20110430 JBJS Can Vitamin C Prevent Complex Regional Pain Syndrome in Patients with Wrist Fractures? A Randomized​, Controlled​, Multicente​r Dose-Res

抄録
CRPS　タイプ1は症状に応じて様々な治療がなされている。筆者らは以前にビタミンCの内服によってCRPSの予防ができそうである。ということを報告している。（Lancet　1999）。今回は容量依存性にその効果が出るかどうかをRCTで評価した。
方法
doubule-blind、 prospective、 multicenterという研究デザイン。416例、427骨折がプラセボとビタミンC（200㎎、500㎎、1500mg）を50日間毎日連日投与された。CRPSと年齢、性別、骨折型、ギプスに伴うトラブルとを評価した。
結果
317患者、328骨折に対してビタミンCが投与された。99患者99骨折に対してプラセボが投与された。ビタミンC投与群ではCRPSの発症率が2.4％、プラセボ投与群では10.1％で有意な差が認められた。すべて高齢女性であった。容量については200㎎群で4.2％、500㎎群で1.8％、1500㎎群で1.7％であった。早期にギプスについての愁訴があることはCRPS発症の予測因子となりうることも分かった。
結論
ビタミンCの投与は手関節骨折のCRPSの発症を現象させることができる。容量としては500㎎/日を推奨する。

考察
救急外来でこの条件に合う患者さんにたいしてインフォームドコンセントをとることが大変だったと。
予想よりもCRPSの発症率が低かったが、これはビタミンCのサプリメントをとることがオランダでも習慣となりつつあることと関連しているのかもしれない。
ビタミンCはヒト血漿内で200㎎/dlの定常状態にすぐ落ち着く。50、60㎎の内服を行ったところでそれが関連しているかは不明である。
ビタミンCの内服は500㎎でNNT（Number　needed　to　treat）が12と良好な成績であった。
ギプスに対する愁訴がある患者ではCRPSを発症しやすかった。早期にギプスの愁訴を訴える高齢女性では注意が必要である。
CRPS発症と診断するまでの期間は平均76日であった。ビタミンC内服群では平均68日、プラセボ内服群では平均83日であった。
ビタミンCが体内でどのように働いているかは不明である。ラットを用いた研究では骨折治癒に有効に働いたとする研究があるが、今回の報告では骨折の治癒までに差はなかった。
虚血ー再灌流障害にともなう好中球産生の活性酸素による血管内皮の損傷を防ぐ働きがあるとも言われており、コンパートメント症候群で同様に言われている

<論評>
AAOSの橈骨遠位端骨折ガイドラインで気になったので探して読んでみました。この論文の前にLancetで同じ内容が報告されていたのですね。知りませんでした。
研究デザインとしても妥当ですし、limitationについてもしっかり記載されていたので、明日から橈骨遠位端骨折の患者さんが来たらビタミンCを投与してみようと思いました。

保険収載されているビタミンC（アスコルビン酸）にも効能効果として”骨折時の骨基質形成・骨癒合促進”と書かれているではありませんか。

ほかの骨折でも出して調べてみる価値はありそうですね。まずは足関節骨折のような頻度の高い骨折で調べてみると面白いかもしれません。

20110427 JBJS American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on The Treatment of Distal Radius Fractures

AAOS（アメリカ整形外科学会）からの橈骨遠位端骨折に対するガイドラインとそのエビデンスレベル

・コンセンサスが得られているもの
１５．保存的治療が行われた橈骨遠位端骨折は3週間でレントゲン撮影を行い、ギプスを除去する。
２０．橈骨遠位端骨折の患者で絶え間ない疼痛を訴える場合には再評価を行う必要がある。
２２．橈骨遠位端骨折と診断がついた後からは患肢の手指の自動運動を進める。

・中程度のエビデンスがあるもの
３．整復後、ギプス固定のうえレントゲン撮影をし、レントゲン写真上で3㎜以上の短縮、10度以上の背屈転位、関節内軟骨の2㎜以上のずれが認められる場合には手術治療を考慮する
７．転位のある橈骨遠位端骨折の保存治療では取り外しのできる装具よりもしっかりとしたギプス固定のほうが好ましい。
１９．非観血的整復を行った患者ではDRUJのアライメントを手関節側面像で評価しておく必要がある。
２３．観血的手術後に早期のROMを無理に進める必要はない。
２６．CRPSのような予期せぬあり得ないような痛みが生じるのを予防するためにビタミンCによる補助療法が有効である。

・弱いエビデンスのあるもの
８．全く転位のない橈骨遠位端骨折であれば取り外しのできる装具で治療可能である。
１０．関節内骨折を伴うような橈骨遠位端骨折では術中に手関節鏡による評価は有用。
１１.手関節周囲の靭帯（TFCC、SILL）などの修復を術中に行うことが有用な場合がある。
１２．手関節鏡は術中に靭帯損傷の評価を可能とし、術前のCTで関節内骨折の評価が可能となる。
２１．自宅でリハビリプログラムを行うことは悪くない。

・結論の出ていないもの
１．整復後に神経障害を訴えるような例について神経の除圧術を行うべきかどうかは不明。
２．適切に整復された不安定型の撓骨遠位端骨折をそのままギプスだけで治療してよいかどうかは不明。
４．一つの手術方法のみが適切と言えるかどうかは不明。
５．５５歳以上の患者さんにたいして手術療法を行ったほうがよいかどうかは不明
６．５５歳以上の患者さんで掌側ロッキングプレートを用いたほうが良いかどうかは不明
９．肘上ギブスを巻くことが有用かどうかは不明
１３．ロッキングプレートで固定した際に骨移植や人工骨移植を行ったほうがよいかは不明
１６．経皮的鋼線刺入法が有用かどうかは不明
１７．撓骨遠位端骨折が将来の骨ぜい弱性骨折の予測因子となりうるかどうかは不明
１８．DRUJを骨接合の際に観血的に整復した方が良いかは不明である。
２５．創外固定を用いた際には過矯正したほうが良いかどうかは不明
２８．撓骨遠位端骨折にともなった尺骨茎状骨折を手術したほうが良いかは不明である。
２９．月状骨面の陥没や、４part骨折を創外固定で治療した方がよいかどうかは不明である。


<論評>
AAOSからでた撓骨遠位端骨折の治療ガイドラインです。
番号順だと分かりにくかったのでエビデンスの強さに応じて並べ変えました。
普段の日常で当たり前だとおもって治療していたこともほとんどがinconclusiveになっていることにオドロキでした。
逆にいうと日常臨床での結果を論文にまとめることで少しづつエビデンスが強化されていくのではないかと考えましたので、社会に貢献できるように頑張りたいと思います。

２６.ビタミンCがCRPSの予防に有効というのは初めてききましたので元論文を探してみたいと思います。