20211229 Lancet Plaster cast versus functional brace for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture (UKSTAR): a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation

 背景 

アキレス腱断裂の非手術的治療では、従来、数週間ギプスで固定する治療が行われてきた。Functional bracingはより早期に可動域を確保できる非手術療法であるが、その有効性と安全性に関するエビデンスは乏しい。本研究の目的は、ギプス治療と機能的装具による治療を受けた患者の機能的、QOL的転帰と資源使用量を比較することである。

方法 

UKSTAR試験。英国の39の病院で行われた多施設共同無作為化対照試験である。参加施設において、原発性アキレス腱断裂に対して非手術的治療を受けている患者（16歳以上）が対象。除外基準は、受傷後14日以上経過した患者、同じアキレス腱の断裂の既往のある患者、質問票の記入ができない患者であった。対象者は、ウェブベースの集中管理システムにより、ギプス包帯と機能的装具に1対1で無作為に割り付けられた。介入ははっきりと見えるので、患者も臨床医もマスクされることはなかった。参加者は8週間介入を行った。主要転帰は，修正 intention-to-treat 集団（転帰データを提供する前に中止または死亡した参加者を除き，割り付けられた群に属するすべての患者）で分析した 9 ヵ月後の患者報告式アキレス腱断裂スコア（ATRS）であった．主な安全性アウトカムは、腱の再破裂の発生率であった。資源使用は、医療および個人的社会的ケアの観点から記録された。本試験はISRCTNに登録されており、ISRCTN62639639である。

2016年8月15日から2018年5月31日の間に、1451人の患者がスクリーニングされ、そのうち540人（平均年齢48-7歳、男性79％）が、ギプス（n=266）または機能的装具（n=274）の投与にランダムに割り付けされた。540人中527人（98％）が修正intention-to-treat集団に含まれ、13人（2％）が転帰データを提供する前に辞退または死亡したため除外された。受傷後9ヶ月のATRSに差はなかった（ギプス群n=244、平均ATRS 74.4［SD 19.8］；機能的装具群n=259、ATRS 72.8［20.4］；調整平均差-1・38［95％CI -4・9～2・1］、p=0.44）。腱の再破裂率に差はなかった（ギプス群266人中17人［6％］対機能的装具群274人中13人［5％］、p＝0.40）。医療費および個人的社会的ケア費の平均総額は、ギプス群1181ポンド、機能的装具群1078ポンドであった（平均群間差-103ポンド［95％CI -289～84］）。

アキレス腱断裂の非外科的治療を受けた患者の管理において、従来のギプスによる治療は、ATRSで測定した機能的装具による早期の体重負荷よりも優れていないことが判明した。臨床医は、石膏包帯に代わる安全で費用効果の高い方法として、機能的装具を用いた早期の体重負荷の使用を検討することができる。

＜論評＞

Lancetに載っていたので読んでみました。機能的装具による比較的早期運動も許容されるということですね。

20211218 JBJS Should Pertrochanteric and Subtrochanteric Fractures Be Treated with a Short or Long Intramedullary Nail? A Multicenter Cohort Study

 背景 目的

高齢者の転子周囲骨折および転子下骨折に対してショートまたはロングの髄内釘間での再手術の割合を比較することである。

方法

 デンマーク国内の11の整形外科から、Danish Multidisciplinary Hip Fracture Registry（DMHFR）および医療記録のレビューから得られたデータが提供された。髄内釘で治療された転子周囲骨折および転子下骨折の手術手技コードを用いて、2008年から2013年の間に65歳以上であった患者を特定するためにDMRHFを検索した。単純なハードウェアの除去を除いた再手術と定義される大手術を行った患者の医療記録をDMHFRから検索し，髄内釘の種類，インプラント周囲骨折を含む見逃した再手術について，追跡調査2年以内に検討した。年齢、性別、合併症を調整した粗ロジスティック回帰分析を行い、オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出した。

結果 

2,245例の転子部骨折のうち、1,867例がショートの髄内釘で治療され、378例がロングの髄内釘で治療された。再手術率は、短尺髄内釘群で4.0％、長尺髄内釘群で6.3％であり、短尺髄内釘群に比べ長尺髄内釘群の方が、再手術率が高かった。この結果、粗 OR は 1.61 (1.01～2.60) であり、調整 OR は 1.67 (1.04～2.70) であった。

909個の転子下骨折のうち、308個が短い髄内釘で治療され、601個が長い髄内釘で治療された。大手術の割合は、短い髄内釘群で8.4％、長い髄内釘群で4.0％であり、粗ORは0.45（0.25から0.80）、調整ORは0.45（0.25から0.81）であった。

結論

本研究において、転子下骨折の場合ではロングの髄内釘で治療したほうが再手術の割合が低かった。また一方、ショートの髄内釘はロングの髄内釘と比較して、転子部骨折の大手術率は低かった。ただし、転子下骨折での絶対リスク低減率は低いというものであった。この結果については、特に転子部骨折を対象とした他の大規模試験で検証する必要がある。

＜論評＞

Injury の2016年に出ている論文では転子下骨折にロングの髄内釘をつかってもショートの髄内釘をつかっても臨床成績は変わらないとする論文がありますが、今回の結果は大規模なスタディでそれをひっくり返してきましたね。

20211204 BJJ Cost-effectiveness of dual-mobility components in patients with displaced femoral neck fractures

 デュアルモビリティコンポーネントを用いた人工股関節置換術（DM-THA）は，従来のシングルベアリングTHA（SB-THA）と比較して，大腿骨頚部転位骨折時の脱臼のリスクを低減することが示されている．本研究では、脱臼率の低下という臨床的メリットが、SB-THAと比較したDM-THAのコスト増を正当化できるかどうかを評価した。 

方法 

75～79歳の患者を対象に、カナダの保険支払いのデータから、5年間のベースケースでコストとベネフィットを設定した。一方向性感度分析および確率的感度分析により、ベースケースモデルの結論の頑健性を評価した。

 結果

 DM-THAは費用対効果が高く、質調整生命年（QALY）あたりの増分費用対効果比（ICER）は46,556カナダドル（27,074ポンド）と推定された。感度分析の結果、DM-THAは最初の2年間はすべての年齢層で費用対効果がないことがわかった。DM-THAは、80歳未満では5年から15年の期間で費用対効果が高くなるが、80歳以上ではどの期間でも費用対効果は高くならなかった。

ベースケースの10年目で費用対効果があるためには、DM-THAがSB-THAと比較して脱臼のリスクを62％以上減少させる必要があると推定された。確率論的感度分析によると、DM-THAはベースケースにおいて58％の確率で費用対効果があるとされた。

 結論

 80歳未満の大腿骨頚部転位骨折患者にDM-THAコンポーネントを使用して治療することは、SB-THAと比較して費用対効果が高い可能性がある。しかし、有害事象のモデル化された発生率が正しいかどうかは、今後の研究で明らかになるであろう。外科医は引き続き臨床的判断を行い、個々の患者の生理学的年齢と脱臼の危険因子を考慮する必要がある。

＜論評＞

デュアルモビリティは易脱臼性が危惧される患者ではどうしても選択してしまいがちです。

80歳以上では確かにDMよりも大径骨頭で十分対応可能なのかもしれません。将来の自分たちの保険のためにもよく考えてインプラントを使わないといけませんね。

20211120 JBJS Complications of Hardware Removal

 背景

 ハードウェアの除去は、患者の機能を改善する可能性がある一方で、予期せぬ結果をもたらすリスクがある。整形外科手術の中でも最もよく行われる手技であるにもかかわらず、その合併症の発生にはほとんど注意が払われていない。

方法

米国整形外科学会（ABOS）の2013年から2019年までのPart II手術症例リストの非識別データベースに、米国医師会のCurrent Procedural Terminology（CPT）のインプラント除去コード（20680、20670、22850、22852、22855、26320）を照会した。他の同時進行の手技を伴わずに行われたハードウェア除去手技（「HRのみの手技」）について、関連する合併症の有無を調べた。

結果

解析した7年間で，13,089件のHRのみの処置が行われ，その期間の総手術件数609,150件のうち2.1％（95％信頼区間［CI］，2.1％～2.2％）を占めていた。そのうち、1,256件の手術で何かしらの合併症が発生し（9.6％［95％CI，9.1％～10.1％］）、1,151件の手術で外科的合併症が発生した（8. 8％［95％CI，8.3％～9.3％］）。

医療・麻酔合併症は196件（1.5％［95％CI，1.3％～1.7％］）であった。創傷治癒遅延・不全（2.1％［95％CI，1.8％～2.3％］），感染症（1.6％［95％CI，1.4％～1.8％］）が多かった。 8％］）などが報告されましたが、その他の重篤な事象として、予期せぬ再手術（2.5％［95％CI，2.2％～2. 7％］）、予期せぬ再入院（1.6％［95％CI，1.4％～1.8％］）、継続的な疼痛（95％CI，1.2％［1.0％～1.4％］）、神経損傷（0.6％［95％CI，0. 4％～0.7％］），骨折（0.5％［95％CI，0.4％～0.6％］），生命を脅かす合併症（0.4％［95％CI，0.3％～0.5％］）もあった。

結論

 ハードウェアの除去は、最もよく行われる整形外科手術の1つであり、米国で最近トレーニングを受けた整形外科医のコホートにおいて、全体の合併症率は9.6％（95％CI、9.1％～10.1％）であった。感染症、骨折、神経損傷などの特定の合併症の発生率は比較的低く、生命を脅かす関連合併症が発生することはまれであると報告されているが、外科医と患者は、ハードウェアの除去には確実なリスクが伴うことを認識すべきである。

＜論評＞

抜釘にともなう合併症は約10％！！どうしても気軽にやりがちな手術ではありますが、合併症について患者さんによくお話しておく必要はありますね。

20211120 CORR No Difference in Functional, Radiographic, and Survivorship Outcomes Between Direct Anterior or Posterior Approach THA: 5-Year Results of a Randomized Trial

 背景 

THAにおけるDirect Anterior Approach（DAA）とPosterior Approach（PA）には、それぞれ長所と短所があることが知られている。DAAとPAのTHAの比較は、術後早期に広く検討されている。しかし、最低でも5年間の追跡調査でこれらのアプローチを比較した無作為化試験はほとんどない。そうすることで、中期的な結果や合併症の違いを明らかにすることができる。

 質問／目的 我々は、THAにおけるDAAとPAを、(1)患者報告アウトカムスコア、(2)EQ-5Dと10m歩行テスト結果で評価したQOLと機能的アウトカム、(3)X線写真分析、(4)最低5年後の生存率と手術合併症の観点から比較する無作為化試験を行った。 方法 2人の股関節専門外科医が、2つの病院で同じTHAコンポーネントを用いてDAAとPAの両方のTHAを行った。選択的THA手術の待機リストに載っていた112人の患者が、この研究に参加した。34名の患者は本研究の対象基準を満たさなかったため除外され、3名の患者は研究への参加を拒否した。参加資格のある残りの75名の患者をDAA群とPA群に無作為に割り付けた。37名の患者が当初DAA THAを受けるように無作為に割り付けられたが、2名がDAA THAを受けずに除外されたため、48％（73名中35名）の患者がDAA THAを受け、52％（73名中38名）の患者がPA THAに割り付けられ、PA THAを受けた。最低5年間の追跡調査の結果，DAA THAを受けた患者のうち3％（35人中1人）が追跡調査不能となり，PA THAを受けた患者では追跡調査不能となった者はいなかった。Per-protocol解析を採用した結果、さらに多くの患者が解析から除外された。73例のうち、1年後の解析対象者は99％（72例、DAA：35、PA：37）、2年後の解析対象者は95％（69例、DAA：34、PA：35）、5年後の解析対象者は72％（52例、DAA：23、PA：29）であった。主要評価項目は、Oxford Hip Score（OHS）およびWOMACスコアであった。副次評価項目は、EQ-5DスコアおよびEQ-5D VASスコア、10mウォークテストの結果、X線写真によるゆるみの証拠（大腿骨：インプラントと骨の境界面に2mm以上のすきま、2mm以上の沈み込み、寛骨臼：移動または傾斜の変化）、全原因による再置換からの5年間の生存率分析、および外科的合併症であった。試験の検出力は、WOMACスコアの10ポイントの差（臨床的に重要な最小差（MCID）に相当）とした。

