること。2) 重度のBCISが、術後30日以内の死亡リスクの増加と関連するかどうかを調べる。3)重度のBCISの発症に関連する因子を明らかにするである

方法 

2009年から2018年のあいだで、セメントを使用した人工関節置換術を受けた全患者(TKA[セメント使用11%、7293例中766例]、UKA[セメント使用100%、562例]、大腿骨骨折に対するBHP[セメント使用100%、969例]、THA[セメント使用8%、8447例中683例]、TSA[セメント使用84%、219例中185例]および股関節と膝関節の再置換術[36%がセメント製、660件中240件])を、今回の後ろ向き観察研究で検討を行った。

固定方法の選択は、外科医の好み(THAおよびTKA)、ステムのデザイン(肩関節形成術)、または骨質(人工関節再置換術)に依存した。データが不十分だった症例を除外し、最終的に3294例(TKA765例[23%]、UKA558例[17%]、BHP915例[28%]、THA677例[21%]、TSAの173例[5%]、人工関節再置換術206例[6%])が組み入れられた。うち28%(3294例中930例)は緊急手術適応であった。

患者の68%(3294例中2240例)は女性で、平均年齢は75歳であった。

すべての麻酔記録を当院のデータベースから抽出し 当院のデータベースからすべての麻酔記録を抽出し、BCISの重症度をレトロスペクティブにスコア化した(グレード0(BCISなし)、グレード1 O2%<94%または収縮期血圧の20%~40%低下]、[グレード2 40%]、グレード2[O2%<88%または収縮期血圧の低下>40%]、グレード3[O2%<88%または収縮期血圧の低下>40%]。 40%を超える収縮期血圧の低下]、およびグレード3[CPRが必要な心血管虚脱 CPRを必要とする])とした。BCISがないか中程度(Grade0と1)、重度のBCIS(Grade2と3)に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果

手技は、BCISがないか中程度(Grade0と1)、重度のBCIS(Grade2と3)に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果 

BCISは関節手術の26%(3294例中845例)で発生した。

BHPでのBCISの発生率は31%(915例中282例)であった。TKAでは28%(765例中210例)、THAでは24%(677人中165人)、人工関節再置換術では23%(206人中47人)、UKAでは20%(558人中113人)、TSAでは16%(173人中28人)であった。

重度のBCISの患者は 重度のBCIS患者は、より高い確率で(ハザード比3.46[95%信頼区間2.07〜5.0 ハザード比3.46[95%信頼区間2.07~5.77]、p<0.001)で、手術から30日以内に死亡する確率が、BCISがない患者よりも多かった。

重度のBCISの発症と独立して関連する因子は 重度のBCISの発症に独立して関連する因子は、75歳以上(オッズ比1.57[95%CI 1.09~2.27]、p=0.02)、アメリカ麻酔科学会のクラスIIIまたはIV(OR 1.58 [95% CI 1.09 to 2.30]; p = 0.02)、および腎障害 (OR 3.32 [95% CI 1.45 to 7.46]; p = 0.004)であった。

結論 BCISはセメント人工関節置換術中によく見られるもので、重度のBCISはまれであるが、手術後30日以内の死亡リスクの増加と関連している。 BHPを受ける合併症を有する患者は、特にリスクが高い。

重度のBCISのリスクが高い患者(腎障害、ASA III/IV、75歳以上)を特定し、BCISの可能性と結果を減らすために、セメント注入前の髄液洗浄、インプラントへの過度の加圧の回避などの予防策を講じるべきである。セメントを使用していない人工股関節ステムでは、人工股関節周囲骨折のリスクが高まるため、BCISの発症に関連する要因を、人工股関節周囲骨折を持続させるリスク要因(骨質が悪い、女性である)と比較して、患者ごとに固定方法のリスクとBCISのリスクのバランスをとるべきである。

<論評>

セメント人工関節を行う際にBCISが起こるかもしれないとする不安はセメント人工関節の使用を躊躇させる。本研究でも実際に約3割の患者にBCISが発症してる。これは実際の臨床的な感覚に近い。

大腿骨側のPreparationをしっかり行うことによってこれらの合併症を回避できるとするエビデンスがほしいところです。



2021年4月11日日曜日

20210410 Factors influencing periprosthetic femoral fracture risk A GERMAN REGISTRY STUDY

 目的

大腿骨周囲骨折(PPF)は人工股関節全置換術(THA)の重篤な合併症であり、高齢化に伴い人工関節再置換術の適応となるケースが増加している。本研究では、レジストリデータの分析に基づき、PPFの潜在的な危険因子を特定することを目的とした。

方法

ドイツ人工関節登録(Endoprothesenregister Deutschland (EPRD))にPPFを人工関節再置換術の主要な適応症として記録された症例、および患者の保険記録にある国際疾病分類(ICD)コードに従ってPPFを有すると分類された症例を、EPRDに登録された249,639件の人工関節再置換術の全データから同定し、分析に含めた。

