20210530 CORR Squeaking Is Common and Increases Over Time Among Patients With Long-term Follow-up After Ceramic-on-ceramic THA

 背景 

セラミック・オン・セラミック（CoC）は、優れた摩耗特性を持つ耐久性の高いベアリングであるが、squeaking（鳴き）が懸念されている。squeakingを報告する患者の割合は、短期および中期の追跡調査を行った研究によって大きく異なる。

質問／目的

 (1) CoC THAベアリングを使用した患者のうち、最低10年間の追跡調査でsqueakingを報告した患者の割合は？(2) 患者、インプラント、X線写真のいずれの要因がsqueakingと関連するか？(3) squeakingが発生したTHAは、発生しなかったTHAに比べて再置換術を受ける可能性が高いか？(4) 長期追跡調査において、患者が報告した機能的転帰スコアは、squeakのあるTHAとないTHAの間で低いのか？

方法

 2003年1月1日から2008年8月31日までの間に、1つのセンターでは、アルミナオンアルミナのベアリングを使用した。当初の80人の患者のうち、1％（80人中1人）が死亡し、21％（80人中17人）が10年以前に追跡不能となり、62人の患者が中央値（範囲）14年（11～16年）の時点で解析対象となった。セラミックオンセラミッ クTHAは、調査期間中に行われた全プライマリーTHAのうち23％（343例中80例）を占めていた。セラミックオンセラミッ クTHAは、50歳以下の患者に好んで使用された。対象となった患者の平均年齢は44 6 11歳（18～65歳）であった。68％（62人中42人）が男性であった。2つの別々のメーカーのインプラントが含まれていた。本研究では、臼蓋および大腿骨の非セメント製コンポーネントが対象となった。すべてのCoCベアリングは、第3世代のアルミナ・オン・アルミナであった。Squeakingは、郵送のアンケートまたは電話インタビューで判断された。研究者が作成した10問のアンケートでは、人工股関節から「squeaking」という音が聞こえるかどうかを患者に尋ねた。患者は、squeakingを今回の研究に関係のない他の音と区別するために、その音の説明を記入するように求められた。インプラントの情報、コンポーネントの位置、および患者の人口統計は、チャートレビューと、指標となる手術手順に関与していない研究者の1人による術後のX線写真のレビューによって得られた。理由を問わず再置換術をエンドポイントとし、Kaplan-Meier分析を行って、squeakingを起こしたTHAと起こさなかったTHAの生存率を比較した。患者の報告による転帰は、HOOS JR（Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score for Joint Replacement）を用いて調査された。HOOS JRは、患者の痛みと機能に関する6項目からなり、生の合計スコアは0（完全な股関節の健康）から24（完全な股関節の障害）までの範囲であった。

結果

 このグループの患者の53％（62人中33人）がSqueakingを自己申告した。Squeakingは、チタン-モリブデン-ジルコニウム-鉄製ステムを装着した患者の方が、チタン-アルミニウム-バナジウム製ステムを装着した患者よりも多かった（63％[46人中29人]対31％[13人中4人]、オッズ比3.8[95％CI 1.02～14.4]、p = 0.046）。コンポーネントの位置，コンポーネントのサイズ，患者の年齢，性別，BMIによって，患者がsqueakingを訴える可能性に違いは認められなかった．再置換術なしの10年生存率は、squeakingを報告した患者で低くはなかった（91％[95％CI 74～97]対90％[95％CI 71～96]、p＝0.69）。患者が報告したアウトカムスコア（HOOS JR）は、squeakingを報告した患者で低くはなかった（3 6 3 [95％ CI 1.5 to 4.0] 対 3 6 5 [95％ CI 1.5 to 5.5]; p = 0.59）。

結論

 長期追跡調査では、THAを受けた患者のCoCベアリングのsqueakingは、以前に報告されたよりも一般的であることがわかった。このコホートの生存率は予想よりも低く、このシリーズの再手術のほとんどはsqueakingが原因であった。インプラントに依存しているとはいえ、外科医はCoC THAにおけるsqueakingの可能性について患者にカウンセリングを行うべきであると考えられる。