 結果

 5年後の追跡調査において、DAA群とPA群の間で、主要アウトカム（OHSおよびWOMACスコア）および副次的アウトカム（EQ-5Dスコア、EQ-5D VASスコア、10m歩行試験結果）に差はなかった。5年後のOHSの中央値（範囲）は、DAA群で46（16～48）、PA群で47（18～48）であり（p＝0.93）、WOMACスコアの中央値は、DAA群で6（0～81）、PA群で7（0～59）であった（p＝0.96）。EQ-5Dスコアの中央値は，DAA群で1（0.1～1），PA群で1（0.5～1）であった（p＝0.45）。また，EQ-5D VASスコアの中央値は，DAA群で85（60～100），PA群で95（70～100）であった（p＝0.29）。X線写真でコンポーネントが緩んだ症例はなかった。5年後のコンポーネントの生存率は、両アプローチ間で差はなかった（DAA：97％[95％CI 85％～100％]、PA：97％[95％CI 87％～100％]）。DAA群では23人中8人が外側大腿皮神経分布の感覚低下が認められた。 

結論 

DAAとPAはどちらもプライマリーTHAを行う上で有効なアプローチである。それぞれのアプローチには関連するリスクと合併症がある。THAの選択は、個々の患者の要因、外科医の経験、および共有の意思決定に基づくべきである。初期の登録データによると、DAAとPAのTHAは同等であるが、両アプローチの生存率が同等であると安全に結論づけるには、より多くの患者を対象とした長期的なデータが必要である

＜論評＞

まあ、そうですよね。

どんなアプローチにも得意不得意、固有の合併症がありますから。外科医が何をどのように学んで適切に手術するか。ということがもっとも大事だと思います。

20211030 JBJS The Use of Computer Navigation in Total Hip Arthroplasty Is Associated with a Reduced Rate of Revision for Dislocation A Study of 6,912 Navigated THA Procedures from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry

 背景 

コンピュータナビゲーションを使用すると、ナビゲーションを使用しない人工股関節全置換術（THA）と比較して、カップの位置がより正確になることが示されているが、これまでのところ、臨床転帰に対する効果を示す証拠は限られている。本研究では、Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registryのデータを分析し、THA後の全原因による再置換および脱臼による再置換の割合に対するコンピューターナビゲーションの影響を評価した。

方法

2009年1月1日から2019年12月31日までにオーストラリアで変形性関節症のために行われたすべての非ナビゲーションおよびナビゲーション付きの一次THAのデータを調べ、再置換率を評価した。ナビゲーションが再置換の割合、理由、タイプに及ぼす影響を分析した。年齢、性別、頭部サイズで調整したCox比例ハザードモデルによるハザード比（HR）を利用した。アウトカムにはインプラントの違いがあることが知られているため、ナビゲーションで最もよく使用される5つの寛骨臼と大腿骨コンポーネントの組み合わせについて、さらなる分析を行った。結果 コンピュータナビゲーションは変形性関節症に対する一次THA 6,912件で利用され、ナビゲーションの利用は2009年の1.9％から2019年には実施された一次THA全体の4.4％に増加していた。グループ全体で見ると、ナビゲーションを使用したTHAとそうでないTHAの間で、全原因の再手術率に差はなかった。ナビゲーションTHAコホートでは、脱臼による再置換率が低かった。10年後の脱臼による累積再置換率は、ナビゲーションTHAが0.4％（95％信頼区間［CI］、0.2％～0.6％）であったのに対し、ナビゲーションTHAは0.8％（95％CI、0.8％）であった。 年齢、性別、ヘッドサイズで調整したHRは0.46、95％CIは0.29から0.74、p=0.002）。ナビゲーションで最もよく使用される5つのコンポーネントの組み合わせでは、これらのコンポーネントをナビゲーションで使用した場合に、ナビゲーションを使用しなかった場合と比較して、全原因による再置換率が有意に低かった。これらの5つの人工関節を合わせた10年後の累積再置換率は、ナビゲーションを使用した場合、使用しなかった場合に比べて2.4％（95％CI、1.6％～3.4％）であった。 4.2％（95％CI、4.0％～4.5％）であった（HR、0.64；95％CI、0.48～0.86；p＝0.003）。

結論 

本研究では、コンピュータナビゲーションの使用が、THA後の脱臼による再手術率の低下と関連していることが示された。さらに、ナビゲーションで最もよく使用されるコンポーネントの組み合わせでは、全原因による再置換の割合も減少した。

＜論評＞

結構衝撃的な結果だと思います。コンピューター支援手術（CAS）の有用性が１０年フォローで明らかとされたわけで、今までさまざまなインプラントの違いによって生じていた結果よりもCASの有無で結果が生じるわけですから。

CASの種類について（CT  basedか、CTを必要としないか）についても比較が必要でしょう。

20211017 J Arthrop Google Trends Analysis Shows Increasing Public Interest in Platelet-Rich Plasma Injections for Hip and Knee Osteoarthritis

背景

変形性関節症は慢性的な筋骨格の疾患であり、股関節や膝関節によく発症する。変形性股関節症や変形性膝関節症に対する外科的手術の負担を考えると、患者は手術をしないで済む治療法を探し続けている。変形性関節症の治療において、臨床的にも基礎的にも様々なエビデンスがある生物学的療法の一つに、患部への多血小板血漿（PRP）の注入がある。今回、Google Trendsツールを用いて、変形性股関節症および変形性膝関節症に対する多血小板血漿注入療法に対する国内の関心を定量的に分析した。

方法

Google Trendsのパラメータを選択し、2009年1月から2019年12月までの検索データを取得。関節炎」、「変形性関節症」、「PRP」、「多血小板血漿」、「膝」、「股関節」のさまざまな組み合わせをGoogle Trendsツールに入力し、トレンド分析を行った。

結果

米国におけるPRPと変形性関節症、変形性股関節症、変形性膝関節症の検索ボリュームの傾向を表示するために、それぞれ3つの線形モデルを作成。すべてのモデルで，時間の経過とともに Google 検索が増加し（P < 0.001），R2 は 0.837 から 0.940 でした。変形性関節症に対するPRPへの関心には，季節的，所得的，地理的な変動が認められた．

結論

2009年以降、変形性股関節症および変形性膝関節症に対する多血小板血漿注射に関連するGoogle検索結果が大幅に増加していた。変形性股関節症および変形性膝関節症の患者を治療している外科医は，臨床および基礎科学のデータに結論が出ていないにもかかわらず，PRPへの関心が継続していることを関心を持ってみていく必要がある。世間の関心の動向は，患者とのカウンセリング，意思決定の共有，および将来の臨床研究の方向性に影響を与える可能性がある。

＜論評＞

PRPはまだ明確なエビデンスがある治療とは言えませんが、本邦でも人口に膾炙しています。また、これ以外にも様々な再生療法が広がっています。人工関節置換術は有効な方法だと思いますが、より効果のある保存療法についても外科医は目を向けるべきなのでしょう。

Googleトレンド自体は無料で使えるツールなので、何か気になることがあれば調べてみても良いかもしれませんね。

20211009 BJJ Radiolucent lines do not affect the longevity of highly cross-linked polyethylene cemented components in total hip arthroplasty

 目的 

高架橋ポリエチレン（HXLPE）製のセメントで固定された寛骨臼コンポーネントの長期転帰を評価し、発生した透過線（RLL）が進行しているかどうかを評価することを目的とした。 

方法

 2つの病院で187例の人工股関節全置換術を受けた170例を、最低10年の追跡調査でレトロスペクティブに検討した。すべての手術は、HXLPEセメント製の寛骨臼コンポーネントとチタン合金製の大腿骨ステムの同じ組み合わせで行われた。Kaplan-Meier生存率分析は、主要評価項目である何らかの理由による寛骨臼コンポーネントの再手術と、副次評価項目であるRLLの出現について行われた。一度出現したRLLを経時的に観察した。また、RLLと大腿骨頭自家移植術や日本整形外科学会のスコアなど、様々な要因との関係を統計的に評価した。

 結果 

平均追跡期間は13.0年（10.0～16.3年）であった。大腿骨頭自家移植は135股関節（72.2％）に行われた。1つの寛骨臼コンポーネントが深部感染のために除外。無菌性の寛骨臼のゆるみに対して再手術は行われなかった。

主要評価項目および副次評価項目のKaplan-Meier生存曲線は、それぞれ98.2％（95％信頼区間（CI）88.6％～99.8％）、79.3％（95％CI 72.8％～84.6％）であった。RLLは38股関節（21.2％）で、術後平均1.7年（1カ月～6年）で検出された。いずれのRLLも進行性ではなく、RLLの存在は生存率や臨床スコアとの有意な関連を示さなかった。RLLは、大腿骨頭の自家移植をしていない股関節の方が、自家移植をした股関節よりも頻繁に観察された。

 結論 

人工股関節全置換術にHXLPEセメント製寛骨臼コンポーネントを使用した場合、10年後の臨床成績は良好であり、RLLは進行性ではなく、その存在は成績に影響しなかった。大腿骨頭の自家移植は、寛骨臼コンポーネントの生存率やRLLの出現に悪影響を及ぼさなかった。

＜論評＞

京都大学からの報告。自家骨移植をもちいたセメントカップの生存率の報告です。しっかりとした手術が行なわれていれば良好な成績が得られることがよくわかります。

RLLは不十分なセメントの圧着によって起こるのかと思っていましたが、そうでもなさそうですね。本文読みます。

20211002 CORR What Is the Best Way for Patients to Take Photographs of Medical Images (Radiographs, CT, and MRI) Using a Smartphone?

