20210505 CORR Does Cup Position at the High Hip Center or Anatomic Hip Center in THA for Developmental Dysplasia of the Hip Result in Better Harris Hip Scores and Revision Incidence? A Systematic Review

 背景

 THAの1つの目標は解剖学的に股関節の中心を再建することである。形成不全のある股関節では、原臼蓋にカップを設置することで、本来の股関節中心が再建される。しかし、そのためには大腿骨短縮骨切り術などの補助的手術が必要になる。カップを高位に設置することは、手術の複雑さを軽減できる。これらのカップの位置がどのように機能的アウトカムや長期生存率を向上させるかについての明確なコンセンサスはない。

目的 

我々は、以下の項目についてシステマティックレビューを行った。THAを受けた患者において、寛骨臼カップの位置（高位股関節中心と解剖学的股関節中心）によって、(1)Harris hip scoreで測定される機能的転帰、(2)再手術の発生率、(3)再手術に至らない合併症が異なるかどうかを調べた。

方法

以下の方法でシステマティックレビューを行った。PRISMAガイドラインを用いたシステマティックレビューを行った。形成不全性股関節の初回THAにおいて、寛骨臼カップを高位股関節中心に設置したものと解剖学的股関節中心に設置したものとで初回THAの機能的アウトカム、再置換術の発生率、合併症率を比較した。レビュープロトコルは、開始前にPROSPEROに登録された（登録番号CRD42020168183）。238件の記録のうち、8件の比較、レトロスペクティブな　システマティックレビューの対象となったのは、介入に関する8つの比較、レトロスペクティブ、非ランダム化研究である。システマティックレビューの対象となったのは、カップを高位設置を許容した股関節207例と、解剖学的股関節中心部にカップを設置した股関節268例について検討を行った。

結果

6つの研究がHarris hip scoreを比較しており、そのうち2つの研究が高位設置を許容していた。2つの研究では高位設置が許容され、3つの研究では原臼蓋設置を推奨していた。しかし、コホート間の差が臨床的に重要な最小差を満たすものはなかった。再置換術の発生率が5つの研究で比較され、7～15年後の再置換術の発生率は、高位設置軍では2～9％、原臼蓋設置は0～5.9％であった。術中および術後の合併症については高位設置では脱臼の発生率が高く、神経学的合併症の発生率は低かった。術中の合併症については、高位設置と原臼蓋設置との間に明確な差は認められなかった　

結論

形成不全性股関節症に続発する変形性関節症に対するTHAでは、高位に設置するか、原臼蓋に設置するかにおいて、Harris hip scoreや再置換術の発生率に明らかな違いは見られなかった。カップを高位に設置すると、脱臼のリスクは高くなるが、神経学的合併症のリスクは低くなる可能性があるが、術中の合併症には違いは見られなかった。外科医は、どちらの術式でも満足のいく機能スコアと再置換術の発生率を得ることができるはずであるが、その選択が股関節のバイオメカニクスにどのような影響を与えるか、補助的な処置の必要性、それに伴うリスクと手術時間を認識しておく必要がある。

＜論評＞

自分の臨床感覚に近い結果が得られていると思います。合併症として高位設置では脱臼が多くなります。これは股関節前方での骨棘またはAIISへのインピンジメントが原因と考えます。神経障害に差がなければ原臼蓋設置すべきであると考えます。ただしそれはそれだけの技術があればということだと思います。

20210418 CORR What Are the Frequency, Related Mortality, and Factors Associated with Bone Cement Implantation Syndrome in Arthroplasty Surgery?

背景 

骨セメント症候群(BCIS) は、セメント人工関節置換術中の低酸素症、低血圧症、意識消失を特徴とする。低酸素、低血圧、意識消失を特徴とし、死に至ることもある。BCISの発生率は、人工骨頭挿入術やTHAでしか調査されていない。いままでに、他の関節形成術におけるBCISの発生率を包括的に調査・比較した研究は少ない

本研究の目的は　１）TKA、THA、UKA、TSA、および再置換THAやTKAにおけるBCISの発生率を報告すること。2) 重度のBCISが、術後30日以内の死亡リスクの増加と関連するかどうかを調べる。3)重度のBCISの発症に関連する因子を明らかにするである

方法 

2009年から2018年のあいだで、セメントを使用した人工関節置換術を受けた全患者（TKA［セメント使用11％、7293例中766例］、UKA［セメント使用100％、562例］、大腿骨骨折に対するBHP[セメント使用100％、969例］、THA［セメント使用8％、8447例中683例］、TSA［セメント使用84％、219例中185例］および股関節と膝関節の再置換術[36%がセメント製、660件中240件]）を、今回の後ろ向き観察研究で検討を行った。

