20211120 JBJS Complications of Hardware Removal

 背景

 ハードウェアの除去は、患者の機能を改善する可能性がある一方で、予期せぬ結果をもたらすリスクがある。整形外科手術の中でも最もよく行われる手技であるにもかかわらず、その合併症の発生にはほとんど注意が払われていない。

方法

米国整形外科学会（ABOS）の2013年から2019年までのPart II手術症例リストの非識別データベースに、米国医師会のCurrent Procedural Terminology（CPT）のインプラント除去コード（20680、20670、22850、22852、22855、26320）を照会した。他の同時進行の手技を伴わずに行われたハードウェア除去手技（「HRのみの手技」）について、関連する合併症の有無を調べた。

結果

解析した7年間で，13,089件のHRのみの処置が行われ，その期間の総手術件数609,150件のうち2.1％（95％信頼区間［CI］，2.1％～2.2％）を占めていた。そのうち、1,256件の手術で何かしらの合併症が発生し（9.6％［95％CI，9.1％～10.1％］）、1,151件の手術で外科的合併症が発生した（8. 8％［95％CI，8.3％～9.3％］）。

医療・麻酔合併症は196件（1.5％［95％CI，1.3％～1.7％］）であった。創傷治癒遅延・不全（2.1％［95％CI，1.8％～2.3％］），感染症（1.6％［95％CI，1.4％～1.8％］）が多かった。 8％］）などが報告されましたが、その他の重篤な事象として、予期せぬ再手術（2.5％［95％CI，2.2％～2. 7％］）、予期せぬ再入院（1.6％［95％CI，1.4％～1.8％］）、継続的な疼痛（95％CI，1.2％［1.0％～1.4％］）、神経損傷（0.6％［95％CI，0. 4％～0.7％］），骨折（0.5％［95％CI，0.4％～0.6％］），生命を脅かす合併症（0.4％［95％CI，0.3％～0.5％］）もあった。

結論

 ハードウェアの除去は、最もよく行われる整形外科手術の1つであり、米国で最近トレーニングを受けた整形外科医のコホートにおいて、全体の合併症率は9.6％（95％CI、9.1％～10.1％）であった。感染症、骨折、神経損傷などの特定の合併症の発生率は比較的低く、生命を脅かす関連合併症が発生することはまれであると報告されているが、外科医と患者は、ハードウェアの除去には確実なリスクが伴うことを認識すべきである。

＜論評＞

抜釘にともなう合併症は約10％！！どうしても気軽にやりがちな手術ではありますが、合併症について患者さんによくお話しておく必要はありますね。

20211120 CORR No Difference in Functional, Radiographic, and Survivorship Outcomes Between Direct Anterior or Posterior Approach THA: 5-Year Results of a Randomized Trial

 背景 

THAにおけるDirect Anterior Approach（DAA）とPosterior Approach（PA）には、それぞれ長所と短所があることが知られている。DAAとPAのTHAの比較は、術後早期に広く検討されている。しかし、最低でも5年間の追跡調査でこれらのアプローチを比較した無作為化試験はほとんどない。そうすることで、中期的な結果や合併症の違いを明らかにすることができる。

 質問／目的 我々は、THAにおけるDAAとPAを、(1)患者報告アウトカムスコア、(2)EQ-5Dと10m歩行テスト結果で評価したQOLと機能的アウトカム、(3)X線写真分析、(4)最低5年後の生存率と手術合併症の観点から比較する無作為化試験を行った。 方法 2人の股関節専門外科医が、2つの病院で同じTHAコンポーネントを用いてDAAとPAの両方のTHAを行った。選択的THA手術の待機リストに載っていた112人の患者が、この研究に参加した。34名の患者は本研究の対象基準を満たさなかったため除外され、3名の患者は研究への参加を拒否した。参加資格のある残りの75名の患者をDAA群とPA群に無作為に割り付けた。37名の患者が当初DAA THAを受けるように無作為に割り付けられたが、2名がDAA THAを受けずに除外されたため、48％（73名中35名）の患者がDAA THAを受け、52％（73名中38名）の患者がPA THAに割り付けられ、PA THAを受けた。最低5年間の追跡調査の結果，DAA THAを受けた患者のうち3％（35人中1人）が追跡調査不能となり，PA THAを受けた患者では追跡調査不能となった者はいなかった。Per-protocol解析を採用した結果、さらに多くの患者が解析から除外された。73例のうち、1年後の解析対象者は99％（72例、DAA：35、PA：37）、2年後の解析対象者は95％（69例、DAA：34、PA：35）、5年後の解析対象者は72％（52例、DAA：23、PA：29）であった。主要評価項目は、Oxford Hip Score（OHS）およびWOMACスコアであった。副次評価項目は、EQ-5DスコアおよびEQ-5D VASスコア、10mウォークテストの結果、X線写真によるゆるみの証拠（大腿骨：インプラントと骨の境界面に2mm以上のすきま、2mm以上の沈み込み、寛骨臼：移動または傾斜の変化）、全原因による再置換からの5年間の生存率分析、および外科的合併症であった。試験の検出力は、WOMACスコアの10ポイントの差（臨床的に重要な最小差（MCID）に相当）とした。