 背景

 遠隔画像診断は、バーチャルな臨床診断のための最も重要なアプローチの一つとなっている。その重要性は、コロナウイルス2019年のパンデミックの際にますます高まった。発展途上国では、患者にスマートフォンを使って画像を撮影してもらうことで、プロセスを促進し、そのコストを抑えることができる。しかし、患者がスマートフォンで撮影した画像は画質が悪いことが多く、また、スマートフォンを使って効果的に検診画像を撮影する方法についての規定や標準的な指導もなかった。これらの問題は，遠隔診断・治療におけるスマートフォンの使用を制限するものである。

 質問／目的 

スマートフォンによる画像（X線写真，CT画像，MR画像）の撮影を最も適切かつ効果的に行うためのガイドラインを策定し，年齢や性別の異なる患者がこのガイドラインをより効果的に採用するかどうかを調べることである。

方法 

この前向き研究では，遠隔医療サービスに転送するための整形外科診断画像を，患者がスマートフォンでよりよく撮影できるようにすることを目的として，ステップバイステップの説明書を作成した。説明書は、外科医、スマートフォン技術の専門家、画像診断の専門家、および患者からの提案に基づき、臨床経験に基づいて修正され、シンプルさ、わかりやすさ、利便性を目標にした。対象となるのは、18歳以上で、認知機能に障害がなく、スマートフォンを使用している患者である。その結果、2020年6月から10月までに当院の整形外科を受診した256名（患者またはその親族・友人）のうち11％（29人）が参加を辞退し、89％（227人）が今回の分析対象となった。平均年齢は36.6歳、女性が50％（227人中113人）で、患者本人が34％（227人中78人）、患者の親族や友人が66％（227人中149人）を占めた。診断名は、脊柱管狭窄症が47％（227人中107人）、脊柱管狭窄症を伴わない椎間板ヘルニアが31％（227人中71人）、椎体骨折が14％（227人中32人）、その他が7％（227人中17人）。各被験者は，スマートフォンのカメラ機能の使い方を自分で理解した上で，元の医療画像を撮影し，その後，我々の指導を受けて再び元の画像を撮影した。指導を受けた画像ファイルと指導を受けていない画像ファイルを、当院の3人の上級脊椎外科医（YZ、TQL、TCM）が、画像の鮮明さ（画像の内容が完全であること、画像内の文字情報がはっきり見えること、画像に反射や影がないこと）と画像の位置（傾いていないこと、丸まっていないこと、反転していないこと）に基づいて、盲検で分析しました。これらの条件のいずれかが満たされていない場合には、画質が許容できないと判断し、3人の審査員のうち2人の投票で結果を決定しました。3人の審査員の観察者間信頼性（kappa値）は，0.89（YZ対TQL），0.92（YZ対TCM），0.90（TQL対TCM）であった。

結果

 本研究では，スマートフォンで撮影した医療画像のうち，満足と判断されたものの割合が，指導前には40％（227人中91人）から指導後にはの86％（227人中196人）に増加した（リスク比2.15[95％CI 1.82～2.55]，p ＜0.001）。年齢層別に見ても，51歳以上の患者を除いて，質の高い画像の割合が指導後に改善した（非指導者17人中3人対指導者17人中8人，RR 2.67 [95％CI 0.85～8.37]，p＝0.07）。男女ともに許容できる品質の画像の割合は指導後に改善したが，男女間の差はなかった。

結論

 医療画像をスマートフォンで撮影することを希望する患者に対するガイドラインは、画像伝送コストを減少させ、整形外科の遠隔医療相談を容易にすると考えられる。しかし、50歳以上の患者は、このアプローチが困難である可能性が高いと思われ、その場合、クリニックのスタッフや若い親戚や友人がよりハンズオンで支援することが有益と考えられる。今回の結果がどの程度文化的に特異的なものであるかは、他の環境での他の研究によって検証されるべきであるが、一見したところ、今回の結果が妥当な程度に一般化しないと考える理由はほとんどない。

＜上手にスマホで撮影する方法のコツ＞

1. 撮影は昼間の室内で、暗い色の服を着て、光が反射しないように光源をすべて消して行います。透明な窓の内側に白い紙を貼り付ける（窓ガラスには外光が直接当たるようにする）。白紙の表面に医用画像をテープで貼り付ける（白紙の大きさはフィルムよりも大きくしてください）。

2. 携帯電話のカメラアプリをオンにする。通常のカメラモードに設定する。最高画質のモードで撮影する。フラッシュがオフになっていることを確認してください。写真を撮るときは、携帯電話を安定して持つようにしてください。

3. 画像の表側がカメラに向いていることを確認する（フィルムの中国語または英語の文字に基づく）。スマートフォンのカメラに画像全体が完全に写っていることを確認してください（画像の上下左右の端が電話機の画面の対応する端と平行になるようにしてください）。

4. まず、画像全体を撮影します（画像の文字がすべて写っていることを確認します）。X線写真のように2枚の画像で構成されている場合は、2枚の画像をそれぞれ撮影します。CTやMRIのように多数の小さな画像で構成されている場合は、十字の線でフィルムを4分の1に分割し、4分の1の画像に対応する4枚の写真を撮影します。

 5. 元の画像は必ずフルサイズで携帯電話に転送してください。画像の圧縮や加工はしないでください。

＜論評＞

日本だとほとんど無いですが、海外だとこういった需要があるのですね。

研究用の画像は流石にダウンロードして使いましょうね。

20210926 JBJS Thermal Stability and in Vitro Elution Kinetics of Alternative Antibiotics in Polymethylmethacrylate (PMMA) Bone Cement

 背景

 アミカシン，メロペネム，ミノサイクリン，フォスフォマイシンは，整形外科領域の感染症に対する臨床的有用性が期待されているが，ポリメチルメタクリレート（PMMA）での使用に関する適性については十分に理解されていない。本研究の目的は，(1)臨床に適した温度におけるこれらの抗生物質の熱安定性を定量化すること，(2)異なるサイズのPMMAビーズからのこれらの代替抗生物質のin vitro溶出薬力学を明らかにすることである。

方法

10mmのPMMAビーズの重合温度を経時的に測定し，模擬的な加熱曲線を作成した。トブラマイシン，アミカシン，メロペネム，ミノサイクリン，フォスフォマイシンの水溶液を温度曲線に当てはめ，その後，37℃でインキュベートした。Staphylococcus aureus，Escherichia coli，Acinetobacter baumanniiに対する各抗生物質の最小発育阻止濃度を評価した。高用量の4.5mm，6mm，10mmの抗生物質入りPMMAビーズ（抗生物質10重量％）をそれぞれリン酸緩衝生理食塩水に浸し，37℃で培養した。抗生物質の溶出量は，高速液体クロマトグラフィー（質量分析装置付）を用いて測定した。

結果

トブラマイシン，アミカシン，ホスホマイシンは熱安定性を示し，28日間抗菌活性を維持した。ミノサイクリンは48時間後に，メロペネムは7日後に，それぞれ3菌種に対する抗菌活性を失った。トブラマイシン，アミカシン，メロペネムの溶出濃度，溶出速度，累積薬物量は，各時点でミノサイクリン，ホスホマイシンよりも有意に高かった。

結論

 本研究では，感染症の治療に用いられる抗生物質の熱安定性と溶出性に顕著な違いがあることが明らかになった。アミカシンはトブラマイシンと同様の活性を示した。メロペネムは、初期の7日間において良好な溶出動態と熱安定性を示した。臨床的関連性。アミカシンとメロペネムは，整形外科領域の感染症を治療するためにPMMAに局所投与するための許容可能な代替品として，薬理学的に有望である。臨床的な妥当性と有用性を確立するためのさらなる研究が必要である。

＜論評＞

なるほどね。という研究ですね。実際にビーズでどういう温度になるかはわかりませんものね。

ただ、抗生剤入りセメントを手作りで作ると重合までの時間が異なったりしますので実際にこの通りになるかはわかりません。またバンコマイシンの動態もわかると良かったかなと思います。

20210912 JBJS Does Implant Selection Affect Patient-Reported Outcome Measures After Primary Total Hip Arthroplasty?

 背景 

股関節全置換術（THA）は信頼性の高い手術であるが、整形外科医にとって、どのような手術要因が患者の報告する結果に影響を与えるかを特徴づけることは非常に重要である。本研究の目的は、THA時のインプラントの選択が、（1）患者が報告する痛み、機能、活動性の改善が不十分であること、（2）痛みに関して実質的な臨床的利益が得られなかったこと、（3）痛みと機能に関して患者が許容できる症状が得られなかったこと、のいずれかに影響するかを明らかにすることである。

方法

標準化されたケアパスウェイを持つ単一の医療システムにおいて、一次THAを受けた4,716名の患者から前向きデータを収集した（2015年7月から2018年8月まで）。患者は、使用した大腿骨・寛骨臼コンポーネントおよびベアリングサーフェスの種類に応じて分類した。アウトカムには、術後1年間の患者報告アウトカム指標（PROM）と、股関節障害・変形性関節症アウトカムスコア（HOOS）およびUCLAアクティビティスコアの改善が含まれた。不十分な改善とは、HOOSの痛みと身体機能のショートフォーム（PS）では、PROMの変化が臨床的に重要な最小の差（MCID）未満であり、UCLAの活動スコアでは、ほぼ自宅での活動状態を超えて改善しなかった（スコア3以下）ことと定義した。MCIDおよびSCBのしきい値は、文献で報告されている値を用いた。

結果

3,519名（74.6％）の患者で1年間のPROMデータが得られた。1年後のHOOS疼痛スコア、HOOS PSスコア、UCLA ActivityスコアのMCID達成率は、分析したすべてのインプラントパラメータにおいて差がなかった。多変量回帰法により、HOOS 疼痛および HOOS PS によると、インプラントの選択は不十分な改善の有意な要因ではないことが示された（p＞0.05）。

UCLA activity scoreでは、大腿骨頭が大きい（36mm）方が、28mmの大腿骨頭よりも不十分な改善のオッズが低いことが示された（オッズ比[OR]：0.64、95％信頼区間：0.47～0.86、p＝0.003）。インプラントに関連する基準は、HOOSの痛みに関して、PASS達成またはSCB達成の有意な要因とはならなかった。

結論

ほとんどの場合、THAのインプラントの特徴は、痛みや機能の改善が不十分になる要因ではない。外科医は、安定した固定と股関節のバイオメカニクスの回復を可能にする、実績のあるインプラントを利用すべきである。

＜論評＞

インプラントの選択は術者要因のもっとっも大きなところの一つです。まあ、たしかに現状の薬事の許認可のレベルの高さをもってすれば患者立脚型評価で差が出るほどのひどい差は出ないだろうと推測されます。

大径骨頭が大きいほうが脱臼不安感が少ないのでそれが影響しているのかもしれません。（僕は個人的に使いませんが。）

20210829 JBJS Is Gastrocnemius Tightness a Normal Finding in Children?: A Cross-Sectional Study of 204 Norwegian Schoolchildren

 背景 

小児にしばしば繰り返す足腰の痛みがよく見られる。これらは腓腹筋の硬さと関連しているとも考えられており、また、腓腹筋の硬さは、いくつかの足の症状と関連していると言われている。腓腹筋の硬さが発育期の小児における正常な所見であるのか、あるいは硬さが足の症状と関連しているのかは分かっていない。

方法

は以下の通り。ノルウェーの学童204名（408足）を対象に、膝を曲げ伸ばしした状態で受動的な足関節背屈を測定した（SILFVERSKOOLDテスト）。4つの異なる年齢層（5～6歳、8～9歳、11～12歳、14～15歳）の学校のクラスを対象とした。また、足の形態と背屈の結果、特に腓腹筋の硬さとの関連性を評価するために、足型を記録した。 

結果

 足首の背屈は年齢の上昇とともに減少した。Equinus contractureの閾値は、膝を伸ばして測定したときの足関節背屈が5°以下または0°以下のいずれかに設定し、Silverskioldテストは、膝を曲げた状態から伸ばした状態で足関節背屈が10°以上減少した場合に陽性とした。腓腹筋の硬さは、閾値を5°以下に設定した場合は54.9％、0°以下に設定した場合はわずか3.7％に見られた。今回のデータでは、背屈と足型の間に関連性があることを示す証拠は得られなかった。 