固定方法の選択は、外科医の好み（THAおよびTKA）、ステムのデザイン（肩関節形成術）、または骨質（人工関節再置換術）に依存した。データが不十分だった症例を除外し、最終的に3294例（TKA765例［23％］、UKA558例［17％］、BHP915例［28％］、THA677例［21％］、TSAの173例［5％］、人工関節再置換術206例［6％］）が組み入れられた。うち28％（3294例中930例）は緊急手術適応であった。

患者の68％（3294例中2240例）は女性で、平均年齢は75歳であった。

すべての麻酔記録を当院のデータベースから抽出し　当院のデータベースからすべての麻酔記録を抽出し、BCISの重症度をレトロスペクティブにスコア化した（グレード0（BCISなし）、グレード1　O2%＜94%または収縮期血圧の20%～40%低下]、[グレード2　40％]、グレード2[O2％＜88％または収縮期血圧の低下＞40％]、グレード3[O2％＜88％または収縮期血圧の低下＞40％]。　40％を超える収縮期血圧の低下]、およびグレード3[CPRが必要な心血管虚脱　CPRを必要とする]）とした。BCISがないか中程度（Grade0と1）、重度のBCIS（Grade2と3）に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果

手技は、BCISがないか中程度（Grade0と1）、重度のBCIS（Grade2と3）に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果 

BCISは関節手術の26％（3294例中845例）で発生した。

BHPでのBCISの発生率は31％（915例中282例）であった。TKAでは28％（765例中210例）、THAでは24％（677人中165人）、人工関節再置換術では23％（206人中47人）、UKAでは20％（558人中113人）、TSAでは16％（173人中28人）であった。

重度のBCISの患者は　重度のBCIS患者は、より高い確率で（ハザード比3.46[95%信頼区間2.07〜5.0　ハザード比3.46[95%信頼区間2.07～5.77]、p<0.001）で、手術から30日以内に死亡する確率が、BCISがない患者よりも多かった。

重度のBCISの発症と独立して関連する因子は　重度のBCISの発症に独立して関連する因子は、75歳以上（オッズ比1.57［95％CI 1.09～2.27］、p＝0.02）、アメリカ麻酔科学会のクラスIIIまたはIV（OR　1.58 [95% CI 1.09 to 2.30]; p = 0.02)、および腎障害　(OR 3.32 [95% CI 1.45 to 7.46]; p = 0.004)であった。

結論 BCISはセメント人工関節置換術中によく見られるもので、重度のBCISはまれであるが、手術後30日以内の死亡リスクの増加と関連している。　BHPを受ける合併症を有する患者は、特にリスクが高い。

重度のBCISのリスクが高い患者(腎障害、ASA III/IV、75歳以上)を特定し、BCISの可能性と結果を減らすために、セメント注入前の髄液洗浄、インプラントへの過度の加圧の回避などの予防策を講じるべきである。セメントを使用していない人工股関節ステムでは、人工股関節周囲骨折のリスクが高まるため、BCISの発症に関連する要因を、人工股関節周囲骨折を持続させるリスク要因（骨質が悪い、女性である）と比較して、患者ごとに固定方法のリスクとBCISのリスクのバランスをとるべきである。

＜論評＞

セメント人工関節を行う際にBCISが起こるかもしれないとする不安はセメント人工関節の使用を躊躇させる。本研究でも実際に約3割の患者にBCISが発症してる。これは実際の臨床的な感覚に近い。

大腿骨側のPreparationをしっかり行うことによってこれらの合併症を回避できるとするエビデンスがほしいところです。

20210410 Factors influencing periprosthetic femoral fracture risk A GERMAN REGISTRY STUDY

 目的

大腿骨周囲骨折（PPF）は人工股関節全置換術（THA）の重篤な合併症であり、高齢化に伴い人工関節再置換術の適応となるケースが増加している。本研究では、レジストリデータの分析に基づき、PPFの潜在的な危険因子を特定することを目的とした。

方法

ドイツ人工関節登録（Endoprothesenregister Deutschland (EPRD)）にPPFを人工関節再置換術の主要な適応症として記録された症例、および患者の保険記録にある国際疾病分類（ICD）コードに従ってPPFを有すると分類された症例を、EPRDに登録された249,639件の人工関節再置換術の全データから同定し、分析に含めた。