<論評>

日本で私達が使っていたCoCインプラントはここまでスクイーキングが怒らなかった感じがあります。この報告ではスクイーキングで再置換に至っていると言うこtでなにかしらの対応が今後必要となるかもしれません。

20210530 CORR Prominent Anterior Inferior Iliac Spine Morphologies Are Common in Patients with Acetabular Dysplasia Undergoing Periacetabular Osteotomy

 背景 大腿骨寛骨間インピンジメント（FAI）において、前下腸骨棘（AIIS）の隆起が認められる。臼蓋形成不全の患者では、AIIS隆起が臼蓋再配置後の股関節屈曲の低下に寄与している可能性がある。AIISの形態は、無症候性、FAI、およびスポーツ選手を含む多くの集団で特徴づけられているが、寛骨臼周囲骨切り術（PAO）を受けた症候性寛骨臼形成不全患者のAIISの形態については研究されていない。臼蓋形成不全では、寛骨臼前縁の欠損が一般的であり、その結果、AIISは寛骨臼前縁に近い位置にあると考えられる。症状のある形成不全の患者におけるAIISの形態的変化、および形成不全のサブタイプや重症度との関係を理解することは、術前計画、手術手技、およびPAO後の術後問題の評価に役立つと思われる。質問／目的 本研究では、以下のことを明らかにすることを目的とした。(1) 症候性臼蓋形成不全を有する股関節におけるAIIS形態のタイプのばらつき、(2) 形成不全のパターンと重症度のサブタイプの間にAIIS形態の割合の違いが存在するかどうか。

方法 当院の股関節保存データベースを用いて，2013年10月から2015年7月までにPAOを受けた股関節153例（148人）を同定した。今回の研究の組み入れ基準は、（外側中心端角［LCEA］＜20°）、¨骨盤のAP単純X線写真でTonnis Gradeが0または1、術前に低線量CTスキャンを行い、手術、外傷、神経筋、虚血性壊死、Perthes-like deformityの既往がないこととした。PAOの手術計画のために評価を受けた症候性寛骨臼形成不全の患者計50名（50股関節）がレトロスペクティブな評価のために残り、これらの患者の低線量CTスキャンを解析に用いた。対象となった患者の年齢中央値（範囲）は24歳（13～49歳）であった。股関節の90％（50人中45人）が女性で、10％（50人中5人）が男性であった。AIISの形態は、以前に発表された分類に従って3次元CT再構成図で分類し、AIISと臼蓋縁の関係を定義した。AIISの形態は、Type I（AIISが寛骨臼の縁に近い位置にある）、Type II（AIISが寛骨臼の縁の高さまで伸びている）、Type III（AIISが寛骨臼の縁の遠方まで伸びている）に分類された。臼蓋形成不全のサブタイプは、事前のプロトコルに従って、主に前上方型の臼蓋欠損、後上方型の臼蓋欠損、または全体的な臼蓋欠損のいずれかとして特徴づけられた。臼蓋形成不全の重症度は、軽度（LCEA15°～20°）、中等度／重度（LCEA15°未満）に分類された。臼蓋形成不全者に占める各AIIS形態の割合という最初の疑問に対しては、割合と95％CI推定値を算出した。2つ目の質問である、異形成のタイプと重症度のサブタイプ間におけるAIISタイプの提唱については、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を用いてカテゴリー変数を比較した。p値が<0.05の場合は有意とした。