結論

 この学童集団では、足首の背屈は年齢の上昇とともに減少し、年齢をマッチさせた基準の重要性が強調された。足関節背屈の閾値を5°以下に設定すると、大多数の人が腓腹筋が硬くなっていた。このことは、腓腹筋の単独の硬さを病的な所見と解釈すべきではないことを示している。

＜論評＞

あまり知られていませんが、日本でも運動器検診は義務化されています。

側弯症疑いのお子さんをみることも増えているのでは無いでしょうか。その際に同時にしゃがみ込みで腓腹筋の硬さもチェックすることになっています。

いままでこれ、何の意味があるのかな。と思ってやっていましたが。まあ妥当な結果かなと思いました。

同時に怪我のしやすさなども聴取できていると良かったのになとも思います。

20210822 JBJS One Versus 3-Week Immobilization Period for Nonoperatively Treated Proximal Humeral Fractures A Prospective Randomized Trial

 背景 

上腕骨近位部骨折（PHF）を保存的に治療した場合の固定期間については、コンセンサスが得られていない。本研究の主な目的は，非手術で3週間の固定を行ったPHFと，1週間の固定を行ったPHFとの間の臨床成績の違いを明らかにすることである。

方法

保存的治療を受けたPHFの固定期間（1週間の固定[I群]と3週間の固定[II群]）が，痛みや機能的転帰に影響を与えるかどうかを評価するために，前向き無作為化試験を行った。痛みは，骨折後1週間後，3週間後，さらに3，6，12，24か月後の追跡調査時に，10cmの視覚的アナログスケール（VAS）を用いて評価した。機能的転帰は、コンスタントスコアを用いて評価した。また、肩の機能障害を評価するために、肩に特化した自己申告式の質問票、Simple Shoulder Test（SST）を使用した。ConstantスコアとSSTは、3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月、24ヵ月後に記録された。また、合併症とレントゲン評価を行った。

結果

143名の患者が無作為に割り付けられ、I群（55名）またはII群（56名）に割り付けられた111名（女性88名、男性23名）が最終的な分析対象となった。患者の平均年齢は70.4歳（範囲は42歳から94歳）であった。いずれの時点においても，VASで測定した痛みについて，2群間に有意な差は認められなかった（1週間後［5.9対5.6；p＝0.648］，3週間後［4.8対4.1；p＝0.059］）。 1週間[5.9対5.6、p=0.648]、3週間[4.8対4.1、p=0.059]、3ヵ月[1.9対2.4、p=0.372]、6ヵ月[1.0対1.2、p=0.605]、1年[0.65対0.66、p=0.718]、2年[0.63対0.31、p=0.381]）。いずれの時点においても、ConstantスコアおよびSSTスコアに有意な差は認められなかった。合併症の発生率にも有意な差は認められなかった。

結論

PHFの保存治療では、骨折型によらず、短期および長期の固定期間で同様の結果がだった。これらの骨折は、患者の自立性を過度に損なわないために、1週間の短い固定期間でもよい

＜論評＞

1週間の固定で良いのですね。リハとかどのように介入したのかの興味はありますが。

20210814 CORR Does Patient-specific Functional Pelvic Tilt Affect Joint Contact Pressure in Hip Dysplasia? A Finite-element Analysis Study

 背景 

生理的骨盤傾斜の個人差や姿勢の変化は、股関節形成不全患者の寛骨臼の向きや被膜に影響を与えるが、股関節の力学的環境に与える影響は十分に理解されていない。生理的骨盤傾斜を考慮した個人別の有限要素解析を行うことで、股関節形成不全の接触力学に関する貴重な知見を得ることができ、この患者集団の病因のさらなる理解と治療の改善につながると考えられる。

質問／目的 

股関節形成不全患者とそうでない患者の間に、(1)生理的骨盤傾斜、(2)骨盤の位置と関節面圧、(3)関節面圧に関連する形態学的要因に違いがあるかどうかを、有限要素解析を用いて検討した。

研究方法 

2016年から2019年にかけて、82名の患者が股関節形成不全の治療のために骨盤骨切り術を受けた。股関節形成不全（仰臥位AP骨盤X線写真で外側中心端角≧0°かつ＜20°）の患者70名を対象とした。進行した変形性関節症、大腿骨頭の変形、過去に股関節または仰臥位での手術歴がある、または画像の質が悪い患者は除外した。32人の患者（32股関節）がこの有限要素解析研究に参加することができた。対照群として、股関節疾患の既往のない女性ボランティア33人を検討した。股関節形成不全（外側中心端角が25°未満）または画像の質が悪い人は除外した。16人（16股関節）がコントロールとして適格であった。2名の認定整形外科医が、骨盤X線写真とCT画像を用いて、骨盤の矢状傾斜（骨盤前面と垂直軸の間の角度：骨盤前面[APP]角度）と寛骨臼の前方開角とカバレッジを測定した。骨盤CT画像を用いて個人別の有限要素モデルを作成し，非線形接触解析を行って，片脚立位の際に寛骨臼軟骨にかかる関節面圧を，骨盤の3つの位置（標準位（骨盤前面部），仰臥位，立位）に関して計算した。形成不全のある患者とない患者の間で、t-テストまたはWilcoxon順位和検定を用いて、生理的な骨盤の傾きを比較した。3つの骨盤位の間の関節面圧の比較には、Bonferroni補正を行ったペアt-testまたはWilcoxon signed rank testを用いた。関節面圧と形態学的パラメータおよび骨盤の傾きとの相関は、PearsonまたはSpearmanの相関係数を用いて行った。

結果 

仰臥位と立位でのAPP角は、個人差が大きかった。股関節形成不全の患者は、対照群の患者よりも立位のときに大きかったが（3°±6°対-2°±8°、平均差5°[95%CI 1°〜9°]、p = 0.02）、仰臥位のときには両群間に差はなかった（8°±5°対5°±7°、平均差3°[95%CI 0°〜7°]、p = 0.06）。股関節形成不全の患者において、仰臥位から立位に移行する際の骨盤の傾きは、平均で6°±5°後傾していた。最大接触圧の中央値（範囲）は、股関節形成不全者の方が対照者よりも高かった（立位時；7.3メガパスカル[4.1〜14]対3.5MPa[2.2〜4.4]、中央値の差3.8MPa、p＜0.001）。股関節形成不全の患者では、骨盤立位での最大関節面圧の中央値が臥位よりも大きかった（7.3MPa［4.1～14］対5.8MPa［3.5～12］、中央値の差1.5MPa、p＜0.001）。標準骨盤位での最大関節面圧の中央値は立位と変わらなかったが（7.4 MPa [4.3 to 15] 対 7.3 MPa [4.1 to 14]; 中央値の差 -0.1 MPa; p > 0.99）、最大面圧の差は-3.3 MPaから2.9 MPaまで変化した。これは立位でのAPP角が広範囲（平均3° ± 6° [-11° to 14°]）であったことを反映している。股関節形成不全の患者では、立位での最大関節面圧は立位APP角と負の相関があった（r = -0.46; p = 0.008）。

結論 

骨盤の傾きの個人差や姿勢差が股関節の関節面圧に影響するという知見に基づき、今後、股関節形成不全の病態や関節温存手術に関する研究では、仰臥位や標準的な骨盤位だけでなく、立位での患者固有の骨盤の傾きが股関節の生体力学的環境に及ぼす影響を考慮する必要がある。

＜論評＞

寛骨臼形成不全の患者さんの骨盤は、立位では前傾すると勝手に思っていましたが、後継するのですね。

立位のAPP角が何で規定されるかがわかると面白そうですねえ。

20210807 JBJS Do Nonsteroidal Anti-Inflammatory or COX-2 Inhibitor Drugs Increase the Nonunion or Delayed Union Rates After Fracture Surgery? A Propensity-Score-Matched Study

 背景

 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）／シクロオキシゲナーゼ（COX）-2阻害薬が術後の骨折治癒に及ぼす影響については議論がある。そこで、NSAID／COX-2阻害薬の投与と、術後の骨折の非癒合または癒合遅延との関連性について検討した。また、NSAID／COX-2阻害剤の投与が術後の骨折治癒に及ぼす影響を、共通データモデルを用いて明らかにすることを目的とした。

方法

1998年から2018年に骨折の手術治療を受けた患者を対象とした。NSAID／COX-2阻害剤の投与が骨折治癒に及ぼす影響を調べるために、術後のNSAID／COX-2阻害剤使用者を比較し、非使用者と1：1でマッチングし、3,264名の患者をマッチングした。骨癒合に対する各薬剤の効果は、術後6カ月以上経過した時点で非結節または遅発性結節の診断コードがあると定義された主要アウトカム（偽関節／遷延癒合）に基づいて判断した。副次評価項目は、偽関節／遷延癒合による再手術とした。NSAIDs/COX-2阻害剤の服薬期間による骨癒合への影響を調べるために、Kaplan-Meier生存率分析を行った。結果 解析対象となった8,693例のうち、208例が偽関節（178例、2.05％）または遷延癒合（30例、0.35％）であった。この208名のうち64名（30.8％）が偽関節または遷延癒合のために再手術を受けた。NSAID使用者は、マッチさせた非使用者のコホートと比較して、偽関節のハザードが有意に低かった（ハザード比、0.69［95％信頼区間、0.48～0.98］、p＝0.040）が、その他のアウトカムについては、マッチさせた他のコホートとの間に有意な差はなかった。Kaplan-Meier生存率解析では、投薬期間が3週間以下と3週間以上の場合、偽関節／遷延癒合の割合がそれぞれ有意に低く、高くなった（p＝0.001）。COX-2阻害薬では、投薬期間による生存曲線は各群間で有意な差はなかった（p＝0.9）。

結論 本研究では、NSAIDs／COX-2阻害剤が長管骨骨折の治癒に及ぼす短期的な影響はないことが示された。しかし、これらの薬剤を3週間以上継続して使用した場合、偽関節または遷延癒合の発生率が高くなる可能性がある。

＜論評＞

管理人は整形外科医になって15年位になりますが、その当時から言われていたことがBig data およびPropensityスコアという統計学的手法によって明らかになったということかなと思います。

長期投与されていた群では長期間NSAIDｓの投与がされていたということです。

ただ、偽関節の痛みなどがあれば長期内服せざるを得ないということもありますので、まだ中は読めていませんがここらへんの因果関係についてはどうでしょうか？

まあ、漫然としたNSAIDｓの投与は好ましくないよということで良いのでは無いでしょうか。

20210722 Journal of Arthroplasty Return to Competitive Level of Play and Performance in Regular Golfers After Total Hip Arthroplasty: Analysis of 599 Patients at Minimum 2-Year Follow-Up

 背景

 人工股関節全置換術（THA）は、若年層やスポーツ選手の間で行われることが多くなっています。レギュラーゴルファーや競技ゴルファーは、術前のプレーレベルに戻れるかどうかを気にしている。この研究の目的は、一次THAがゴルファーのプレーに与える影響を、最低2年間の追跡調査で評価することである。

方法 フランスゴルフ連盟のゴルフ会員にアンケート用紙を送付した。40歳以上で片側の一次THAを受けた人は、人工股関節置換術前と術後の、プレー復帰の時期、ゴルフ中の痛み、移動手段、ドライバーの飛距離、ハンディキャップ、週のプレー時間などの情報を提供した。さらに、手術方法に関するデータも収集した。

