20210912 JBJS Does Implant Selection Affect Patient-Reported Outcome Measures After Primary Total Hip Arthroplasty?

 背景 

股関節全置換術（THA）は信頼性の高い手術であるが、整形外科医にとって、どのような手術要因が患者の報告する結果に影響を与えるかを特徴づけることは非常に重要である。本研究の目的は、THA時のインプラントの選択が、（1）患者が報告する痛み、機能、活動性の改善が不十分であること、（2）痛みに関して実質的な臨床的利益が得られなかったこと、（3）痛みと機能に関して患者が許容できる症状が得られなかったこと、のいずれかに影響するかを明らかにすることである。

方法

標準化されたケアパスウェイを持つ単一の医療システムにおいて、一次THAを受けた4,716名の患者から前向きデータを収集した（2015年7月から2018年8月まで）。患者は、使用した大腿骨・寛骨臼コンポーネントおよびベアリングサーフェスの種類に応じて分類した。アウトカムには、術後1年間の患者報告アウトカム指標（PROM）と、股関節障害・変形性関節症アウトカムスコア（HOOS）およびUCLAアクティビティスコアの改善が含まれた。不十分な改善とは、HOOSの痛みと身体機能のショートフォーム（PS）では、PROMの変化が臨床的に重要な最小の差（MCID）未満であり、UCLAの活動スコアでは、ほぼ自宅での活動状態を超えて改善しなかった（スコア3以下）ことと定義した。MCIDおよびSCBのしきい値は、文献で報告されている値を用いた。

結果

3,519名（74.6％）の患者で1年間のPROMデータが得られた。1年後のHOOS疼痛スコア、HOOS PSスコア、UCLA ActivityスコアのMCID達成率は、分析したすべてのインプラントパラメータにおいて差がなかった。多変量回帰法により、HOOS 疼痛および HOOS PS によると、インプラントの選択は不十分な改善の有意な要因ではないことが示された（p＞0.05）。

UCLA activity scoreでは、大腿骨頭が大きい（36mm）方が、28mmの大腿骨頭よりも不十分な改善のオッズが低いことが示された（オッズ比[OR]：0.64、95％信頼区間：0.47～0.86、p＝0.003）。インプラントに関連する基準は、HOOSの痛みに関して、PASS達成またはSCB達成の有意な要因とはならなかった。

結論

ほとんどの場合、THAのインプラントの特徴は、痛みや機能の改善が不十分になる要因ではない。外科医は、安定した固定と股関節のバイオメカニクスの回復を可能にする、実績のあるインプラントを利用すべきである。

＜論評＞

インプラントの選択は術者要因のもっとっも大きなところの一つです。まあ、たしかに現状の薬事の許認可のレベルの高さをもってすれば患者立脚型評価で差が出るほどのひどい差は出ないだろうと推測されます。

大径骨頭が大きいほうが脱臼不安感が少ないのでそれが影響しているのかもしれません。（僕は個人的に使いませんが。）

20210829 JBJS Is Gastrocnemius Tightness a Normal Finding in Children?: A Cross-Sectional Study of 204 Norwegian Schoolchildren

 背景 

小児にしばしば繰り返す足腰の痛みがよく見られる。これらは腓腹筋の硬さと関連しているとも考えられており、また、腓腹筋の硬さは、いくつかの足の症状と関連していると言われている。腓腹筋の硬さが発育期の小児における正常な所見であるのか、あるいは硬さが足の症状と関連しているのかは分かっていない。

方法

は以下の通り。ノルウェーの学童204名（408足）を対象に、膝を曲げ伸ばしした状態で受動的な足関節背屈を測定した（SILFVERSKOOLDテスト）。4つの異なる年齢層（5～6歳、8～9歳、11～12歳、14～15歳）の学校のクラスを対象とした。また、足の形態と背屈の結果、特に腓腹筋の硬さとの関連性を評価するために、足型を記録した。 