結果

PPFの発生率は、PPFを再置換の主な理由として挙げているEPRDの年次報告書の報告率（10.9％、654件）よりも高かった（24.6％、1,483件）。骨折の大部分は術中に発生したもので、移植の過程に直接関係していた。高齢者、女性、または合併症を持つ患者は、PPFのリスクが高かった（p < 0.001）。年間の一次手術件数が300件未満のドイツの病院では、PPFの発生率が高かった（p < 0.001）。セメント製およびカラー製の人工関節を使用した場合、非セメント製およびカラーレス製の人工関節と比較して、それぞれ骨折リスクPPFが低かった（いずれもp < 0.001）。カラー付きの人工関節は、固定方法や病院の手術件数にかかわらず、PPFのリスクを低減した。

結論

術中骨折の割合が高いことから、外科医のトレーニングと手術手技を改善する必要性が強調された。レジストリのデータは、施設間でコーディング基準が異なる可能性があるため、慎重に解釈する必要がある。

＜論評＞

最近レジストリーベースのPPFの研究が盛んです。

PPFは比較的頻度の低い合併症であるため、このようなレジストリーベースの研究が性に合うのでしょう。

セメントレスステムはやはり骨折しやすいので、注意が必要です。特に年齢が低い患者でも骨折が起こっており、骨質だけの問題ではなさそうです。

だからセメントステムを使えと言うているではありませんか。笑

１０年ぶりの大腿骨頸部骨折/頸部骨折ガイドライン改訂

１０年ぶりに、大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラインが改訂されました。

以前の改訂が２０１１年でしたので１０年ぶりの改訂になります。

内容も充実。このガイドラインを作った先生方の苦労が偲ばれます

今後の自分の治療内容の見直し、Clinical questionはなにかを考えるのに必須の１冊です。

20210320 BJJ Single dose of tranexamic acid effectively reduces blood loss and transfusion rates in elderly patients undergoing surgery for hip fracture: a randomized controlled trial

 目的

本研究の目的は、高齢者が股関節の転子下骨折または転子間骨折の手術を受ける際に、トラネキサム酸（TXA）を単回投与することで出血量と輸血率が減少するという仮説を検討することである。

方法

この単施設の無作為化対照試験では、股関節下骨折に対する人工骨頭挿入術またはガンマネイルのいずれかの手術を受ける高齢者を対象とした。患者は、封書を使って無作為に研究グループに割り振られた。TXA投与群は77名（頸部骨折35名、転子部骨折42名）、対照群は88名（頸部骨折29名、転子部骨折59名）とした。切開する前に、15mg/kgのTXAを100mlの生理食塩水（NS）で希釈したものを1回、またはプラセボを100mlのNSで希釈したものを1回投与した。ヘモグロビン（Hb）濃度は術前および術後4日目まで毎日測定した。主要評価項目は，手術時から術後4日目までの総出血量と輸血率であった。

結果

グループ間でベースライン特性に関する同質性が確保された。平均総出血量はTXAを投与された患者で有意に少なく（902.4 ml (-279.9 to 2,156.9) vs 1,226.3 ml (-269.7 to 3,429.7); p = 0.003）、赤血球1単位以上の輸血が必要となる可能性は22％減少した。サブグループ解析によると、これらの差は、転子部骨折をした患者と頸部骨折をした患者の間で大きかった。

結論

転子部骨折に対してガンマネイルを受ける高齢患者は、手術開始前に15mg/kg TXAを単回投与することで効果が得られる。同様の傾向は、頸部骨折で人工骨頭を受ける患者にも認められたが、統計的に有意なレベルではなかった。

＜論評＞

無敵のくすりトランサミンですね。整形外科手術なら１筒入れておいて悪いことはなさそうです。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

20210221 International orthopedics Acetabular screws do not improve early revision rates in primary total hip arthroplasty. An instrumented registry analysis