結果 883名の競技ゴルファーがアンケートに回答し、そのうち599名が対象となった。18ホールのフルコースを回れるようになるまでの平均期間は4.73ヵ月（SD 4.15、範囲：0.7～36）であった。THA後2年以上経過した参加者は、ハンディキャップが1.8向上し（P < 0.01）、週の平均プレー時間が8.8時間から9.3時間に増加した（P = 0.24、NS）ことから、手術前よりも高いレベルでプレーしていた。88％の人が、ドライバーの飛距離が伸びた、または変化がなかったと報告した。ゴルフプレー中の股関節の痛みは術後に減少した（visual analog scaleで6.8から2.5、P < 0.001）。

結論 本研究では，人工股関節置換術によって，レギュラーゴルファーや競技ゴルファーが，手術前よりも快適なゴルフ環境でコースに復帰でき，ドライビングディスタンスとプレーレベルが客観的に改善されたことが強調された。

<論評>

研究手法がよいですよね。一般的には患者さんにアンケートを送るのですが、この研究ではゴルフ協会経由でおくることでゴルフに特化したアウトカムを得ることができています。

確かに自分が手術した患者さんでもゴルフの成績が向上したということですので、股関節が悪く悩んでいるゴルファーには朗報かもしれません。

テニスとかでもできますかね。笑

20210722 Journal of Arthoplasty Red Cell Distribution Width: Commonly Performed Test Predicts Mortality in Primary Total Joint Arthroplasty

 はじめに 

人工関節全置換術（TJA）後の死亡率は、徹底的に調査されてきた。短期および長期の死亡率は、患者の併存疾患と相関しているようである。赤血球分布幅（RDW）は、赤血球の大きさの変化を反映する一般的な検査である。本研究では、TJA後の死亡率予測におけるRDWの有用性を、併存疾患の指標と組み合わせて検討した。

方法

 単一機関のデータベースを用いて，30,437例の一次TJAを特定した。患者の統計情報（年齢、性別、肥満度（BMI）、術前のヘモグロビン、RDW、Charlson Comorbidity Index（CCI））を照会した。主要評価項目はTJA後の1年間の死亡率。貧血は、ヘモグロビンが女性で12g／dL未満、男性で13g／dL未満と定義した。RDWの正常範囲は11.5～14.5％であった。予備的解析では、人口統計、術前の貧血、RDW、CCI、およびTJA後1年以内の全死亡率との二変量の関連を評価した。多変量回帰モデルを用いて、1年後の死亡率の独立予測因子を決定した。最後に、ROC曲線を用いて、1年後の死亡率を予測する際のRDW、CCI、および両者の組み合わせのAUCを比較した。

結果

 RDWの平均値は13.6％±1.2であった。18％の患者が術前に貧血を呈していた。CCIの平均値は0.4±0.9であった。RDW、貧血、CCI、年齢は1年後の死亡率の高さと有意に関連していた。RDW、CCI、年齢、男性性は1年死亡率の独立した危険因子であることがわかった。RDW（AUC=0.68）はCCI（AUC=0.66）に比べて死亡率の予測因子として優れていた。RDWとCCIの組み合わせ（AUC=0.76）は、CCIやRDW単独よりも正確に1年後の死亡率を予測した。

結論 

RDWは、CCIと組み合わせることで、TJA後の1年死亡率のリスクを予測できる有用なパラメータであると思われる。

＜論評＞

確かに血液検査を見ると赤血球分布幅（RDW）が記載されていますね。どうやら赤血球の大小をみる検査のようですが、いくつかの疾患の生命予後との関連が2013年頃からいわれているようですね。

なんで赤血球の大きさに差が出てくると予後に差が出るのでしょうか。

20210704 BJJ 2021 John Charnley Award: A protocol-based strategy when using hemiarthroplasty or total hip arthroplasty for femoral neck fractures decreases mortality, length of stay, and complications

 目的

領域横断的なプロトコルと迅速な外科治療は、高齢者の股関節骨折のより良い管理を可能とするが、大腿骨頸部骨折で人工関節置換術を受けた患者にこのような介入が与える影響は明らかではない。我々は、人工関節置換術を受けた大腿骨頚部骨折患者の管理における領域横断的プロトコールの有効性を評価することを目的とした。

研究方法

2017年、当施設では標準化された領域横断的な股関節骨折プロトコルを導入した。2012年7月から2020年3月までに大腿骨頸部骨折に対して人工骨頭挿入術（HA）または人工股関節全置換術（THA）を受けた成人患者を後ろ向きにレビューし、プロトコル導入前と後に治療を受けた患者の特徴と転帰を比較した。

結果

プロトコル導入前に治療を受けた患者は157人（THAを受けた患者は35人（22.3％））、プロトコル導入後に治療を受けた患者は114人（THAを受けた患者は37人（32.5％））であった。患者背景、合併症は、両グループで同様でした。プロトコル導入後に治療を受けた患者では、入院から手術までの時間の中央値が24.8時間（IQR 18.4～43.3）に対して22.8時間（IQR 18.8～27.7）（p＝0.042）、平均手術待機時間が46.5時間（SD 165.0）に対して24.1時間（SD 10.7）（p＝0.150）と有意に短縮していた。プロトコル導入後に治療を受けた患者は、主要な合併症の発生率が有意に減少し（4.4％対17.2％、p＝0.005）、入院期間の中央値が減少し（4.0日対4.8日、p＝0.008）、自宅退院率が増加し（26.3％対14.7％、p＝0.030）、1年後の死亡率が減少した（14.7％対26.3％、p＝0.049）。90日再入院率（18.2％対21.7％、p＝0.528）および30日死亡率（3.7％対5.1％、p＝0.767）には有意な差はなかった。HAを施行した患者はTHAを施行した患者よりも有意に高齢であり（82.1歳（SD 10.4）対71.1歳（SD 9.5）、p < 0.001）、合併症が多く、（平均Charlson Comorbidity Index 6.4（SD 2.6）対4.1（SD 2.2）、p < 0.001）、せん妄を発症する可能性が高かった（8.5％対0％、p = 0.024）。

結論

高齢者の大腿骨頸部骨折の管理に領域横断的なプロトコルを導入することは、手術までの時間、入院期間、合併症、1年後の死亡率の減少と関連していた。このような介入は、高齢化社会における転帰の改善とコストの削減に不可欠である。

＜論評＞

これって、、、、クリニカルパスじゃないの？？

と思ってしまいました。日本からこの発表ってされていませんでしたっけ？

BJJに載せれるような内容だったんですね。。。普段の診療がどのようなものか常に評価することは必要ですね。

20210704 BJJ A novel cemented hip hemiarthroplasty infection model with real-time in vivo imaging in rats

 目的

本研究の目的は、セメント人工股関節における人工股関節周囲感染症（PJI）のin vivoモデルを開発し、感染とバイオフィルム形成をリアルタイムでモニターすることである。

方法

Sprague-Dawleyラットに、後方からのアプローチによるセメント人工股関節置換術を行い、術前および術後の歩行評価を行った。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus Xen36）の感染は、in vivo photoluminescent imagingを用いてリアルタイムでモニターした。術前と術後の歩行分析を行い、比較した。死後のマイクロ(m)CTを用いてインプラントのインテグレーションを評価し、電界放出型走査電子顕微鏡(FE-SEM)を用いて補綴物表面のバイオフィルム形成を評価した。

結果

すべての動物が手術に耐え、コントロール個体では歩行力学と体重負荷が維持された。術後のin vivoイメージングでは、対数的な信号の減衰が膿瘍形成に一致するなど、予測可能な感染の進展が示された。死後のmCT定性体積分析では、高い接触面積と、セメント-骨およびセメント-インプラント間の相互干渉が認められた。FE-SEMでは補綴物頭部にバイオフィルムが形成されていた。

結論

本研究は、ラットのセメント人工股関節を用いたin vivo PJIの新しい高忠実度モデルの有用性を示すものである。蓄光性細菌を接種することで、感染を非侵襲的にリアルタイムでモニタリングすることができる。

<論評>

新しい動物モデルの構築がBJJで出ていました。特記すべきは３Dプリンタでラット用の人工骨頭を作ったところですね。笑。これ、セメントレスでもできそうですけど。

インプラントの作成以外は極めて簡単な手技を用いていますので

今後の展開としては、感染性人工関節後の治療効果判定。（セメントモールド）や、ヨードや銀を載せたインプラントの感染抵抗性などを調べるのには使えそうですね。

20210627 BJJComparison of rehabilitation interventions in nonoperatively treated distal radius fractures: a randomized controlled trial of effectiveness

 保存的に治療した橈骨遠位端骨折のギプス除去後に、アドバイスリーフレットとアドバイスビデオで促進されるリハビリテーションを、対面式の治療コースとRCTで比較した。

 方法 

保存的に治療された橈骨遠位端骨折の患者。ギプス除去後6週間の時点で対象とした。リハビリテーションの介入を、アドバイス・リーフレットまたはアドバイス・ビデオまたは対面式のセラピー・セッションの3つの方法のいずれに無作為に割り付けられた。

主要評価項目は、介入後6週目の腕・肩・手の障害（DASH）スコアで、副次評価項目は、6週目と1年目のDASH、DASH作業サブスケール、握力、可動域などであった。

 結果

 登録された120名のうち、116名（97％）。そのうち21名が追跡調査不能となり、その結果、6週間後の追跡調査では、アドバイスリーフレット群30名、アドバイスビデオ群32名、対面治療群33名となった。

6週間後のDASHでは、治療群間に有意な差はなかった（アドバイス・リーフレット対対面式治療、p=0.69、アドバイス・ビデオ対対面式治療、p=0.56、アドバイス・リーフレット対アドバイス・ビデオ、p=0.37、アドバイス・リーフレット対アドバイス・ビデオ対対面式治療、p=0.63）。

6週間後には、DASHの作業サブスケールを除いて、どの副次的評価項目にも差はなく、対面式セラピーがアドバイス・リーフレットよりも有効であった（p = 0.01）。

 結論 

保存的に治療した橈骨遠位端骨折のギプス除去後、リハビリテーションのためにアドバイス・リーフレットやアドバイス・ビデオを提供することは、対面式の治療コースと同等の患者報告アウトカムをもたらす。

＜論評＞

RCTですが、患者の組入が18歳から70歳と幅広く、おなじ橈骨遠位端骨折と扱ってよいの？というのが疑問です。

たしかにレントゲン写真評価と臨床評価は結びつかない骨折の一つですが、若年者でOAが残るような治療しても良いのとか、レントゲン写真評価ないけど大丈夫？みたいなツッコミが先にきて結果として素直に受け入れるのは難しい論文です。

20210627 BJJ Robotic arm-assisted versus manual total hip arthroplasty a systematic review and meta-analysis

 本システマティックレビューの目的は，セミアクティブロボットアーム支援人工股関節全置換術（rTHA）のラーニングカーブを評価し，rTHAと従来の人工股関節全置換術（mTHA）の精度，患者報告機能アウトカム，合併症，生存率を比較することである。

 方法

 PubMed，Medline，Google Scholarの検索は，Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysisの声明に沿って2020年4月に実施された。

検索用語には、"robotic"、"hip"、"arthroplasty "が含んだ。組み入れ基準は、rTHA（ロボットアームアシストのみ）のラーニングカーブを報告した発表済みの臨床研究論文と、mTHAとの移植精度、機能的アウトカム、生存率、合併症を比較したものとした。