結果 72％（50人中36人、95％CI 58％～83％）の患者がII型またはIII型AIISの形態を有していた。Type IのAIIS形態は28％（50人中14人、95％CI 18％～42％）、Type IIのAIIS形態は62％（50人中31人、95％CI 48％～74％）、Type IIIのAIIS／形態が見られた。95％CI 48％～74％）、Type III AIIS／形態が10％（50人中5人、95％CI 4％～21％）に認められた。Type IのAIISは、寛骨臼前方欠損では15人中7人、全体欠損では18人中3人、後方欠損では17人中4人に認められた（p＝0.08）。臼蓋形成不全パターンの異なるサブタイプ間でAIIS形態の変動性に差はなく、軽度の形成不全と中等度／重度の形成不全の患者間でAIIS形態の変動性に差はなかった。結論 臼蓋形成不全患者のAIISの形態は一般的に顕著であり、72％の股関節がType IIまたはType IIIの形態を有していた。臨床的意義 PAOを受けた臼蓋形成不全患者では、形成不全のパターンや重症度に関わらず、AIISが突出していることが多い。突出したAIISの形態は、寛骨臼の方向転換後の股関節屈曲ROMに影響を与える可能性がある。AIISの形態は、PAOの術前計画の際に考慮すべき変数である。突出したAIISが術中の所見やPAO後の術後状態に与える臨床的意義を評価するには、今後の研究が必要である。

＜論評＞

寛骨臼回転骨切り術にともなうAIISの形態評価の論文です。実際に手術をする際にAIISはメルクマークとして使っていましたが、特に形態的に気になることはなかったような気がします。

また日本人のDDHの患者ではFAIは少ないとする報告もありますので、これが臨床的にどの程度影響しているかは興味深いところです。

20210522 CORR No Clinically Important Differences in Thigh Pain or Bone Loss Between Short Stems and Conventional-length Stems in THA: A Randomized Clinical Trial

 背景 

ショートステムは、大腿骨近位部の骨量減少の減少および、セメントレスTHA後の大腿部痛の発生率を下げる可能性を目指して開発された。しかし、ショートステムが実際に骨量を減らし、大腿部の痛みの頻度を減らすかどうかはまだ不明である。

目的

ショートステムと標準的な長さのステムとでは、以下の点で違いがあるのか？1）大腿部の痛みの頻度や重症度、（2）mHarrisヒップスコア、（3）インプラントのゆるみ、（4）二重エネルギーX線吸収法で測定した骨密度に違いはあるのか？

方法

2013年3月から2014年1月にかけて、3人の外科医が205件の一次THAを行った。患者は20歳以上で、過去に股関節手術を受けたことがなく、代謝性骨疾患がないことが条件であった。合計100名の患者を、ショートステム（n=56）または標準長さのステム（n=44）のいずれかでTHAを受けるように無作為に割り付けた。どちらのステムも近位部にコーティングを施したテーパー型のセメントレスステムであった。標準ステムと比較して、ショートステムは通常30～35mm短かった。それぞれ73％（56人中41人）、77％（44人中34人）が最低5年間の経過観察を受け、分析された。活動時の大腿部の痛みの有無は10点満点のVASで評価し、治療群を盲検化した研究補助員が修正ハリスヒップスコアを算出した。術後6週目、6カ月目、12カ月目、その後は1年ごとにプレーンX線写真を撮影し、連続X線写真で3mm以上の沈み込みまたは3°以上の位置変化があった場合をゆるみと定義した。放射線学的評価は、手術とフォローアップ評価に参加していない2人の研究者によって行われた。大腿骨近位部の骨密度は，術後4日目，1年目，2年目，5年目に，二重エネルギーX線吸収法を用いて測定した．本研究の主要評価項目は，5年間の追跡調査における大腿部痛の発生率であった。大腿部の痛みを訴える患者の割合の10％の差を0.05の水準で検出するために、80％の検出力があった。結果 利用可能な人数では，大腿部痛を有する患者の割合に両群間で差はなかった。追跡期間中に大腿部痛を経験した患者は，ショートステム群では16％（56人中9人），標準ステム群では14％（44人中6人）であった（p＝0.79）。すべての患者で、痛みは軽度または中等度であった（VASスコアは4または6点）。大腿部の痛みを訴えた15名の患者では、大腿部の痛みの平均重症度にインプラント群間の差はなかった（4.3対4.2；p＝0.78）。術後5年目の平均修正Harrisヒップスコアについては、ショートステム群と標準ステム群の間に差はなかった(89 対95 点、p = 0.06)。いずれのグループにおいても、インプラントの緩みや再手術を受けた股関節はなかった。短いステムの患者は、標準ステムの患者に比べて、Gruen Zones 2、3、および5の骨密度の減少がわずかに小さかったが、その差の大きさは臨床的に重要ではないと思われる。