結果

PPFの発生率は、PPFを再置換の主な理由として挙げているEPRDの年次報告書の報告率(10.9%、654件)よりも高かった(24.6%、1,483件)。骨折の大部分は術中に発生したもので、移植の過程に直接関係していた。高齢者、女性、または合併症を持つ患者は、PPFのリスクが高かった(p < 0.001)。年間の一次手術件数が300件未満のドイツの病院では、PPFの発生率が高かった(p < 0.001)。セメント製およびカラー製の人工関節を使用した場合、非セメント製およびカラーレス製の人工関節と比較して、それぞれ骨折リスクPPFが低かった(いずれもp < 0.001)。カラー付きの人工関節は、固定方法や病院の手術件数にかかわらず、PPFのリスクを低減した。

結論

術中骨折の割合が高いことから、外科医のトレーニングと手術手技を改善する必要性が強調された。レジストリのデータは、施設間でコーディング基準が異なる可能性があるため、慎重に解釈する必要がある。


<論評>

最近レジストリーベースのPPFの研究が盛んです。

PPFは比較的頻度の低い合併症であるため、このようなレジストリーベースの研究が性に合うのでしょう。

セメントレスステムはやはり骨折しやすいので、注意が必要です。特に年齢が低い患者でも骨折が起こっており、骨質だけの問題ではなさそうです。

だからセメントステムを使えと言うているではありませんか。笑


2021年3月28日日曜日

10年ぶりの大腿骨頸部骨折/頸部骨折ガイドライン改訂



10年ぶりに、大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラインが改訂されました。
以前の改訂が2011年でしたので10年ぶりの改訂になります。

内容も充実。このガイドラインを作った先生方の苦労が偲ばれます

今後の自分の治療内容の見直し、Clinical questionはなにかを考えるのに必須の1冊です。

2021年3月20日土曜日

20210320 BJJ Single dose of tranexamic acid effectively reduces blood loss and transfusion rates in elderly patients undergoing surgery for hip fracture: a randomized controlled trial

 目的

本研究の目的は、高齢者が股関節の転子下骨折または転子間骨折の手術を受ける際に、トラネキサム酸(TXA)を単回投与することで出血量と輸血率が減少するという仮説を検討することである。

方法

この単施設の無作為化対照試験では、股関節下骨折に対する人工骨頭挿入術またはガンマネイルのいずれかの手術を受ける高齢者を対象とした。患者は、封書を使って無作為に研究グループに割り振られた。TXA投与群は77名(頸部骨折35名、転子部骨折42名)、対照群は88名(頸部骨折29名、転子部骨折59名)とした。切開する前に、15mg/kgのTXAを100mlの生理食塩水(NS)で希釈したものを1回、またはプラセボを100mlのNSで希釈したものを1回投与した。ヘモグロビン(Hb)濃度は術前および術後4日目まで毎日測定した。主要評価項目は,手術時から術後4日目までの総出血量と輸血率であった。

結果

グループ間でベースライン特性に関する同質性が確保された。平均総出血量はTXAを投与された患者で有意に少なく(902.4 ml (-279.9 to 2,156.9) vs 1,226.3 ml (-269.7 to 3,429.7); p = 0.003)、赤血球1単位以上の輸血が必要となる可能性は22%減少した。サブグループ解析によると、これらの差は、転子部骨折をした患者と頸部骨折をした患者の間で大きかった。

結論

転子部骨折に対してガンマネイルを受ける高齢患者は、手術開始前に15mg/kg TXAを単回投与することで効果が得られる。同様の傾向は、頸部骨折で人工骨頭を受ける患者にも認められたが、統計的に有意なレベルではなかった。


<論評>

無敵のくすりトランサミンですね。整形外科手術なら1筒入れておいて悪いことはなさそうです。


www.DeepL.com/Translator(無料版)で翻訳しました。

2021年2月21日日曜日

20210221 International orthopedics Acetabular screws do not improve early revision rates in primary total hip arthroplasty. An instrumented registry analysis