 結果 データベースと文献から501件の論文が最初に確認された。フルテキストのスクリーニングを行った結果，組み入れ基準を満たした17件の論文が組み入れられた。4件の研究がrTHAのラーニングカーブについて報告し、13件の研究がインプラントの位置について、5件の機能的成果について、10件の合併症について、4件の生存率について報告されていた。

メタアナリシスの結果、mTHA群に比べて寛骨臼コンポーネントをセーフゾーンに設置した症例数が有意に多く（95％信頼区間（CI）4.10～7.94；p＜0.001）、rTHAはmTHAに比べて短期から中期のフォローアップにおいてHarris Hip Scoreが有意に良好であった（95％CI 0.46～5.64；p＝0.020）。しかし、短期追跡調査では、感染率、脱臼率、全合併症率、生存率には差がなかった。 

結論 rTHAのラーニングカーブは12例から35例であり、手術時間、精度、チームワークなどの評価目標に依存していた。ロボットアーム支援人工股関節全置換術は、コンポーネントのポジショニングの精度と機能的アウトカムの改善に関連していたが、短期から中期のフォローアップでは、合併症率と生存率に差は見られなかった。

全体として、rTHAとmTHAを比較した質の高いレベルIのエビデンスとコスト分析はまだ存在していない

＜論評＞

StrykerのMakoなどロボット支援手術が本邦でも時々見られるようになってきました。

設置精度はマニュアルよりはまさるのは当然だと思われます。

それだけの費用を払って得られるものが。。。と考えると少し考えちゃいますね

20210620 JBJS Contralateral Lower-Limb Functional Status Before Total Hip Arthroplasty An Important Indicator for Postoperative Gait Speed

 背景 術後の歩行速度，特に快適歩行速度は，人工股関節全置換術（THA）後の機能を予測する上で重要な因子である。本研究では、術前の下肢・上肢の機能パラメータや術後の下肢アライメントなど、歩行速度に関連する要因を検討した。さらに、術後の快適な歩行速度（1.34m／s以上：良好な臨床転帰の指標の1つ）に関連する因子についても検討した。本研究の目的は、術前の機能パラメータの改善が術後の歩行速度にプラスの影響を与えるかどうかを明らかにすることであった。方法は以下の通り。この前向きケースコントロール研究では、片側THAを受けた変形性股関節症の患者91名を対象とした。過去に股関節外科手術を受けたことがある患者、Crowe type-3および4の股関節を有する患者、THA後の合併症、変形性股関節症に伴う痛み、重度の腰部疾患を有する患者は除外した。術前および術後1年目に、手術をした側と対側の1脚起立時間（OLST）と膝伸展筋力、ファンクショナルリーチテストを調べた。対側と脚長を比較した脚長差とglobal offsetについては，コンピュータ断層撮影による3次元モデルを用いて検討した。結果。術前の対側OLSTは、術後の快適歩行速度の有意な因子（p < 0.001）であり、術前の対側膝伸展筋力は、術後の最大歩行速度の有意な因子（p = 0.018）であった。脚長差とTHA後のグローバルオフセットの違いは、術後の歩行速度の有意な要因ではなかった。術前の快適歩行速度（カットオフ値1.115m／s）（受信者動作特性曲線下面積0.690［95％信頼区間0.569～0.810］，p＝0.003，感度65.5％，特異度74.2％）は，術後の快適歩行速度の良好な独立した要因であった。また、術前の対側OLSTは、術前の快適な歩行速度の有意な要因（p = 0.027）であった。結論としては 術前の対側、下肢機能状態は術後の歩行速度の有意な要因である。対側の機能が低下する前に早期に外科的介入を行うか、術前に対側のリハビリテーション介入を行うことで、THAの転帰を改善できる可能性がある。

＜論評＞臨床に即した良い論文ですよね。金沢はリハビリの先生方と上手にコミュニケーションが取れていて、術直後だけでなく術後1年でも評価ができているのが素晴らしいですね。

20210530 CORR Squeaking Is Common and Increases Over Time Among Patients With Long-term Follow-up After Ceramic-on-ceramic THA

 背景 

セラミック・オン・セラミック（CoC）は、優れた摩耗特性を持つ耐久性の高いベアリングであるが、squeaking（鳴き）が懸念されている。squeakingを報告する患者の割合は、短期および中期の追跡調査を行った研究によって大きく異なる。

質問／目的

 (1) CoC THAベアリングを使用した患者のうち、最低10年間の追跡調査でsqueakingを報告した患者の割合は？(2) 患者、インプラント、X線写真のいずれの要因がsqueakingと関連するか？(3) squeakingが発生したTHAは、発生しなかったTHAに比べて再置換術を受ける可能性が高いか？(4) 長期追跡調査において、患者が報告した機能的転帰スコアは、squeakのあるTHAとないTHAの間で低いのか？

方法

 2003年1月1日から2008年8月31日までの間に、1つのセンターでは、アルミナオンアルミナのベアリングを使用した。当初の80人の患者のうち、1％（80人中1人）が死亡し、21％（80人中17人）が10年以前に追跡不能となり、62人の患者が中央値（範囲）14年（11～16年）の時点で解析対象となった。セラミックオンセラミッ クTHAは、調査期間中に行われた全プライマリーTHAのうち23％（343例中80例）を占めていた。セラミックオンセラミッ クTHAは、50歳以下の患者に好んで使用された。対象となった患者の平均年齢は44 6 11歳（18～65歳）であった。68％（62人中42人）が男性であった。2つの別々のメーカーのインプラントが含まれていた。本研究では、臼蓋および大腿骨の非セメント製コンポーネントが対象となった。すべてのCoCベアリングは、第3世代のアルミナ・オン・アルミナであった。Squeakingは、郵送のアンケートまたは電話インタビューで判断された。研究者が作成した10問のアンケートでは、人工股関節から「squeaking」という音が聞こえるかどうかを患者に尋ねた。患者は、squeakingを今回の研究に関係のない他の音と区別するために、その音の説明を記入するように求められた。インプラントの情報、コンポーネントの位置、および患者の人口統計は、チャートレビューと、指標となる手術手順に関与していない研究者の1人による術後のX線写真のレビューによって得られた。理由を問わず再置換術をエンドポイントとし、Kaplan-Meier分析を行って、squeakingを起こしたTHAと起こさなかったTHAの生存率を比較した。患者の報告による転帰は、HOOS JR（Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score for Joint Replacement）を用いて調査された。HOOS JRは、患者の痛みと機能に関する6項目からなり、生の合計スコアは0（完全な股関節の健康）から24（完全な股関節の障害）までの範囲であった。

結果

 このグループの患者の53％（62人中33人）がSqueakingを自己申告した。Squeakingは、チタン-モリブデン-ジルコニウム-鉄製ステムを装着した患者の方が、チタン-アルミニウム-バナジウム製ステムを装着した患者よりも多かった（63％[46人中29人]対31％[13人中4人]、オッズ比3.8[95％CI 1.02～14.4]、p = 0.046）。コンポーネントの位置，コンポーネントのサイズ，患者の年齢，性別，BMIによって，患者がsqueakingを訴える可能性に違いは認められなかった．再置換術なしの10年生存率は、squeakingを報告した患者で低くはなかった（91％[95％CI 74～97]対90％[95％CI 71～96]、p＝0.69）。患者が報告したアウトカムスコア（HOOS JR）は、squeakingを報告した患者で低くはなかった（3 6 3 [95％ CI 1.5 to 4.0] 対 3 6 5 [95％ CI 1.5 to 5.5]; p = 0.59）。

結論

 長期追跡調査では、THAを受けた患者のCoCベアリングのsqueakingは、以前に報告されたよりも一般的であることがわかった。このコホートの生存率は予想よりも低く、このシリーズの再手術のほとんどはsqueakingが原因であった。インプラントに依存しているとはいえ、外科医はCoC THAにおけるsqueakingの可能性について患者にカウンセリングを行うべきであると考えられる。

<論評>

日本で私達が使っていたCoCインプラントはここまでスクイーキングが怒らなかった感じがあります。この報告ではスクイーキングで再置換に至っていると言うこtでなにかしらの対応が今後必要となるかもしれません。

20210530 CORR Prominent Anterior Inferior Iliac Spine Morphologies Are Common in Patients with Acetabular Dysplasia Undergoing Periacetabular Osteotomy

 背景 大腿骨寛骨間インピンジメント（FAI）において、前下腸骨棘（AIIS）の隆起が認められる。臼蓋形成不全の患者では、AIIS隆起が臼蓋再配置後の股関節屈曲の低下に寄与している可能性がある。AIISの形態は、無症候性、FAI、およびスポーツ選手を含む多くの集団で特徴づけられているが、寛骨臼周囲骨切り術（PAO）を受けた症候性寛骨臼形成不全患者のAIISの形態については研究されていない。臼蓋形成不全では、寛骨臼前縁の欠損が一般的であり、その結果、AIISは寛骨臼前縁に近い位置にあると考えられる。症状のある形成不全の患者におけるAIISの形態的変化、および形成不全のサブタイプや重症度との関係を理解することは、術前計画、手術手技、およびPAO後の術後問題の評価に役立つと思われる。質問／目的 本研究では、以下のことを明らかにすることを目的とした。(1) 症候性臼蓋形成不全を有する股関節におけるAIIS形態のタイプのばらつき、(2) 形成不全のパターンと重症度のサブタイプの間にAIIS形態の割合の違いが存在するかどうか。

方法 当院の股関節保存データベースを用いて，2013年10月から2015年7月までにPAOを受けた股関節153例（148人）を同定した。今回の研究の組み入れ基準は、（外側中心端角［LCEA］＜20°）、¨骨盤のAP単純X線写真でTonnis Gradeが0または1、術前に低線量CTスキャンを行い、手術、外傷、神経筋、虚血性壊死、Perthes-like deformityの既往がないこととした。PAOの手術計画のために評価を受けた症候性寛骨臼形成不全の患者計50名（50股関節）がレトロスペクティブな評価のために残り、これらの患者の低線量CTスキャンを解析に用いた。対象となった患者の年齢中央値（範囲）は24歳（13～49歳）であった。股関節の90％（50人中45人）が女性で、10％（50人中5人）が男性であった。AIISの形態は、以前に発表された分類に従って3次元CT再構成図で分類し、AIISと臼蓋縁の関係を定義した。AIISの形態は、Type I（AIISが寛骨臼の縁に近い位置にある）、Type II（AIISが寛骨臼の縁の高さまで伸びている）、Type III（AIISが寛骨臼の縁の遠方まで伸びている）に分類された。臼蓋形成不全のサブタイプは、事前のプロトコルに従って、主に前上方型の臼蓋欠損、後上方型の臼蓋欠損、または全体的な臼蓋欠損のいずれかとして特徴づけられた。臼蓋形成不全の重症度は、軽度（LCEA15°～20°）、中等度／重度（LCEA15°未満）に分類された。臼蓋形成不全者に占める各AIIS形態の割合という最初の疑問に対しては、割合と95％CI推定値を算出した。2つ目の質問である、異形成のタイプと重症度のサブタイプ間におけるAIISタイプの提唱については、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を用いてカテゴリー変数を比較した。p値が<0.05の場合は有意とした。