結果

 足首の背屈は年齢の上昇とともに減少した。Equinus contractureの閾値は、膝を伸ばして測定したときの足関節背屈が5°以下または0°以下のいずれかに設定し、Silverskioldテストは、膝を曲げた状態から伸ばした状態で足関節背屈が10°以上減少した場合に陽性とした。腓腹筋の硬さは、閾値を5°以下に設定した場合は54.9％、0°以下に設定した場合はわずか3.7％に見られた。今回のデータでは、背屈と足型の間に関連性があることを示す証拠は得られなかった。 

結論

 この学童集団では、足首の背屈は年齢の上昇とともに減少し、年齢をマッチさせた基準の重要性が強調された。足関節背屈の閾値を5°以下に設定すると、大多数の人が腓腹筋が硬くなっていた。このことは、腓腹筋の単独の硬さを病的な所見と解釈すべきではないことを示している。

＜論評＞

あまり知られていませんが、日本でも運動器検診は義務化されています。

側弯症疑いのお子さんをみることも増えているのでは無いでしょうか。その際に同時にしゃがみ込みで腓腹筋の硬さもチェックすることになっています。

いままでこれ、何の意味があるのかな。と思ってやっていましたが。まあ妥当な結果かなと思いました。

同時に怪我のしやすさなども聴取できていると良かったのになとも思います。

20210822 JBJS One Versus 3-Week Immobilization Period for Nonoperatively Treated Proximal Humeral Fractures A Prospective Randomized Trial

 背景 

上腕骨近位部骨折（PHF）を保存的に治療した場合の固定期間については、コンセンサスが得られていない。本研究の主な目的は，非手術で3週間の固定を行ったPHFと，1週間の固定を行ったPHFとの間の臨床成績の違いを明らかにすることである。

方法

保存的治療を受けたPHFの固定期間（1週間の固定[I群]と3週間の固定[II群]）が，痛みや機能的転帰に影響を与えるかどうかを評価するために，前向き無作為化試験を行った。痛みは，骨折後1週間後，3週間後，さらに3，6，12，24か月後の追跡調査時に，10cmの視覚的アナログスケール（VAS）を用いて評価した。機能的転帰は、コンスタントスコアを用いて評価した。また、肩の機能障害を評価するために、肩に特化した自己申告式の質問票、Simple Shoulder Test（SST）を使用した。ConstantスコアとSSTは、3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月、24ヵ月後に記録された。また、合併症とレントゲン評価を行った。

結果

143名の患者が無作為に割り付けられ、I群（55名）またはII群（56名）に割り付けられた111名（女性88名、男性23名）が最終的な分析対象となった。患者の平均年齢は70.4歳（範囲は42歳から94歳）であった。いずれの時点においても，VASで測定した痛みについて，2群間に有意な差は認められなかった（1週間後［5.9対5.6；p＝0.648］，3週間後［4.8対4.1；p＝0.059］）。 1週間[5.9対5.6、p=0.648]、3週間[4.8対4.1、p=0.059]、3ヵ月[1.9対2.4、p=0.372]、6ヵ月[1.0対1.2、p=0.605]、1年[0.65対0.66、p=0.718]、2年[0.63対0.31、p=0.381]）。いずれの時点においても、ConstantスコアおよびSSTスコアに有意な差は認められなかった。合併症の発生率にも有意な差は認められなかった。

結論

PHFの保存治療では、骨折型によらず、短期および長期の固定期間で同様の結果がだった。これらの骨折は、患者の自立性を過度に損なわないために、1週間の短い固定期間でもよい

＜論評＞

1週間の固定で良いのですね。リハとかどのように介入したのかの興味はありますが。

20210814 CORR Does Patient-specific Functional Pelvic Tilt Affect Joint Contact Pressure in Hip Dysplasia? A Finite-element Analysis Study