結論

無作為化試験において、術後5年目にショートTHAステムと標準的な長さのTHAステムの間に臨床的に重要な差は認められなかった（全体的には差は少ない）。筆者らは標準長のステムを推奨する。その理由は、標準長さのTHAステムは他の研究ではるかに長い実績があるからであり、短いTHAステムは明らかな利点がないにもかかわらず、患者に新しさに伴う不確実性を与える可能性があるからである。

＜論評＞

確かにおっしゃるとおりです。本研究でヘはレントゲン評価がないのでよくわかりませんが、短いステムのほうが設置に問題がでることがわかっています。新しいものに飛びつけばよいと言うもではないことを強く言いたいと思います。

20210505 CORR Does Cup Position at the High Hip Center or Anatomic Hip Center in THA for Developmental Dysplasia of the Hip Result in Better Harris Hip Scores and Revision Incidence? A Systematic Review

 背景

 THAの1つの目標は解剖学的に股関節の中心を再建することである。形成不全のある股関節では、原臼蓋にカップを設置することで、本来の股関節中心が再建される。しかし、そのためには大腿骨短縮骨切り術などの補助的手術が必要になる。カップを高位に設置することは、手術の複雑さを軽減できる。これらのカップの位置がどのように機能的アウトカムや長期生存率を向上させるかについての明確なコンセンサスはない。

目的 

我々は、以下の項目についてシステマティックレビューを行った。THAを受けた患者において、寛骨臼カップの位置（高位股関節中心と解剖学的股関節中心）によって、(1)Harris hip scoreで測定される機能的転帰、(2)再手術の発生率、(3)再手術に至らない合併症が異なるかどうかを調べた。

方法

以下の方法でシステマティックレビューを行った。PRISMAガイドラインを用いたシステマティックレビューを行った。形成不全性股関節の初回THAにおいて、寛骨臼カップを高位股関節中心に設置したものと解剖学的股関節中心に設置したものとで初回THAの機能的アウトカム、再置換術の発生率、合併症率を比較した。レビュープロトコルは、開始前にPROSPEROに登録された（登録番号CRD42020168183）。238件の記録のうち、8件の比較、レトロスペクティブな　システマティックレビューの対象となったのは、介入に関する8つの比較、レトロスペクティブ、非ランダム化研究である。システマティックレビューの対象となったのは、カップを高位設置を許容した股関節207例と、解剖学的股関節中心部にカップを設置した股関節268例について検討を行った。

結果

6つの研究がHarris hip scoreを比較しており、そのうち2つの研究が高位設置を許容していた。2つの研究では高位設置が許容され、3つの研究では原臼蓋設置を推奨していた。しかし、コホート間の差が臨床的に重要な最小差を満たすものはなかった。再置換術の発生率が5つの研究で比較され、7～15年後の再置換術の発生率は、高位設置軍では2～9％、原臼蓋設置は0～5.9％であった。術中および術後の合併症については高位設置では脱臼の発生率が高く、神経学的合併症の発生率は低かった。術中の合併症については、高位設置と原臼蓋設置との間に明確な差は認められなかった　

結論

形成不全性股関節症に続発する変形性関節症に対するTHAでは、高位に設置するか、原臼蓋に設置するかにおいて、Harris hip scoreや再置換術の発生率に明らかな違いは見られなかった。カップを高位に設置すると、脱臼のリスクは高くなるが、神経学的合併症のリスクは低くなる可能性があるが、術中の合併症には違いは見られなかった。外科医は、どちらの術式でも満足のいく機能スコアと再置換術の発生率を得ることができるはずであるが、その選択が股関節のバイオメカニクスにどのような影響を与えるか、補助的な処置の必要性、それに伴うリスクと手術時間を認識しておく必要がある。

＜論評＞

自分の臨床感覚に近い結果が得られていると思います。合併症として高位設置では脱臼が多くなります。これは股関節前方での骨棘またはAIISへのインピンジメントが原因と考えます。神経障害に差がなければ原臼蓋設置すべきであると考えます。ただしそれはそれだけの技術があればということだと思います。

20210418 CORR What Are the Frequency, Related Mortality, and Factors Associated with Bone Cement Implantation Syndrome in Arthroplasty Surgery?

