2020年4月29日水曜日

20200429 JBJS Treatment of Proximal Femoral Fragility Fractures in Patients with COVID-19 During the SARS-CoV-2 Outbreak in Northern Italy

背景
2月20日から2020年4月にかけて、コロナウイルスSARS(重症急性呼吸器症候群)-CoV-2がイタリア北部で流行し、国家医療システムに大きな打撃を与えた。病院システムは再構築され、整形外科部門は、高齢者の外傷治療、特にコロナウイルス感染症2019(COVID-19)患者の大腿骨頸部骨折の治療をおこなった。本研究の目的は、COVID-19陽性患者の大腿骨頚部骨折に対する整形外科的管理戦略を、手術的治療が患者の全体的な安定性に寄与する可能性があるという仮説を検証することである。
方法
COVID-19に罹患している大腿骨近位部骨折の患者16人。胸部コンピュータ断層撮影(CT)と咽頭スワブの検査でCOVID-19陽性が確認され、入院と低分子ヘパリンによる予防が必要となった患者だった。
結果
3 例の患者は重度の呼吸不全と多臓器不全症候群のために手術前に死亡した.
10例は入院翌日に手術を受けたが,3例は直接トロンビン阻害薬を使用していたため,入院後3日目まで手術を遅らせる必要があった。1 例を除くすべての患者で,O2 飽和度と補助呼吸の点で改善が見られた.9例では術後平均7日目に血行動態と呼吸の安定が認められた。外科治療を受けた4例は術後1日目(1例),術後3日目(2例),術後7日目(1例)に呼吸不全で死亡した。
結論
大腿骨近位部骨折の手術治療を受けたCOVID-19陽性患者12例において、呼吸器パラメータの安定化が認められた。大腿骨近位部骨折のCOVID-19を有する高齢者患者において,手術は患者の全体的な安定性,座位動員,生理的換気の改善,ベッドでの患者の一般的な快適性に寄与する可能性があると考えられる.

<論評>
入院1週間以内に16例中7例死亡してます。ただし手術をしないとG-upも難しく、呼吸管理も困難となるので死亡率100%となることが予想されます。
日本で同じ事態に遭遇した場合には、術後死亡する確率が極めて(1週間以内の死亡率が約50%)高いことをお話した上で手術をせざるを得ないでしょう。




2020年4月25日土曜日

20200425 JBJS Prevalence of Rotational Malalignment After Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fractures Can We Reliably Use the Contralateral Uninjured Side as the Reference Standard?

背景
髄腔釘(IM)は、ほとんどの脛骨骨幹部骨折に対して選択される治療法である。しかし、人為的なピットフォールとして、回旋変形がのこる場合がある。この後ろ向き研究の目的は、(1)術後のCTを基準とした回旋変形の有病率、(2)健常脛骨の平均脛骨回旋、(3)その正常な回旋に基づいて、対側の回旋を基準とすることができるかどうかを判断することである
方法
154名の患者(男性71%、女性29%)。年齢中央値は37歳であった。すべての患者は片側脛骨骨幹部骨折に対してIMによる治療を受けていた。術後CTにて受けて回旋変形を評価した。
結果
3分の1以上の患者(n = 55; 36%)では、術後の回旋変形が10°以上あった。右側の脛骨軸骨折では外側の回転変形を示す可能性が有意に高かったのに対し、左側の骨折では内側の回転変形を示す傾向があった。
健常の右脛骨は、左脛骨よりも平均で4°外側に回旋していた(平均回転と標準偏差、41.1°±8.0° [右] 対 37.0°±8.2° [左];p < 0.01)。
この4°補正を適用することで、回旋変形の有病率(n = 45;29%)が減少しただけでなく、左右の脛骨の間の回旋変形の分布が均等化された。
結論
本研究では、脛骨骨幹部骨折のIM後の回旋変形の有病率が高いことを明らかとした(36%)。
脛骨のねじれには4°の左右差が存在していた。この結果は、脛骨の回旋変形の診断と管理に重要な意味を持つ可能性がある。

<論評>
面白いですねえ。脛骨の回旋には、健常でも左右差があるのですね。笑。
まだ、論文の本文が読めていませんが、どのように測定したかが興味がありますね。もう一つ研究ネタを思いつきましたが、またそれはそのうちに。。。。笑



2020年4月18日土曜日

20200417 JBJS Intraoperative Intravenous and Intra-Articular Plus Postoperative Intravenous Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty A Placebo-Controlled Randomized Controlled Trial