 背景 

生理的骨盤傾斜の個人差や姿勢の変化は、股関節形成不全患者の寛骨臼の向きや被膜に影響を与えるが、股関節の力学的環境に与える影響は十分に理解されていない。生理的骨盤傾斜を考慮した個人別の有限要素解析を行うことで、股関節形成不全の接触力学に関する貴重な知見を得ることができ、この患者集団の病因のさらなる理解と治療の改善につながると考えられる。

質問／目的 

股関節形成不全患者とそうでない患者の間に、(1)生理的骨盤傾斜、(2)骨盤の位置と関節面圧、(3)関節面圧に関連する形態学的要因に違いがあるかどうかを、有限要素解析を用いて検討した。

研究方法 

2016年から2019年にかけて、82名の患者が股関節形成不全の治療のために骨盤骨切り術を受けた。股関節形成不全（仰臥位AP骨盤X線写真で外側中心端角≧0°かつ＜20°）の患者70名を対象とした。進行した変形性関節症、大腿骨頭の変形、過去に股関節または仰臥位での手術歴がある、または画像の質が悪い患者は除外した。32人の患者（32股関節）がこの有限要素解析研究に参加することができた。対照群として、股関節疾患の既往のない女性ボランティア33人を検討した。股関節形成不全（外側中心端角が25°未満）または画像の質が悪い人は除外した。16人（16股関節）がコントロールとして適格であった。2名の認定整形外科医が、骨盤X線写真とCT画像を用いて、骨盤の矢状傾斜（骨盤前面と垂直軸の間の角度：骨盤前面[APP]角度）と寛骨臼の前方開角とカバレッジを測定した。骨盤CT画像を用いて個人別の有限要素モデルを作成し，非線形接触解析を行って，片脚立位の際に寛骨臼軟骨にかかる関節面圧を，骨盤の3つの位置（標準位（骨盤前面部），仰臥位，立位）に関して計算した。形成不全のある患者とない患者の間で、t-テストまたはWilcoxon順位和検定を用いて、生理的な骨盤の傾きを比較した。3つの骨盤位の間の関節面圧の比較には、Bonferroni補正を行ったペアt-testまたはWilcoxon signed rank testを用いた。関節面圧と形態学的パラメータおよび骨盤の傾きとの相関は、PearsonまたはSpearmanの相関係数を用いて行った。

結果 

仰臥位と立位でのAPP角は、個人差が大きかった。股関節形成不全の患者は、対照群の患者よりも立位のときに大きかったが（3°±6°対-2°±8°、平均差5°[95%CI 1°〜9°]、p = 0.02）、仰臥位のときには両群間に差はなかった（8°±5°対5°±7°、平均差3°[95%CI 0°〜7°]、p = 0.06）。股関節形成不全の患者において、仰臥位から立位に移行する際の骨盤の傾きは、平均で6°±5°後傾していた。最大接触圧の中央値（範囲）は、股関節形成不全者の方が対照者よりも高かった（立位時；7.3メガパスカル[4.1〜14]対3.5MPa[2.2〜4.4]、中央値の差3.8MPa、p＜0.001）。股関節形成不全の患者では、骨盤立位での最大関節面圧の中央値が臥位よりも大きかった（7.3MPa［4.1～14］対5.8MPa［3.5～12］、中央値の差1.5MPa、p＜0.001）。標準骨盤位での最大関節面圧の中央値は立位と変わらなかったが（7.4 MPa [4.3 to 15] 対 7.3 MPa [4.1 to 14]; 中央値の差 -0.1 MPa; p > 0.99）、最大面圧の差は-3.3 MPaから2.9 MPaまで変化した。これは立位でのAPP角が広範囲（平均3° ± 6° [-11° to 14°]）であったことを反映している。股関節形成不全の患者では、立位での最大関節面圧は立位APP角と負の相関があった（r = -0.46; p = 0.008）。

結論 

骨盤の傾きの個人差や姿勢差が股関節の関節面圧に影響するという知見に基づき、今後、股関節形成不全の病態や関節温存手術に関する研究では、仰臥位や標準的な骨盤位だけでなく、立位での患者固有の骨盤の傾きが股関節の生体力学的環境に及ぼす影響を考慮する必要がある。