 結果

 5年後の追跡調査において、DAA群とPA群の間で、主要アウトカム（OHSおよびWOMACスコア）および副次的アウトカム（EQ-5Dスコア、EQ-5D VASスコア、10m歩行試験結果）に差はなかった。5年後のOHSの中央値（範囲）は、DAA群で46（16～48）、PA群で47（18～48）であり（p＝0.93）、WOMACスコアの中央値は、DAA群で6（0～81）、PA群で7（0～59）であった（p＝0.96）。EQ-5Dスコアの中央値は，DAA群で1（0.1～1），PA群で1（0.5～1）であった（p＝0.45）。また，EQ-5D VASスコアの中央値は，DAA群で85（60～100），PA群で95（70～100）であった（p＝0.29）。X線写真でコンポーネントが緩んだ症例はなかった。5年後のコンポーネントの生存率は、両アプローチ間で差はなかった（DAA：97％[95％CI 85％～100％]、PA：97％[95％CI 87％～100％]）。DAA群では23人中8人が外側大腿皮神経分布の感覚低下が認められた。 

結論 

DAAとPAはどちらもプライマリーTHAを行う上で有効なアプローチである。それぞれのアプローチには関連するリスクと合併症がある。THAの選択は、個々の患者の要因、外科医の経験、および共有の意思決定に基づくべきである。初期の登録データによると、DAAとPAのTHAは同等であるが、両アプローチの生存率が同等であると安全に結論づけるには、より多くの患者を対象とした長期的なデータが必要である

＜論評＞

まあ、そうですよね。

どんなアプローチにも得意不得意、固有の合併症がありますから。外科医が何をどのように学んで適切に手術するか。ということがもっとも大事だと思います。

20211030 JBJS The Use of Computer Navigation in Total Hip Arthroplasty Is Associated with a Reduced Rate of Revision for Dislocation A Study of 6,912 Navigated THA Procedures from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry

 背景 

コンピュータナビゲーションを使用すると、ナビゲーションを使用しない人工股関節全置換術（THA）と比較して、カップの位置がより正確になることが示されているが、これまでのところ、臨床転帰に対する効果を示す証拠は限られている。本研究では、Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registryのデータを分析し、THA後の全原因による再置換および脱臼による再置換の割合に対するコンピューターナビゲーションの影響を評価した。

方法

2009年1月1日から2019年12月31日までにオーストラリアで変形性関節症のために行われたすべての非ナビゲーションおよびナビゲーション付きの一次THAのデータを調べ、再置換率を評価した。ナビゲーションが再置換の割合、理由、タイプに及ぼす影響を分析した。年齢、性別、頭部サイズで調整したCox比例ハザードモデルによるハザード比（HR）を利用した。アウトカムにはインプラントの違いがあることが知られているため、ナビゲーションで最もよく使用される5つの寛骨臼と大腿骨コンポーネントの組み合わせについて、さらなる分析を行った。結果 コンピュータナビゲーションは変形性関節症に対する一次THA 6,912件で利用され、ナビゲーションの利用は2009年の1.9％から2019年には実施された一次THA全体の4.4％に増加していた。グループ全体で見ると、ナビゲーションを使用したTHAとそうでないTHAの間で、全原因の再手術率に差はなかった。ナビゲーションTHAコホートでは、脱臼による再置換率が低かった。10年後の脱臼による累積再置換率は、ナビゲーションTHAが0.4％（95％信頼区間［CI］、0.2％～0.6％）であったのに対し、ナビゲーションTHAは0.8％（95％CI、0.8％）であった。 年齢、性別、ヘッドサイズで調整したHRは0.46、95％CIは0.29から0.74、p=0.002）。ナビゲーションで最もよく使用される5つのコンポーネントの組み合わせでは、これらのコンポーネントをナビゲーションで使用した場合に、ナビゲーションを使用しなかった場合と比較して、全原因による再置換率が有意に低かった。これらの5つの人工関節を合わせた10年後の累積再置換率は、ナビゲーションを使用した場合、使用しなかった場合に比べて2.4％（95％CI、1.6％～3.4％）であった。 4.2％（95％CI、4.0％～4.5％）であった（HR、0.64；95％CI、0.48～0.86；p＝0.003）。

