20210418 CORR What Are the Frequency, Related Mortality, and Factors Associated with Bone Cement Implantation Syndrome in Arthroplasty Surgery?

背景 

骨セメント症候群(BCIS) は、セメント人工関節置換術中の低酸素症、低血圧症、意識消失を特徴とする。低酸素、低血圧、意識消失を特徴とし、死に至ることもある。BCISの発生率は、人工骨頭挿入術やTHAでしか調査されていない。いままでに、他の関節形成術におけるBCISの発生率を包括的に調査・比較した研究は少ない

本研究の目的は　１）TKA、THA、UKA、TSA、および再置換THAやTKAにおけるBCISの発生率を報告すること。2) 重度のBCISが、術後30日以内の死亡リスクの増加と関連するかどうかを調べる。3)重度のBCISの発症に関連する因子を明らかにするである

方法 

2009年から2018年のあいだで、セメントを使用した人工関節置換術を受けた全患者（TKA［セメント使用11％、7293例中766例］、UKA［セメント使用100％、562例］、大腿骨骨折に対するBHP[セメント使用100％、969例］、THA［セメント使用8％、8447例中683例］、TSA［セメント使用84％、219例中185例］および股関節と膝関節の再置換術[36%がセメント製、660件中240件]）を、今回の後ろ向き観察研究で検討を行った。

固定方法の選択は、外科医の好み（THAおよびTKA）、ステムのデザイン（肩関節形成術）、または骨質（人工関節再置換術）に依存した。データが不十分だった症例を除外し、最終的に3294例（TKA765例［23％］、UKA558例［17％］、BHP915例［28％］、THA677例［21％］、TSAの173例［5％］、人工関節再置換術206例［6％］）が組み入れられた。うち28％（3294例中930例）は緊急手術適応であった。

患者の68％（3294例中2240例）は女性で、平均年齢は75歳であった。

すべての麻酔記録を当院のデータベースから抽出し　当院のデータベースからすべての麻酔記録を抽出し、BCISの重症度をレトロスペクティブにスコア化した（グレード0（BCISなし）、グレード1　O2%＜94%または収縮期血圧の20%～40%低下]、[グレード2　40％]、グレード2[O2％＜88％または収縮期血圧の低下＞40％]、グレード3[O2％＜88％または収縮期血圧の低下＞40％]。　40％を超える収縮期血圧の低下]、およびグレード3[CPRが必要な心血管虚脱　CPRを必要とする]）とした。BCISがないか中程度（Grade0と1）、重度のBCIS（Grade2と3）に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果

手技は、BCISがないか中程度（Grade0と1）、重度のBCIS（Grade2と3）に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果 

BCISは関節手術の26％（3294例中845例）で発生した。

BHPでのBCISの発生率は31％（915例中282例）であった。TKAでは28％（765例中210例）、THAでは24％（677人中165人）、人工関節再置換術では23％（206人中47人）、UKAでは20％（558人中113人）、TSAでは16％（173人中28人）であった。

重度のBCISの患者は　重度のBCIS患者は、より高い確率で（ハザード比3.46[95%信頼区間2.07〜5.0　ハザード比3.46[95%信頼区間2.07～5.77]、p<0.001）で、手術から30日以内に死亡する確率が、BCISがない患者よりも多かった。

重度のBCISの発症と独立して関連する因子は　重度のBCISの発症に独立して関連する因子は、75歳以上（オッズ比1.57［95％CI 1.09～2.27］、p＝0.02）、アメリカ麻酔科学会のクラスIIIまたはIV（OR　1.58 [95% CI 1.09 to 2.30]; p = 0.02)、および腎障害　(OR 3.32 [95% CI 1.45 to 7.46]; p = 0.004)であった。

結論 BCISはセメント人工関節置換術中によく見られるもので、重度のBCISはまれであるが、手術後30日以内の死亡リスクの増加と関連している。　BHPを受ける合併症を有する患者は、特にリスクが高い。

重度のBCISのリスクが高い患者(腎障害、ASA III/IV、75歳以上)を特定し、BCISの可能性と結果を減らすために、セメント注入前の髄液洗浄、インプラントへの過度の加圧の回避などの予防策を講じるべきである。セメントを使用していない人工股関節ステムでは、人工股関節周囲骨折のリスクが高まるため、BCISの発症に関連する要因を、人工股関節周囲骨折を持続させるリスク要因（骨質が悪い、女性である）と比較して、患者ごとに固定方法のリスクとBCISのリスクのバランスをとるべきである。

＜論評＞

セメント人工関節を行う際にBCISが起こるかもしれないとする不安はセメント人工関節の使用を躊躇させる。本研究でも実際に約3割の患者にBCISが発症してる。これは実際の臨床的な感覚に近い。

大腿骨側のPreparationをしっかり行うことによってこれらの合併症を回避できるとするエビデンスがほしいところです。