＜論評＞

寛骨臼形成不全の患者さんの骨盤は、立位では前傾すると勝手に思っていましたが、後継するのですね。

立位のAPP角が何で規定されるかがわかると面白そうですねえ。

20210807 JBJS Do Nonsteroidal Anti-Inflammatory or COX-2 Inhibitor Drugs Increase the Nonunion or Delayed Union Rates After Fracture Surgery? A Propensity-Score-Matched Study

 背景

 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）／シクロオキシゲナーゼ（COX）-2阻害薬が術後の骨折治癒に及ぼす影響については議論がある。そこで、NSAID／COX-2阻害薬の投与と、術後の骨折の非癒合または癒合遅延との関連性について検討した。また、NSAID／COX-2阻害剤の投与が術後の骨折治癒に及ぼす影響を、共通データモデルを用いて明らかにすることを目的とした。

方法

1998年から2018年に骨折の手術治療を受けた患者を対象とした。NSAID／COX-2阻害剤の投与が骨折治癒に及ぼす影響を調べるために、術後のNSAID／COX-2阻害剤使用者を比較し、非使用者と1：1でマッチングし、3,264名の患者をマッチングした。骨癒合に対する各薬剤の効果は、術後6カ月以上経過した時点で非結節または遅発性結節の診断コードがあると定義された主要アウトカム（偽関節／遷延癒合）に基づいて判断した。副次評価項目は、偽関節／遷延癒合による再手術とした。NSAIDs/COX-2阻害剤の服薬期間による骨癒合への影響を調べるために、Kaplan-Meier生存率分析を行った。結果 解析対象となった8,693例のうち、208例が偽関節（178例、2.05％）または遷延癒合（30例、0.35％）であった。この208名のうち64名（30.8％）が偽関節または遷延癒合のために再手術を受けた。NSAID使用者は、マッチさせた非使用者のコホートと比較して、偽関節のハザードが有意に低かった（ハザード比、0.69［95％信頼区間、0.48～0.98］、p＝0.040）が、その他のアウトカムについては、マッチさせた他のコホートとの間に有意な差はなかった。Kaplan-Meier生存率解析では、投薬期間が3週間以下と3週間以上の場合、偽関節／遷延癒合の割合がそれぞれ有意に低く、高くなった（p＝0.001）。COX-2阻害薬では、投薬期間による生存曲線は各群間で有意な差はなかった（p＝0.9）。

結論 本研究では、NSAIDs／COX-2阻害剤が長管骨骨折の治癒に及ぼす短期的な影響はないことが示された。しかし、これらの薬剤を3週間以上継続して使用した場合、偽関節または遷延癒合の発生率が高くなる可能性がある。

＜論評＞

管理人は整形外科医になって15年位になりますが、その当時から言われていたことがBig data およびPropensityスコアという統計学的手法によって明らかになったということかなと思います。

長期投与されていた群では長期間NSAIDｓの投与がされていたということです。

ただ、偽関節の痛みなどがあれば長期内服せざるを得ないということもありますので、まだ中は読めていませんがここらへんの因果関係についてはどうでしょうか？

まあ、漫然としたNSAIDｓの投与は好ましくないよということで良いのでは無いでしょうか。

20210722 Journal of Arthroplasty Return to Competitive Level of Play and Performance in Regular Golfers After Total Hip Arthroplasty: Analysis of 599 Patients at Minimum 2-Year Follow-Up

 背景

 人工股関節全置換術（THA）は、若年層やスポーツ選手の間で行われることが多くなっています。レギュラーゴルファーや競技ゴルファーは、術前のプレーレベルに戻れるかどうかを気にしている。この研究の目的は、一次THAがゴルファーのプレーに与える影響を、最低2年間の追跡調査で評価することである。