背景
トラネキサム酸(TXA)の術中静脈内投与と関節内投与の併用は、膝関節全置換術(TKA)時の周術期出血量を減少させるために最も有効な投与経路の1つである。しかし、術後のTXA静脈内投与の相加的効果については不明な点が多い。本研究では、TXAの術後反復静脈内投与により、術後の周術期出血量を減少させることができるのではないかと考えた。
方法。
初回TKAを受けた患者を対象とした二重盲検プラセボ対照試験を実施した。術中静注と関節内TXAを併用した100名の患者を対象に、術後1,000mgのTXA静注3回投与群(TXA群)と術後3回の通常生理食塩水静注3回投与群(プラセボ群)を1:1の割合で無作為に割り付けた。主要アウトカムは、患者の血液量と術前から術後3日目までのヘモグロビンの差から計算された周術期出血量とした。サンプルサイズは、200mLの周術期出血量の差を検出するために80%以上の検出率を持つように設定された。
結果。Intention to treat分析において、術後3日目までの周術期出血量はTXA群とプラセボ群で有意差は認められなかった(それぞれ578±229、640±276mL、95%信頼区間-40~163mL、p=0.23)。術後血栓性イベントの有病率は2群間で差がなかった(それぞれ4.3%、3.7%;p > 0.99)。
結論
術後の静脈内TXAと関節内TXAの併用療法を受けた患者では、術後の周術期出血量を減少させる付加的な効果はなかった。

<論評>
北水会病院からの報告。以前から非常にアクティブに臨床研究に取り組んでおられるのは存じておりました。(UMINなどをみてもたくさんのTrialがのっている)
今回は術後に着目した報告。有意差はなかったですが、こういった臨床研究を立案し、それを実行できることが素晴らしいですね。
中はまだ読んでません。また読んだら感想変わるかも


2020年4月12日日曜日

20200412 JBJS Characteristics and Early Prognosis of COVID-19 Infection in Fracture Patients

背景:中国武漢市における新規コロナウイルス誘発性疾患COVID-19の研究により、本疾患の疫学的・臨床的特徴が明らかになってきた。中国武漢市でのCOVID-19の研究により,本疾患の一般集団における疫学的・臨床的特徴が明らかになってきた.本研究では、骨折患者のコホートにおけるCOVID-19感染の臨床的特徴と早期予後について検討した。
方法は以下の通りである。武漢に位置する8つの異なる病院から、骨折患者10人とCOVID-19のデータを収集した。
結果。10人の患者全員が骨折に関連した活動が制限されていた。最も一般的な徴候は発熱、咳、疲労感(各7名)。その他、あまり一般的でない徴候としては、喉の痛み(4人)があった。呼吸困難(5名)、胸痛(1名)、鼻づまり(1名)、頭痛(1名)、めまい(3名)。腹痛(1名)、嘔吐(1名)。リンパ球減少症(<1 .0="" p="">結論。骨折患者におけるCOVID-19の臨床的特徴と早期予後は、骨折のない成人COVID-19患者の報告よりも重症化する傾向があった。この所見は、症状の発現までの期間に関係している可能性がある。COVID-19の影響を受けた骨折患者、特に転子部骨折を有する高齢者に対しては、外科的治療を慎重に行うか、非手術療法を選択すべきである。


20200412 JBJS Survey of COVID-19 Disease Among Orthopaedic Surgeons in Wuhan, People's Republic of China.

BACKGROUND.
2019年12月に中華人民共和国の武漢でコロナウイルス病2019(COVID-19)が発生し、現在は世界中で大流行しています。武漢の整形外科医の一部がCOVID-19に感染していた。

METHODS.
武漢でCOVID-19に感染した整形外科医を特定するために調査を行った。自己記入式の質問票を配布し、社会的人口統計学的変数、臨床症状、曝露歴、アウトブレイクに対する認識、病院が提供する感染管理トレーニング、個人の保護習慣などの情報を収集した。個人レベルで考えられる危険因子をさらに調査するために、1:2 のマッチドケースコントロール研究が実施された。

結果。
武漢の 8 つの病院から合計 26 人の整形外科医が COVID-19 を保有していることが確認された。各病院での発症率は1.5%から20.7%と幅があった。発症期間は1月13日から2020年2月5日までで、流行のピークは市中でのPandemicがおこる8日前の1月23日だった。
感染が疑われた部位は、一般病棟(79.2%)、病院の公共の場(20.8%)、手術室(12.5%)、集中治療室(4.2%)、外来(4.2%)であった。これらの医師から他の医師への感染は、家族(20.8%)、同僚(4.2%)、患者(4.2%)、友人(4.2%)など25%であった。予防対策に関するリアルタイムトレーニングへの参加は、COVID-19に対する保護効果があることがわかった(オッズ比[OR]、0.12)。N95マスクを着用していないことが危険因子であることが判明した(OR、5.20[95%信頼区間(CI)、1.09~25.00])。常にマスクを着用していることは、保護因子であることがわかった(OR、0.15)。重度の疲労はCOVID-19感染の危険因子(OR、4[95%CI、1~16])であることが判明した。

結論。
整形外科医はCOVID-19のパンデミック時に危険にさらされている。一般的な職場が汚染される可能性がある。整形外科医は、COVID-19への感染を避けるために、より警戒し、より多くの予防措置を取らなければならない。

20200411 BJJ Acetabular revision using a dual mobility cup as treatment for dislocation in Charnley total hip arthroplasty