背景 

骨セメント症候群(BCIS) は、セメント人工関節置換術中の低酸素症、低血圧症、意識消失を特徴とする。低酸素、低血圧、意識消失を特徴とし、死に至ることもある。BCISの発生率は、人工骨頭挿入術やTHAでしか調査されていない。いままでに、他の関節形成術におけるBCISの発生率を包括的に調査・比較した研究は少ない

本研究の目的は　１）TKA、THA、UKA、TSA、および再置換THAやTKAにおけるBCISの発生率を報告すること。2) 重度のBCISが、術後30日以内の死亡リスクの増加と関連するかどうかを調べる。3)重度のBCISの発症に関連する因子を明らかにするである

方法 

2009年から2018年のあいだで、セメントを使用した人工関節置換術を受けた全患者（TKA［セメント使用11％、7293例中766例］、UKA［セメント使用100％、562例］、大腿骨骨折に対するBHP[セメント使用100％、969例］、THA［セメント使用8％、8447例中683例］、TSA［セメント使用84％、219例中185例］および股関節と膝関節の再置換術[36%がセメント製、660件中240件]）を、今回の後ろ向き観察研究で検討を行った。

固定方法の選択は、外科医の好み（THAおよびTKA）、ステムのデザイン（肩関節形成術）、または骨質（人工関節再置換術）に依存した。データが不十分だった症例を除外し、最終的に3294例（TKA765例［23％］、UKA558例［17％］、BHP915例［28％］、THA677例［21％］、TSAの173例［5％］、人工関節再置換術206例［6％］）が組み入れられた。うち28％（3294例中930例）は緊急手術適応であった。

患者の68％（3294例中2240例）は女性で、平均年齢は75歳であった。

すべての麻酔記録を当院のデータベースから抽出し　当院のデータベースからすべての麻酔記録を抽出し、BCISの重症度をレトロスペクティブにスコア化した（グレード0（BCISなし）、グレード1　O2%＜94%または収縮期血圧の20%～40%低下]、[グレード2　40％]、グレード2[O2％＜88％または収縮期血圧の低下＞40％]、グレード3[O2％＜88％または収縮期血圧の低下＞40％]。　40％を超える収縮期血圧の低下]、およびグレード3[CPRが必要な心血管虚脱　CPRを必要とする]）とした。BCISがないか中程度（Grade0と1）、重度のBCIS（Grade2と3）に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果

手技は、BCISがないか中程度（Grade0と1）、重度のBCIS（Grade2と3）に二分した。重度のBCIS患者の調整後30日死亡率を、多変量Cox回帰分析で評価した。また、多変量ロジスティック回帰分析により、重度BCISの発症に関連する因子を特定した。

結果 

BCISは関節手術の26％（3294例中845例）で発生した。

BHPでのBCISの発生率は31％（915例中282例）であった。TKAでは28％（765例中210例）、THAでは24％（677人中165人）、人工関節再置換術では23％（206人中47人）、UKAでは20％（558人中113人）、TSAでは16％（173人中28人）であった。

重度のBCISの患者は　重度のBCIS患者は、より高い確率で（ハザード比3.46[95%信頼区間2.07〜5.0　ハザード比3.46[95%信頼区間2.07～5.77]、p<0.001）で、手術から30日以内に死亡する確率が、BCISがない患者よりも多かった。