 背景

股関節全置換術（THA）における非固定寛骨臼コンポーネントの初期安定性は、固定性にとって重要であり、スクリュー固定によって強化される可能性がある。我々は、オーストラリア整形外科学会全国関節置換登録データを用いて、ネジの使用が非寛骨臼コンポーネントの生存率に影響を与えるかどうかを判断した。 方法。1999年から2018年までに変形性関節症のために行われたセメントレス寛骨臼コンポーネントを有する一次THAを対象とした。生存率は、累積再置換率（CPR）のKaplan-Meier推定値を用いて算出した。比較はCox比例ハザード法を用いた。交絡因子として外科医がスクリューを好むことで調整した操作変数分析を用いた。 結果。 3,303,190例のTHAが含まれていた（ネジあり31.8％、ネジなし68.2％）。操作変数分析には、22万6,700例が含まれていた。臼蓋骨コンポーネント（全原因）の再置換率は、最初の6年間はネジを使用した方が高く（ハザード比（HR）=1.45（95％CI 1.34, 1.57）、p < 0.001）、その後は低く（HR = 0.81（95％CI 0.67, 0.98）、p = 0.027）なっていた。緩みに対する寛骨臼コンポーネントの再置換率は、試験期間全体でスクリューの方が高かった（HR = 1.73（95% CI 1.51, 1.98）、p < 0.001）。全体的なTHA再置換率は、最初の6年間はスクリューで高かった（HR = 1.20（95％CI 1.15、1.26）、p < 0.001）が、その後は低かった（HR = 0.89（95％CI 0.81、0.98）、p = 0.020）。脱臼の再置換率は、全期間にわたってスクリューの方が高かった（HR = 1.16（95％CI 1.06、1.26）、p < 0.001）。器物変数分析では、最初の6年間の寛骨臼ネジで再置換率が高かった。HR = 1.18（95％CI 1.09～1.29）、p < 0.001）。 結論。結論：スクリューは寛骨臼の緩みに対する保護効果を与えなかった。 www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。 スクリュー固定はむしろ有害。みたいな話ですね。 操作変数法という比較的新しい統計手法が使われていますので要注目です。

操作変数法については康永先生の以下の本が非常にわかりやすく書いてありますのでぜひ手にとって御覧ください 欧米はほとんどが一次性OAですのでカップの固定については我が国とは異なる結果のような気がします。

20210111 CORR What Is the Quality of Surgical Care for Patients with Hip Fractures at Critical Access Hospitals?

 背景

クリティカルアクセス病院（CAH）（アメリカの小規模病院）は、アメリカの農村地域の多くの患者にケアへのアクセスを提供する上で重要な役割を果たしています。以前の研究では、これらの施設は、さまざまな選択的および緊急の一般外科手術を受ける患者にタイムリーで質の高いケアを提供できることが示されています。しかし、非CAH施設と比較して、CAHで股関節骨折の手術を受けている患者の外科的ケアの質と償還についてはほとんど知られていません。

質問/目的

CAHで股関節骨折の手術を受けた患者と非CAHで手術を受けた患者の間で、90日間の合併症、再入院、死亡率、およびメディケアの支払いに違いはあるか？を検討すること

方法

2005年から2014年のメディケアを使用した患者。ICD-9手順コードを使用して大腿骨頸部骨折に対して内固定、BHP、およびTHAを受けているメディケア適格受益者を特定した。多発外傷が同時に治療された患者は、研究から除外。

研究コホートは、手術が行われた場所に基づいて、CAHと非CAHの2つのグループに分けられた。ベースライン人口統計（年齢、性別、国勢調査局指定地域、およびElixhauser併存疾患指数）、臨床的特徴（固定の種類と手術までの時間）、および病院の特徴（病院が地方にあるかどうか）を調整する1：1の傾向スコアの一致手術施設の平均年間手技量、病院のベッドサイズ、病院の所有権、教育状況）であるZIPコードを使用して、CAHに来院した患者と非CAHに来院した患者のベースラインの違いの存在を管理した。

股関節骨折の合計1,467,482人の患者が含まれ、そのうち29,058人がCAHで手術を受けました。傾向スコアマッチング後、各コホート（CAHおよび非CAH）には29,058人の患者が含まれた。多変量ロジスティック回帰分析を使用して、2つの一致したコホート間の90日間の合併症、再入院、および死亡率の違いを評価した。また医療費の評価も同時に行った。

結果

股関節骨折の手術を受けている患者は、非CAHよりもクリティカルアクセス病院（CAH）で多くの重篤な内科合併症を経験するリスクが低かった。CAHはまた、すべての原因による90日再入院率が低かった（18％（29,058の5133）対20％（29,058の5931）; OR 0.83 [95％CI 0.79〜0.86]; p <0.001）および90日死亡率（4 ％（29,058の1273）対5％（29,058の1437）;または0.88 [95％CI 0.82〜0.95]; p = 0.001）さらに、CAHは、非CAHよりも90日間のメディケア支払いが少なかった。

結論

CAHで股関節骨折の外科的治療を受けた患者は、メディケアの償還額も低かったにもかかわらず、非CAHで手術を受けた患者よりも主要な医学的および外科的合併症のリスクが低かった。 CAHにはある程度の患者選択があるかもしれませんが、これらの施設は地方のコミュニティに価値の高いケアを提供しているようである。