 背景

股関節全置換術(THA)における非固定寛骨臼コンポーネントの初期安定性は、固定性にとって重要であり、スクリュー固定によって強化される可能性がある。我々は、オーストラリア整形外科学会全国関節置換登録データを用いて、ネジの使用が非寛骨臼コンポーネントの生存率に影響を与えるかどうかを判断した。 方法。1999年から2018年までに変形性関節症のために行われたセメントレス寛骨臼コンポーネントを有する一次THAを対象とした。生存率は、累積再置換率(CPR)のKaplan-Meier推定値を用いて算出した。比較はCox比例ハザード法を用いた。交絡因子として外科医がスクリューを好むことで調整した操作変数分析を用いた。 結果。 3,303,190例のTHAが含まれていた(ネジあり31.8%、ネジなし68.2%)。操作変数分析には、22万6,700例が含まれていた。臼蓋骨コンポーネント(全原因)の再置換率は、最初の6年間はネジを使用した方が高く(ハザード比(HR)=1.45(95%CI 1.34, 1.57)、p < 0.001)、その後は低く(HR = 0.81(95%CI 0.67, 0.98)、p = 0.027)なっていた。緩みに対する寛骨臼コンポーネントの再置換率は、試験期間全体でスクリューの方が高かった(HR = 1.73(95% CI 1.51, 1.98)、p < 0.001)。全体的なTHA再置換率は、最初の6年間はスクリューで高かった(HR = 1.20(95%CI 1.15、1.26)、p < 0.001)が、その後は低かった(HR = 0.89(95%CI 0.81、0.98)、p = 0.020)。脱臼の再置換率は、全期間にわたってスクリューの方が高かった(HR = 1.16(95%CI 1.06、1.26)、p < 0.001)。器物変数分析では、最初の6年間の寛骨臼ネジで再置換率が高かった。HR = 1.18(95%CI 1.09~1.29)、p < 0.001)。 結論。結論:スクリューは寛骨臼の緩みに対する保護効果を与えなかった。 www.DeepL.com/Translator(無料版)で翻訳しました。 スクリュー固定はむしろ有害。みたいな話ですね。 操作変数法という比較的新しい統計手法が使われていますので要注目です。
操作変数法については康永先生の以下の本が非常にわかりやすく書いてありますのでぜひ手にとって御覧ください 欧米はほとんどが一次性OAですのでカップの固定については我が国とは異なる結果のような気がします。

2021年1月11日月曜日

20210111 CORR What Is the Quality of Surgical Care for Patients with Hip Fractures at Critical Access Hospitals?

 背景

クリティカルアクセス病院(CAH)(アメリカの小規模病院)は、アメリカの農村地域の多くの患者にケアへのアクセスを提供する上で重要な役割を果たしています。以前の研究では、これらの施設は、さまざまな選択的および緊急の一般外科手術を受ける患者にタイムリーで質の高いケアを提供できることが示されています。しかし、非CAH施設と比較して、CAHで股関節骨折の手術を受けている患者の外科的ケアの質と償還についてはほとんど知られていません。

質問/目的

CAHで股関節骨折の手術を受けた患者と非CAHで手術を受けた患者の間で、90日間の合併症、再入院、死亡率、およびメディケアの支払いに違いはあるか?を検討すること

方法

2005年から2014年のメディケアを使用した患者。ICD-9手順コードを使用して大腿骨頸部骨折に対して内固定、BHP、およびTHAを受けているメディケア適格受益者を特定した。多発外傷が同時に治療された患者は、研究から除外。

研究コホートは、手術が行われた場所に基づいて、CAHと非CAHの2つのグループに分けられた。ベースライン人口統計(年齢、性別、国勢調査局指定地域、およびElixhauser併存疾患指数)、臨床的特徴(固定の種類と手術までの時間)、および病院の特徴(病院が地方にあるかどうか)を調整する1:1の傾向スコアの一致手術施設の平均年間手技量、病院のベッドサイズ、病院の所有権、教育状況)であるZIPコードを使用して、CAHに来院した患者と非CAHに来院した患者のベースラインの違いの存在を管理した。

股関節骨折の合計1,467,482人の患者が含まれ、そのうち29,058人がCAHで手術を受けました。傾向スコアマッチング後、各コホート(CAHおよび非CAH)には29,058人の患者が含まれた。多変量ロジスティック回帰分析を使用して、2つの一致したコホート間の90日間の合併症、再入院、および死亡率の違いを評価した。また医療費の評価も同時に行った。

結果

股関節骨折の手術を受けている患者は、非CAHよりもクリティカルアクセス病院(CAH)で多くの重篤な内科合併症を経験するリスクが低かった。CAHはまた、すべての原因による90日再入院率が低かった(18%(29,058の5133)対20%(29,058の5931); OR 0.83 [95%CI 0.79〜0.86]; p <0.001)および90日死亡率(4 %(29,058の1273)対5%(29,058の1437);または0.88 [95%CI 0.82〜0.95]; p = 0.001)さらに、CAHは、非CAHよりも90日間のメディケア支払いが少なかった。

結論

CAHで股関節骨折の外科的治療を受けた患者は、メディケアの償還額も低かったにもかかわらず、非CAHで手術を受けた患者よりも主要な医学的および外科的合併症のリスクが低かった。 CAHにはある程度の患者選択があるかもしれませんが、これらの施設は地方のコミュニティに価値の高いケアを提供しているようである。