方法 フランスゴルフ連盟のゴルフ会員にアンケート用紙を送付した。40歳以上で片側の一次THAを受けた人は、人工股関節置換術前と術後の、プレー復帰の時期、ゴルフ中の痛み、移動手段、ドライバーの飛距離、ハンディキャップ、週のプレー時間などの情報を提供した。さらに、手術方法に関するデータも収集した。

結果 883名の競技ゴルファーがアンケートに回答し、そのうち599名が対象となった。18ホールのフルコースを回れるようになるまでの平均期間は4.73ヵ月（SD 4.15、範囲：0.7～36）であった。THA後2年以上経過した参加者は、ハンディキャップが1.8向上し（P < 0.01）、週の平均プレー時間が8.8時間から9.3時間に増加した（P = 0.24、NS）ことから、手術前よりも高いレベルでプレーしていた。88％の人が、ドライバーの飛距離が伸びた、または変化がなかったと報告した。ゴルフプレー中の股関節の痛みは術後に減少した（visual analog scaleで6.8から2.5、P < 0.001）。

結論 本研究では，人工股関節置換術によって，レギュラーゴルファーや競技ゴルファーが，手術前よりも快適なゴルフ環境でコースに復帰でき，ドライビングディスタンスとプレーレベルが客観的に改善されたことが強調された。

<論評>

研究手法がよいですよね。一般的には患者さんにアンケートを送るのですが、この研究ではゴルフ協会経由でおくることでゴルフに特化したアウトカムを得ることができています。

確かに自分が手術した患者さんでもゴルフの成績が向上したということですので、股関節が悪く悩んでいるゴルファーには朗報かもしれません。

テニスとかでもできますかね。笑

20210722 Journal of Arthoplasty Red Cell Distribution Width: Commonly Performed Test Predicts Mortality in Primary Total Joint Arthroplasty

 はじめに 

人工関節全置換術（TJA）後の死亡率は、徹底的に調査されてきた。短期および長期の死亡率は、患者の併存疾患と相関しているようである。赤血球分布幅（RDW）は、赤血球の大きさの変化を反映する一般的な検査である。本研究では、TJA後の死亡率予測におけるRDWの有用性を、併存疾患の指標と組み合わせて検討した。

方法

 単一機関のデータベースを用いて，30,437例の一次TJAを特定した。患者の統計情報（年齢、性別、肥満度（BMI）、術前のヘモグロビン、RDW、Charlson Comorbidity Index（CCI））を照会した。主要評価項目はTJA後の1年間の死亡率。貧血は、ヘモグロビンが女性で12g／dL未満、男性で13g／dL未満と定義した。RDWの正常範囲は11.5～14.5％であった。予備的解析では、人口統計、術前の貧血、RDW、CCI、およびTJA後1年以内の全死亡率との二変量の関連を評価した。多変量回帰モデルを用いて、1年後の死亡率の独立予測因子を決定した。最後に、ROC曲線を用いて、1年後の死亡率を予測する際のRDW、CCI、および両者の組み合わせのAUCを比較した。

結果

 RDWの平均値は13.6％±1.2であった。18％の患者が術前に貧血を呈していた。CCIの平均値は0.4±0.9であった。RDW、貧血、CCI、年齢は1年後の死亡率の高さと有意に関連していた。RDW、CCI、年齢、男性性は1年死亡率の独立した危険因子であることがわかった。RDW（AUC=0.68）はCCI（AUC=0.66）に比べて死亡率の予測因子として優れていた。RDWとCCIの組み合わせ（AUC=0.76）は、CCIやRDW単独よりも正確に1年後の死亡率を予測した。

結論 

RDWは、CCIと組み合わせることで、TJA後の1年死亡率のリスクを予測できる有用なパラメータであると思われる。

＜論評＞

確かに血液検査を見ると赤血球分布幅（RDW）が記載されていますね。どうやら赤血球の大小をみる検査のようですが、いくつかの疾患の生命予後との関連が2013年頃からいわれているようですね。

なんで赤血球の大きさに差が出てくると予後に差が出るのでしょうか。