結果 72％（50人中36人、95％CI 58％～83％）の患者がII型またはIII型AIISの形態を有していた。Type IのAIIS形態は28％（50人中14人、95％CI 18％～42％）、Type IIのAIIS形態は62％（50人中31人、95％CI 48％～74％）、Type IIIのAIIS／形態が見られた。95％CI 48％～74％）、Type III AIIS／形態が10％（50人中5人、95％CI 4％～21％）に認められた。Type IのAIISは、寛骨臼前方欠損では15人中7人、全体欠損では18人中3人、後方欠損では17人中4人に認められた（p＝0.08）。臼蓋形成不全パターンの異なるサブタイプ間でAIIS形態の変動性に差はなく、軽度の形成不全と中等度／重度の形成不全の患者間でAIIS形態の変動性に差はなかった。結論 臼蓋形成不全患者のAIISの形態は一般的に顕著であり、72％の股関節がType IIまたはType IIIの形態を有していた。臨床的意義 PAOを受けた臼蓋形成不全患者では、形成不全のパターンや重症度に関わらず、AIISが突出していることが多い。突出したAIISの形態は、寛骨臼の方向転換後の股関節屈曲ROMに影響を与える可能性がある。AIISの形態は、PAOの術前計画の際に考慮すべき変数である。突出したAIISが術中の所見やPAO後の術後状態に与える臨床的意義を評価するには、今後の研究が必要である。

＜論評＞

寛骨臼回転骨切り術にともなうAIISの形態評価の論文です。実際に手術をする際にAIISはメルクマークとして使っていましたが、特に形態的に気になることはなかったような気がします。

また日本人のDDHの患者ではFAIは少ないとする報告もありますので、これが臨床的にどの程度影響しているかは興味深いところです。

20210522 CORR No Clinically Important Differences in Thigh Pain or Bone Loss Between Short Stems and Conventional-length Stems in THA: A Randomized Clinical Trial

 背景 

ショートステムは、大腿骨近位部の骨量減少の減少および、セメントレスTHA後の大腿部痛の発生率を下げる可能性を目指して開発された。しかし、ショートステムが実際に骨量を減らし、大腿部の痛みの頻度を減らすかどうかはまだ不明である。

目的

ショートステムと標準的な長さのステムとでは、以下の点で違いがあるのか？1）大腿部の痛みの頻度や重症度、（2）mHarrisヒップスコア、（3）インプラントのゆるみ、（4）二重エネルギーX線吸収法で測定した骨密度に違いはあるのか？

方法

2013年3月から2014年1月にかけて、3人の外科医が205件の一次THAを行った。患者は20歳以上で、過去に股関節手術を受けたことがなく、代謝性骨疾患がないことが条件であった。合計100名の患者を、ショートステム（n=56）または標準長さのステム（n=44）のいずれかでTHAを受けるように無作為に割り付けた。どちらのステムも近位部にコーティングを施したテーパー型のセメントレスステムであった。標準ステムと比較して、ショートステムは通常30～35mm短かった。それぞれ73％（56人中41人）、77％（44人中34人）が最低5年間の経過観察を受け、分析された。活動時の大腿部の痛みの有無は10点満点のVASで評価し、治療群を盲検化した研究補助員が修正ハリスヒップスコアを算出した。術後6週目、6カ月目、12カ月目、その後は1年ごとにプレーンX線写真を撮影し、連続X線写真で3mm以上の沈み込みまたは3°以上の位置変化があった場合をゆるみと定義した。放射線学的評価は、手術とフォローアップ評価に参加していない2人の研究者によって行われた。大腿骨近位部の骨密度は，術後4日目，1年目，2年目，5年目に，二重エネルギーX線吸収法を用いて測定した．本研究の主要評価項目は，5年間の追跡調査における大腿部痛の発生率であった。大腿部の痛みを訴える患者の割合の10％の差を0.05の水準で検出するために、80％の検出力があった。結果 利用可能な人数では，大腿部痛を有する患者の割合に両群間で差はなかった。追跡期間中に大腿部痛を経験した患者は，ショートステム群では16％（56人中9人），標準ステム群では14％（44人中6人）であった（p＝0.79）。すべての患者で、痛みは軽度または中等度であった（VASスコアは4または6点）。大腿部の痛みを訴えた15名の患者では、大腿部の痛みの平均重症度にインプラント群間の差はなかった（4.3対4.2；p＝0.78）。術後5年目の平均修正Harrisヒップスコアについては、ショートステム群と標準ステム群の間に差はなかった(89 対95 点、p = 0.06)。いずれのグループにおいても、インプラントの緩みや再手術を受けた股関節はなかった。短いステムの患者は、標準ステムの患者に比べて、Gruen Zones 2、3、および5の骨密度の減少がわずかに小さかったが、その差の大きさは臨床的に重要ではないと思われる。

結論

無作為化試験において、術後5年目にショートTHAステムと標準的な長さのTHAステムの間に臨床的に重要な差は認められなかった（全体的には差は少ない）。筆者らは標準長のステムを推奨する。その理由は、標準長さのTHAステムは他の研究ではるかに長い実績があるからであり、短いTHAステムは明らかな利点がないにもかかわらず、患者に新しさに伴う不確実性を与える可能性があるからである。

＜論評＞

確かにおっしゃるとおりです。本研究でヘはレントゲン評価がないのでよくわかりませんが、短いステムのほうが設置に問題がでることがわかっています。新しいものに飛びつけばよいと言うもではないことを強く言いたいと思います。

20210505 CORR Does Cup Position at the High Hip Center or Anatomic Hip Center in THA for Developmental Dysplasia of the Hip Result in Better Harris Hip Scores and Revision Incidence? A Systematic Review

 背景

 THAの1つの目標は解剖学的に股関節の中心を再建することである。形成不全のある股関節では、原臼蓋にカップを設置することで、本来の股関節中心が再建される。しかし、そのためには大腿骨短縮骨切り術などの補助的手術が必要になる。カップを高位に設置することは、手術の複雑さを軽減できる。これらのカップの位置がどのように機能的アウトカムや長期生存率を向上させるかについての明確なコンセンサスはない。

目的 

我々は、以下の項目についてシステマティックレビューを行った。THAを受けた患者において、寛骨臼カップの位置（高位股関節中心と解剖学的股関節中心）によって、(1)Harris hip scoreで測定される機能的転帰、(2)再手術の発生率、(3)再手術に至らない合併症が異なるかどうかを調べた。

方法

以下の方法でシステマティックレビューを行った。PRISMAガイドラインを用いたシステマティックレビューを行った。形成不全性股関節の初回THAにおいて、寛骨臼カップを高位股関節中心に設置したものと解剖学的股関節中心に設置したものとで初回THAの機能的アウトカム、再置換術の発生率、合併症率を比較した。レビュープロトコルは、開始前にPROSPEROに登録された（登録番号CRD42020168183）。238件の記録のうち、8件の比較、レトロスペクティブな　システマティックレビューの対象となったのは、介入に関する8つの比較、レトロスペクティブ、非ランダム化研究である。システマティックレビューの対象となったのは、カップを高位設置を許容した股関節207例と、解剖学的股関節中心部にカップを設置した股関節268例について検討を行った。

結果

6つの研究がHarris hip scoreを比較しており、そのうち2つの研究が高位設置を許容していた。2つの研究では高位設置が許容され、3つの研究では原臼蓋設置を推奨していた。しかし、コホート間の差が臨床的に重要な最小差を満たすものはなかった。再置換術の発生率が5つの研究で比較され、7～15年後の再置換術の発生率は、高位設置軍では2～9％、原臼蓋設置は0～5.9％であった。術中および術後の合併症については高位設置では脱臼の発生率が高く、神経学的合併症の発生率は低かった。術中の合併症については、高位設置と原臼蓋設置との間に明確な差は認められなかった　

結論

形成不全性股関節症に続発する変形性関節症に対するTHAでは、高位に設置するか、原臼蓋に設置するかにおいて、Harris hip scoreや再置換術の発生率に明らかな違いは見られなかった。カップを高位に設置すると、脱臼のリスクは高くなるが、神経学的合併症のリスクは低くなる可能性があるが、術中の合併症には違いは見られなかった。外科医は、どちらの術式でも満足のいく機能スコアと再置換術の発生率を得ることができるはずであるが、その選択が股関節のバイオメカニクスにどのような影響を与えるか、補助的な処置の必要性、それに伴うリスクと手術時間を認識しておく必要がある。

＜論評＞

自分の臨床感覚に近い結果が得られていると思います。合併症として高位設置では脱臼が多くなります。これは股関節前方での骨棘またはAIISへのインピンジメントが原因と考えます。神経障害に差がなければ原臼蓋設置すべきであると考えます。ただしそれはそれだけの技術があればということだと思います。

20210418 CORR What Are the Frequency, Related Mortality, and Factors Associated with Bone Cement Implantation Syndrome in Arthroplasty Surgery?

背景 

骨セメント症候群(BCIS) は、セメント人工関節置換術中の低酸素症、低血圧症、意識消失を特徴とする。低酸素、低血圧、意識消失を特徴とし、死に至ることもある。BCISの発生率は、人工骨頭挿入術やTHAでしか調査されていない。いままでに、他の関節形成術におけるBCISの発生率を包括的に調査・比較した研究は少ない

本研究の目的は　１）TKA、THA、UKA、TSA、および再置換THAやTKAにおけるBCISの発生率を報告すること。2) 重度のBCISが、術後30日以内の死亡リスクの増加と関連するかどうかを調べる。3)重度のBCISの発症に関連する因子を明らかにするである

方法 

2009年から2018年のあいだで、セメントを使用した人工関節置換術を受けた全患者（TKA［セメント使用11％、7293例中766例］、UKA［セメント使用100％、562例］、大腿骨骨折に対するBHP[セメント使用100％、969例］、THA［セメント使用8％、8447例中683例］、TSA［セメント使用84％、219例中185例］および股関節と膝関節の再置換術[36%がセメント製、660件中240件]）を、今回の後ろ向き観察研究で検討を行った。

固定方法の選択は、外科医の好み（THAおよびTKA）、ステムのデザイン（肩関節形成術）、または骨質（人工関節再置換術）に依存した。データが不十分だった症例を除外し、最終的に3294例（TKA765例［23％］、UKA558例［17％］、BHP915例［28％］、THA677例［21％］、TSAの173例［5％］、人工関節再置換術206例［6％］）が組み入れられた。うち28％（3294例中930例）は緊急手術適応であった。

患者の68％（3294例中2240例）は女性で、平均年齢は75歳であった。

すべての麻酔記録を当院のデータベースから抽出し　当院のデータベースからすべての麻酔記録を抽出し、BCISの重症度をレトロスペクティブにスコア化した（グレード0（BCISなし）、グレード1　O2%＜94%または収縮期血圧の20%～40%低下]、[グレード2　40％]、グレード2[O2％＜88％または収縮期血圧の低下＞40％]、グレード3[O2％＜88％または収縮期血圧の低下＞40％]。　40％を超える収縮期血圧の低下]、およびグレード3[CPRが必要な心血管虚脱　CPRを必要とする]）とした。BCISがないか中程度（Grade0と1）、重度のBCIS（Grade2と3）に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果

手技は、BCISがないか中程度（Grade0と1）、重度のBCIS（Grade2と3）に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果 

BCISは関節手術の26％（3294例中845例）で発生した。

BHPでのBCISの発生率は31％（915例中282例）であった。TKAでは28％（765例中210例）、THAでは24％（677人中165人）、人工関節再置換術では23％（206人中47人）、UKAでは20％（558人中113人）、TSAでは16％（173人中28人）であった。

重度のBCISの患者は　重度のBCIS患者は、より高い確率で（ハザード比3.46[95%信頼区間2.07〜5.0　ハザード比3.46[95%信頼区間2.07～5.77]、p<0.001）で、手術から30日以内に死亡する確率が、BCISがない患者よりも多かった。