目的
脱臼はいまだTHAの主要な合併症の一つである。本研究の目的はDual Mobilityカップ(DMC)と後方にリップの補助がついたカップ(PLAD)の比較検討を行うことである
方法
DMCまたはPLADで再置換された患者の後ろ向き調査。手術時間、入院期間。合併症の発生率、術後再脱臼について調査
結果
2007年から2013年まではPLADで再置換が行われた54例。2013年から2017年まではDMCで28例に対して人工股関節再置換術が行われた。ステム側はMonoblockのCharnleyステムである。年齢、性別に優位な差はなかった。手術時間はDMC/PLAD:71/43と有意にDMCが長かった。DMC群は平均55ヶ月のフォローで脱臼、再々置換なし。PLAD群は平均86ヶ月のフォローで再脱臼率は16%(9例)であった。また再々置換率は25%であった。
考察
本シリーズは以前にもPLADを用いた報告を行っており、その脱臼率は16%であった。諸家の報告でも10%程度である。PLADではメカニカルストレスの増大、インピンジメントの危惧がある。メタアナリシスでも今までのライナーでの再脱臼率が7.1%なのにたいし、DMCを用いた場合には2.2%であるとする報告がある。DMCはこのようなシア置換に有用かもしれない。
結論
CharnleyTHA後の再置換でDMCはPLADよりも優れた成績であった。

<論評>
非常にサンプル数の少ない研究ですが、言いたいことははっきりしています。本研究の最大の強みはステム側がCharnleyのMonoblockステム(ヘッドからステム一体型、ヘッドは22.225ミリ)とすべて一致していることであると思います。(こんなのまだ使ってるのかというのは失礼ですが。)
DMCは22ミリ骨頭用のものもあります。小さなサイズの骨頭では後方リップの恩恵はそれほどなかったということでも良いのかもしれません。 

2020年4月11日土曜日

20200411 JBJS Preparing to Perform Trauma and Orthopaedic Surgery on Patients with COVID-19

COVID-19患者陽性患者に対する整形外科手術時の医療者側の対策

・ゾーニング
5つの区域に分けて対処。
ゾーン1:基本的な個人防護装具(PPE)を着用するためのエントリー・ドレッシングルーム
ゾーン2:消毒と手術用ドレッシングが行われる控室
ゾーン3:COVID-19の患者専用の手術室
ゾーン4:PPEを取り外すためのゾーン。
ゾーン5:スタッフがシャワーを浴びる部屋

ゾーン1:入口ドレッシング室(ゾーン 1)では、手術スタッフ(外科医、麻酔科医、看護師、放射線技師と残りの手術スタッフ) は、手術用の使い捨て術衣、手術用ブーツや靴、防水カバーを装着する必要がある。マスクについては、(CDC)からの推奨に基づいてFFP2またはN95レベルの呼吸器を使用する必要がある。関節外科医が用いるスペーススーツ(いわゆる宇宙服)については、サブマイクロメートルサイズのウイルスには遮断効果はないので単独で持ちることに意味がない。マスクを正しく装着し、密閉した後、保護眼鏡(またはフェイスシールド)と術者用帽子を装着する必要がある。
ゾーン2:まず、放射線防護服を装着。手術用宇宙服とヘルメットまたは、頭巾の装着。その後手洗いできれば追加でアルコールで行う。手袋は二重とする。
例えば、患者の位置決めまたは骨折の牽引処置について、適切な PPE は必要であるが、滅菌されている必要はない。具体的に使い捨ての手術キャップと非滅菌手袋と非滅菌の使い捨て患者隔離ガウンを投薬した上でスタッフが 手術室に入ることができる。
ゾーン3:十分な消毒とドレッシングの後、外科医はOR(ゾーン3)に入る。
手術室内のすべての処置について、手袋(処置の種類に応じて滅菌または非滅菌のもの)を着用して行うことが推奨される。適宜交換が必要である。
外傷や整形外科手術の手順では、電気メス、骨鋸、リーマー、ドリルなどの電動工具の使用は、エアゾールが放出され、ウイルス拡散のリスクが高まる。そのため、これらの道具の使用は最小限に抑え、電源設定は可能な限り低くする必要がある。煙やエアロゾルを積極的に吸引する必要がある。
手術終了後、手術室にいる間に、外科医は、手袋、袖プロテクター、ガウンを脱着。シールドとヘアキャップと手術用マスクを削除する前に、一度アルコールでアンダーグローブを消毒。最後に、外科医はアンダーグローブを外し、アルコール溶液で手を消毒して部屋を出る。手術室からゾーン4に出るとき、外科医はゾーン2に入るときに使用されるのと同じ基本的なPPE(すなわち、使い捨てのスクラブ、マスク、アイガード、および帽子)を着用している必要があります。
ゾーン4:正しくPPEを脱着する必要がある。(1)リードガーメントと防水 エプロンを外して手を消毒し、(2)手術用フードを外して再び手を消毒し、(3) 保護メガネを外し、靴のカバーを外しててを消毒する。(4)最後に、FFP2またはN95のマスクを外して手を消毒する
ゾーン5では、シャワーを浴びて退室

一般的な手術とほとんど変わりないですね。N95マスクを装着することと、正しくPPEの脱着をすることが必要です。
https://www.medline.co.jp/empower/ppe