2021年12月29日水曜日

20211229 Lancet Plaster cast versus functional brace for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture (UKSTAR): a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation

 背景 

アキレス腱断裂の非手術的治療では、従来、数週間ギプスで固定する治療が行われてきた。Functional bracingはより早期に可動域を確保できる非手術療法であるが、その有効性と安全性に関するエビデンスは乏しい。本研究の目的は、ギプス治療と機能的装具による治療を受けた患者の機能的、QOL的転帰と資源使用量を比較することである。


方法 

UKSTAR試験。英国の39の病院で行われた多施設共同無作為化対照試験である。参加施設において、原発性アキレス腱断裂に対して非手術的治療を受けている患者(16歳以上)が対象。除外基準は、受傷後14日以上経過した患者、同じアキレス腱の断裂の既往のある患者、質問票の記入ができない患者であった。対象者は、ウェブベースの集中管理システムにより、ギプス包帯と機能的装具に1対1で無作為に割り付けられた。介入ははっきりと見えるので、患者も臨床医もマスクされることはなかった。参加者は8週間介入を行った。主要転帰は,修正 intention-to-treat 集団(転帰データを提供する前に中止または死亡した参加者を除き,割り付けられた群に属するすべての患者)で分析した 9 ヵ月後の患者報告式アキレス腱断裂スコア(ATRS)であった.主な安全性アウトカムは、腱の再破裂の発生率であった。資源使用は、医療および個人的社会的ケアの観点から記録された。本試験はISRCTNに登録されており、ISRCTN62639639である。


2016年8月15日から2018年5月31日の間に、1451人の患者がスクリーニングされ、そのうち540人(平均年齢48-7歳、男性79%)が、ギプス(n=266)または機能的装具(n=274)の投与にランダムに割り付けされた。540人中527人(98%)が修正intention-to-treat集団に含まれ、13人(2%)が転帰データを提供する前に辞退または死亡したため除外された。受傷後9ヶ月のATRSに差はなかった(ギプス群n=244、平均ATRS 74.4[SD 19.8];機能的装具群n=259、ATRS 72.8[20.4];調整平均差-1・38[95%CI -4・9~2・1]、p=0.44)。腱の再破裂率に差はなかった(ギプス群266人中17人[6%]対機能的装具群274人中13人[5%]、p=0.40)。医療費および個人的社会的ケア費の平均総額は、ギプス群1181ポンド、機能的装具群1078ポンドであった(平均群間差-103ポンド[95%CI -289~84])。


アキレス腱断裂の非外科的治療を受けた患者の管理において、従来のギプスによる治療は、ATRSで測定した機能的装具による早期の体重負荷よりも優れていないことが判明した。臨床医は、石膏包帯に代わる安全で費用効果の高い方法として、機能的装具を用いた早期の体重負荷の使用を検討することができる。


<論評>

Lancetに載っていたので読んでみました。機能的装具による比較的早期運動も許容されるということですね。


2021年12月18日土曜日

20211218 JBJS Should Pertrochanteric and Subtrochanteric Fractures Be Treated with a Short or Long Intramedullary Nail? A Multicenter Cohort Study

 背景 目的

高齢者の転子周囲骨折および転子下骨折に対してショートまたはロングの髄内釘間での再手術の割合を比較することである。

方法

 デンマーク国内の11の整形外科から、Danish Multidisciplinary Hip Fracture Registry(DMHFR)および医療記録のレビューから得られたデータが提供された。髄内釘で治療された転子周囲骨折および転子下骨折の手術手技コードを用いて、2008年から2013年の間に65歳以上であった患者を特定するためにDMRHFを検索した。単純なハードウェアの除去を除いた再手術と定義される大手術を行った患者の医療記録をDMHFRから検索し,髄内釘の種類,インプラント周囲骨折を含む見逃した再手術について,追跡調査2年以内に検討した。年齢、性別、合併症を調整した粗ロジスティック回帰分析を行い、オッズ比(OR)と95%信頼区間(CI)を算出した。

結果 

2,245例の転子部骨折のうち、1,867例がショートの髄内釘で治療され、378例がロングの髄内釘で治療された。再手術率は、短尺髄内釘群で4.0%、長尺髄内釘群で6.3%であり、短尺髄内釘群に比べ長尺髄内釘群の方が、再手術率が高かった。この結果、粗 OR は 1.61 (1.01~2.60) であり、調整 OR は 1.67 (1.04~2.70) であった。

909個の転子下骨折のうち、308個が短い髄内釘で治療され、601個が長い髄内釘で治療された。大手術の割合は、短い髄内釘群で8.4%、長い髄内釘群で4.0%であり、粗ORは0.45(0.25から0.80)、調整ORは0.45(0.25から0.81)であった。

結論

本研究において、転子下骨折の場合ではロングの髄内釘で治療したほうが再手術の割合が低かった。また一方、ショートの髄内釘はロングの髄内釘と比較して、転子部骨折の大手術率は低かった。ただし、転子下骨折での絶対リスク低減率は低いというものであった。この結果については、特に転子部骨折を対象とした他の大規模試験で検証する必要がある。


<論評>

Injury の2016年に出ている論文では転子下骨折にロングの髄内釘をつかってもショートの髄内釘をつかっても臨床成績は変わらないとする論文がありますが、今回の結果は大規模なスタディでそれをひっくり返してきましたね。



2021年12月4日土曜日

20211204 BJJ Cost-effectiveness of dual-mobility components in patients with displaced femoral neck fractures

 デュアルモビリティコンポーネントを用いた人工股関節置換術(DM-THA)は,従来のシングルベアリングTHA(SB-THA)と比較して,大腿骨頚部転位骨折時の脱臼のリスクを低減することが示されている.本研究では、脱臼率の低下という臨床的メリットが、SB-THAと比較したDM-THAのコスト増を正当化できるかどうかを評価した。 

方法 

75~79歳の患者を対象に、カナダの保険支払いのデータから、5年間のベースケースでコストとベネフィットを設定した。一方向性感度分析および確率的感度分析により、ベースケースモデルの結論の頑健性を評価した。

 結果

 DM-THAは費用対効果が高く、質調整生命年(QALY)あたりの増分費用対効果比(ICER)は46,556カナダドル(27,074ポンド)と推定された。感度分析の結果、DM-THAは最初の2年間はすべての年齢層で費用対効果がないことがわかった。DM-THAは、80歳未満では5年から15年の期間で費用対効果が高くなるが、80歳以上ではどの期間でも費用対効果は高くならなかった。

ベースケースの10年目で費用対効果があるためには、DM-THAがSB-THAと比較して脱臼のリスクを62%以上減少させる必要があると推定された。確率論的感度分析によると、DM-THAはベースケースにおいて58%の確率で費用対効果があるとされた。

 結論

 80歳未満の大腿骨頚部転位骨折患者にDM-THAコンポーネントを使用して治療することは、SB-THAと比較して費用対効果が高い可能性がある。しかし、有害事象のモデル化された発生率が正しいかどうかは、今後の研究で明らかになるであろう。外科医は引き続き臨床的判断を行い、個々の患者の生理学的年齢と脱臼の危険因子を考慮する必要がある。

<論評>

デュアルモビリティは易脱臼性が危惧される患者ではどうしても選択してしまいがちです。

80歳以上では確かにDMよりも大径骨頭で十分対応可能なのかもしれません。将来の自分たちの保険のためにもよく考えてインプラントを使わないといけませんね。