重度のBCISの発症と独立して関連する因子は　重度のBCISの発症に独立して関連する因子は、75歳以上（オッズ比1.57［95％CI 1.09～2.27］、p＝0.02）、アメリカ麻酔科学会のクラスIIIまたはIV（OR　1.58 [95% CI 1.09 to 2.30]; p = 0.02)、および腎障害　(OR 3.32 [95% CI 1.45 to 7.46]; p = 0.004)であった。

結論 BCISはセメント人工関節置換術中によく見られるもので、重度のBCISはまれであるが、手術後30日以内の死亡リスクの増加と関連している。　BHPを受ける合併症を有する患者は、特にリスクが高い。

重度のBCISのリスクが高い患者(腎障害、ASA III/IV、75歳以上)を特定し、BCISの可能性と結果を減らすために、セメント注入前の髄液洗浄、インプラントへの過度の加圧の回避などの予防策を講じるべきである。セメントを使用していない人工股関節ステムでは、人工股関節周囲骨折のリスクが高まるため、BCISの発症に関連する要因を、人工股関節周囲骨折を持続させるリスク要因（骨質が悪い、女性である）と比較して、患者ごとに固定方法のリスクとBCISのリスクのバランスをとるべきである。

＜論評＞

セメント人工関節を行う際にBCISが起こるかもしれないとする不安はセメント人工関節の使用を躊躇させる。本研究でも実際に約3割の患者にBCISが発症してる。これは実際の臨床的な感覚に近い。

大腿骨側のPreparationをしっかり行うことによってこれらの合併症を回避できるとするエビデンスがほしいところです。

20210410 Factors influencing periprosthetic femoral fracture risk A GERMAN REGISTRY STUDY

 目的

大腿骨周囲骨折（PPF）は人工股関節全置換術（THA）の重篤な合併症であり、高齢化に伴い人工関節再置換術の適応となるケースが増加している。本研究では、レジストリデータの分析に基づき、PPFの潜在的な危険因子を特定することを目的とした。

方法

ドイツ人工関節登録（Endoprothesenregister Deutschland (EPRD)）にPPFを人工関節再置換術の主要な適応症として記録された症例、および患者の保険記録にある国際疾病分類（ICD）コードに従ってPPFを有すると分類された症例を、EPRDに登録された249,639件の人工関節再置換術の全データから同定し、分析に含めた。

結果

PPFの発生率は、PPFを再置換の主な理由として挙げているEPRDの年次報告書の報告率（10.9％、654件）よりも高かった（24.6％、1,483件）。骨折の大部分は術中に発生したもので、移植の過程に直接関係していた。高齢者、女性、または合併症を持つ患者は、PPFのリスクが高かった（p < 0.001）。年間の一次手術件数が300件未満のドイツの病院では、PPFの発生率が高かった（p < 0.001）。セメント製およびカラー製の人工関節を使用した場合、非セメント製およびカラーレス製の人工関節と比較して、それぞれ骨折リスクPPFが低かった（いずれもp < 0.001）。カラー付きの人工関節は、固定方法や病院の手術件数にかかわらず、PPFのリスクを低減した。

結論

術中骨折の割合が高いことから、外科医のトレーニングと手術手技を改善する必要性が強調された。レジストリのデータは、施設間でコーディング基準が異なる可能性があるため、慎重に解釈する必要がある。

＜論評＞

最近レジストリーベースのPPFの研究が盛んです。

PPFは比較的頻度の低い合併症であるため、このようなレジストリーベースの研究が性に合うのでしょう。

セメントレスステムはやはり骨折しやすいので、注意が必要です。特に年齢が低い患者でも骨折が起こっており、骨質だけの問題ではなさそうです。

だからセメントステムを使えと言うているではありませんか。笑

１０年ぶりの大腿骨頸部骨折/頸部骨折ガイドライン改訂

１０年ぶりに、大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラインが改訂されました。

以前の改訂が２０１１年でしたので１０年ぶりの改訂になります。

内容も充実。このガイドラインを作った先生方の苦労が偲ばれます

今後の自分の治療内容の見直し、Clinical questionはなにかを考えるのに必須の１冊です。

20210320 BJJ Single dose of tranexamic acid effectively reduces blood loss and transfusion rates in elderly patients undergoing surgery for hip fracture: a randomized controlled trial

 目的

本研究の目的は、高齢者が股関節の転子下骨折または転子間骨折の手術を受ける際に、トラネキサム酸（TXA）を単回投与することで出血量と輸血率が減少するという仮説を検討することである。

方法

この単施設の無作為化対照試験では、股関節下骨折に対する人工骨頭挿入術またはガンマネイルのいずれかの手術を受ける高齢者を対象とした。患者は、封書を使って無作為に研究グループに割り振られた。TXA投与群は77名（頸部骨折35名、転子部骨折42名）、対照群は88名（頸部骨折29名、転子部骨折59名）とした。切開する前に、15mg/kgのTXAを100mlの生理食塩水（NS）で希釈したものを1回、またはプラセボを100mlのNSで希釈したものを1回投与した。ヘモグロビン（Hb）濃度は術前および術後4日目まで毎日測定した。主要評価項目は，手術時から術後4日目までの総出血量と輸血率であった。

結果

グループ間でベースライン特性に関する同質性が確保された。平均総出血量はTXAを投与された患者で有意に少なく（902.4 ml (-279.9 to 2,156.9) vs 1,226.3 ml (-269.7 to 3,429.7); p = 0.003）、赤血球1単位以上の輸血が必要となる可能性は22％減少した。サブグループ解析によると、これらの差は、転子部骨折をした患者と頸部骨折をした患者の間で大きかった。

結論

転子部骨折に対してガンマネイルを受ける高齢患者は、手術開始前に15mg/kg TXAを単回投与することで効果が得られる。同様の傾向は、頸部骨折で人工骨頭を受ける患者にも認められたが、統計的に有意なレベルではなかった。

＜論評＞

無敵のくすりトランサミンですね。整形外科手術なら１筒入れておいて悪いことはなさそうです。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

20210221 International orthopedics Acetabular screws do not improve early revision rates in primary total hip arthroplasty. An instrumented registry analysis

 背景

股関節全置換術（THA）における非固定寛骨臼コンポーネントの初期安定性は、固定性にとって重要であり、スクリュー固定によって強化される可能性がある。我々は、オーストラリア整形外科学会全国関節置換登録データを用いて、ネジの使用が非寛骨臼コンポーネントの生存率に影響を与えるかどうかを判断した。 方法。1999年から2018年までに変形性関節症のために行われたセメントレス寛骨臼コンポーネントを有する一次THAを対象とした。生存率は、累積再置換率（CPR）のKaplan-Meier推定値を用いて算出した。比較はCox比例ハザード法を用いた。交絡因子として外科医がスクリューを好むことで調整した操作変数分析を用いた。 結果。 3,303,190例のTHAが含まれていた（ネジあり31.8％、ネジなし68.2％）。操作変数分析には、22万6,700例が含まれていた。臼蓋骨コンポーネント（全原因）の再置換率は、最初の6年間はネジを使用した方が高く（ハザード比（HR）=1.45（95％CI 1.34, 1.57）、p < 0.001）、その後は低く（HR = 0.81（95％CI 0.67, 0.98）、p = 0.027）なっていた。緩みに対する寛骨臼コンポーネントの再置換率は、試験期間全体でスクリューの方が高かった（HR = 1.73（95% CI 1.51, 1.98）、p < 0.001）。全体的なTHA再置換率は、最初の6年間はスクリューで高かった（HR = 1.20（95％CI 1.15、1.26）、p < 0.001）が、その後は低かった（HR = 0.89（95％CI 0.81、0.98）、p = 0.020）。脱臼の再置換率は、全期間にわたってスクリューの方が高かった（HR = 1.16（95％CI 1.06、1.26）、p < 0.001）。器物変数分析では、最初の6年間の寛骨臼ネジで再置換率が高かった。HR = 1.18（95％CI 1.09～1.29）、p < 0.001）。 結論。結論：スクリューは寛骨臼の緩みに対する保護効果を与えなかった。 www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。 スクリュー固定はむしろ有害。みたいな話ですね。 操作変数法という比較的新しい統計手法が使われていますので要注目です。

操作変数法については康永先生の以下の本が非常にわかりやすく書いてありますのでぜひ手にとって御覧ください 欧米はほとんどが一次性OAですのでカップの固定については我が国とは異なる結果のような気がします。

20210111 CORR What Is the Quality of Surgical Care for Patients with Hip Fractures at Critical Access Hospitals?

 背景

クリティカルアクセス病院（CAH）（アメリカの小規模病院）は、アメリカの農村地域の多くの患者にケアへのアクセスを提供する上で重要な役割を果たしています。以前の研究では、これらの施設は、さまざまな選択的および緊急の一般外科手術を受ける患者にタイムリーで質の高いケアを提供できることが示されています。しかし、非CAH施設と比較して、CAHで股関節骨折の手術を受けている患者の外科的ケアの質と償還についてはほとんど知られていません。

質問/目的

CAHで股関節骨折の手術を受けた患者と非CAHで手術を受けた患者の間で、90日間の合併症、再入院、死亡率、およびメディケアの支払いに違いはあるか？を検討すること

方法

2005年から2014年のメディケアを使用した患者。ICD-9手順コードを使用して大腿骨頸部骨折に対して内固定、BHP、およびTHAを受けているメディケア適格受益者を特定した。多発外傷が同時に治療された患者は、研究から除外。

研究コホートは、手術が行われた場所に基づいて、CAHと非CAHの2つのグループに分けられた。ベースライン人口統計（年齢、性別、国勢調査局指定地域、およびElixhauser併存疾患指数）、臨床的特徴（固定の種類と手術までの時間）、および病院の特徴（病院が地方にあるかどうか）を調整する1：1の傾向スコアの一致手術施設の平均年間手技量、病院のベッドサイズ、病院の所有権、教育状況）であるZIPコードを使用して、CAHに来院した患者と非CAHに来院した患者のベースラインの違いの存在を管理した。

股関節骨折の合計1,467,482人の患者が含まれ、そのうち29,058人がCAHで手術を受けました。傾向スコアマッチング後、各コホート（CAHおよび非CAH）には29,058人の患者が含まれた。多変量ロジスティック回帰分析を使用して、2つの一致したコホート間の90日間の合併症、再入院、および死亡率の違いを評価した。また医療費の評価も同時に行った。

結果

股関節骨折の手術を受けている患者は、非CAHよりもクリティカルアクセス病院（CAH）で多くの重篤な内科合併症を経験するリスクが低かった。CAHはまた、すべての原因による90日再入院率が低かった（18％（29,058の5133）対20％（29,058の5931）; OR 0.83 [95％CI 0.79〜0.86]; p <0.001）および90日死亡率（4 ％（29,058の1273）対5％（29,058の1437）;または0.88 [95％CI 0.82〜0.95]; p = 0.001）さらに、CAHは、非CAHよりも90日間のメディケア支払いが少なかった。

結論

CAHで股関節骨折の外科的治療を受けた患者は、メディケアの償還額も低かったにもかかわらず、非CAHで手術を受けた患者よりも主要な医学的および外科的合併症のリスクが低かった。 CAHにはある程度の患者選択があるかもしれませんが、これらの施設は地方のコミュニティに価値の高いケアを提供しているようである。