重度のBCISの発症と独立して関連する因子は　重度のBCISの発症に独立して関連する因子は、75歳以上（オッズ比1.57［95％CI 1.09～2.27］、p＝0.02）、アメリカ麻酔科学会のクラスIIIまたはIV（OR　1.58 [95% CI 1.09 to 2.30]; p = 0.02)、および腎障害　(OR 3.32 [95% CI 1.45 to 7.46]; p = 0.004)であった。

結論 BCISはセメント人工関節置換術中によく見られるもので、重度のBCISはまれであるが、手術後30日以内の死亡リスクの増加と関連している。　BHPを受ける合併症を有する患者は、特にリスクが高い。

重度のBCISのリスクが高い患者(腎障害、ASA III/IV、75歳以上)を特定し、BCISの可能性と結果を減らすために、セメント注入前の髄液洗浄、インプラントへの過度の加圧の回避などの予防策を講じるべきである。セメントを使用していない人工股関節ステムでは、人工股関節周囲骨折のリスクが高まるため、BCISの発症に関連する要因を、人工股関節周囲骨折を持続させるリスク要因（骨質が悪い、女性である）と比較して、患者ごとに固定方法のリスクとBCISのリスクのバランスをとるべきである。

＜論評＞

セメント人工関節を行う際にBCISが起こるかもしれないとする不安はセメント人工関節の使用を躊躇させる。本研究でも実際に約3割の患者にBCISが発症してる。これは実際の臨床的な感覚に近い。

大腿骨側のPreparationをしっかり行うことによってこれらの合併症を回避できるとするエビデンスがほしいところです。

20210410 Factors influencing periprosthetic femoral fracture risk A GERMAN REGISTRY STUDY

 目的

大腿骨周囲骨折（PPF）は人工股関節全置換術（THA）の重篤な合併症であり、高齢化に伴い人工関節再置換術の適応となるケースが増加している。本研究では、レジストリデータの分析に基づき、PPFの潜在的な危険因子を特定することを目的とした。

方法

ドイツ人工関節登録（Endoprothesenregister Deutschland (EPRD)）にPPFを人工関節再置換術の主要な適応症として記録された症例、および患者の保険記録にある国際疾病分類（ICD）コードに従ってPPFを有すると分類された症例を、EPRDに登録された249,639件の人工関節再置換術の全データから同定し、分析に含めた。

結果

PPFの発生率は、PPFを再置換の主な理由として挙げているEPRDの年次報告書の報告率（10.9％、654件）よりも高かった（24.6％、1,483件）。骨折の大部分は術中に発生したもので、移植の過程に直接関係していた。高齢者、女性、または合併症を持つ患者は、PPFのリスクが高かった（p < 0.001）。年間の一次手術件数が300件未満のドイツの病院では、PPFの発生率が高かった（p < 0.001）。セメント製およびカラー製の人工関節を使用した場合、非セメント製およびカラーレス製の人工関節と比較して、それぞれ骨折リスクPPFが低かった（いずれもp < 0.001）。カラー付きの人工関節は、固定方法や病院の手術件数にかかわらず、PPFのリスクを低減した。

結論

術中骨折の割合が高いことから、外科医のトレーニングと手術手技を改善する必要性が強調された。レジストリのデータは、施設間でコーディング基準が異なる可能性があるため、慎重に解釈する必要がある。

＜論評＞

最近レジストリーベースのPPFの研究が盛んです。

PPFは比較的頻度の低い合併症であるため、このようなレジストリーベースの研究が性に合うのでしょう。

セメントレスステムはやはり骨折しやすいので、注意が必要です。特に年齢が低い患者でも骨折が起こっており、骨質だけの問題ではなさそうです。

だからセメントステムを使えと言うているではありませんか。笑

１０年ぶりの大腿骨頸部骨折/頸部骨折ガイドライン改訂

１０年ぶりに、大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドラインが改訂されました。

以前の改訂が２０１１年でしたので１０年ぶりの改訂になります。

内容も充実。このガイドラインを作った先生方の苦労が偲ばれます

今後の自分の治療内容の見直し、Clinical questionはなにかを考えるのに必須の１冊です。