結論 

本研究では、コンピュータナビゲーションの使用が、THA後の脱臼による再手術率の低下と関連していることが示された。さらに、ナビゲーションで最もよく使用されるコンポーネントの組み合わせでは、全原因による再置換の割合も減少した。

＜論評＞

結構衝撃的な結果だと思います。コンピューター支援手術（CAS）の有用性が１０年フォローで明らかとされたわけで、今までさまざまなインプラントの違いによって生じていた結果よりもCASの有無で結果が生じるわけですから。

CASの種類について（CT  basedか、CTを必要としないか）についても比較が必要でしょう。

20211017 J Arthrop Google Trends Analysis Shows Increasing Public Interest in Platelet-Rich Plasma Injections for Hip and Knee Osteoarthritis

背景

変形性関節症は慢性的な筋骨格の疾患であり、股関節や膝関節によく発症する。変形性股関節症や変形性膝関節症に対する外科的手術の負担を考えると、患者は手術をしないで済む治療法を探し続けている。変形性関節症の治療において、臨床的にも基礎的にも様々なエビデンスがある生物学的療法の一つに、患部への多血小板血漿（PRP）の注入がある。今回、Google Trendsツールを用いて、変形性股関節症および変形性膝関節症に対する多血小板血漿注入療法に対する国内の関心を定量的に分析した。

方法

Google Trendsのパラメータを選択し、2009年1月から2019年12月までの検索データを取得。関節炎」、「変形性関節症」、「PRP」、「多血小板血漿」、「膝」、「股関節」のさまざまな組み合わせをGoogle Trendsツールに入力し、トレンド分析を行った。

結果

米国におけるPRPと変形性関節症、変形性股関節症、変形性膝関節症の検索ボリュームの傾向を表示するために、それぞれ3つの線形モデルを作成。すべてのモデルで，時間の経過とともに Google 検索が増加し（P < 0.001），R2 は 0.837 から 0.940 でした。変形性関節症に対するPRPへの関心には，季節的，所得的，地理的な変動が認められた．

結論

2009年以降、変形性股関節症および変形性膝関節症に対する多血小板血漿注射に関連するGoogle検索結果が大幅に増加していた。変形性股関節症および変形性膝関節症の患者を治療している外科医は，臨床および基礎科学のデータに結論が出ていないにもかかわらず，PRPへの関心が継続していることを関心を持ってみていく必要がある。世間の関心の動向は，患者とのカウンセリング，意思決定の共有，および将来の臨床研究の方向性に影響を与える可能性がある。

＜論評＞

PRPはまだ明確なエビデンスがある治療とは言えませんが、本邦でも人口に膾炙しています。また、これ以外にも様々な再生療法が広がっています。人工関節置換術は有効な方法だと思いますが、より効果のある保存療法についても外科医は目を向けるべきなのでしょう。

Googleトレンド自体は無料で使えるツールなので、何か気になることがあれば調べてみても良いかもしれませんね。

20211009 BJJ Radiolucent lines do not affect the longevity of highly cross-linked polyethylene cemented components in total hip arthroplasty

 目的 

高架橋ポリエチレン（HXLPE）製のセメントで固定された寛骨臼コンポーネントの長期転帰を評価し、発生した透過線（RLL）が進行しているかどうかを評価することを目的とした。 

方法

 2つの病院で187例の人工股関節全置換術を受けた170例を、最低10年の追跡調査でレトロスペクティブに検討した。すべての手術は、HXLPEセメント製の寛骨臼コンポーネントとチタン合金製の大腿骨ステムの同じ組み合わせで行われた。Kaplan-Meier生存率分析は、主要評価項目である何らかの理由による寛骨臼コンポーネントの再手術と、副次評価項目であるRLLの出現について行われた。一度出現したRLLを経時的に観察した。また、RLLと大腿骨頭自家移植術や日本整形外科学会のスコアなど、様々な要因との関係を統計的に評価した。

 結果 

平均追跡期間は13.0年（10.0～16.3年）であった。大腿骨頭自家移植は135股関節（72.2％）に行われた。1つの寛骨臼コンポーネントが深部感染のために除外。無菌性の寛骨臼のゆるみに対して再手術は行われなかった。

主要評価項目および副次評価項目のKaplan-Meier生存曲線は、それぞれ98.2％（95％信頼区間（CI）88.6％～99.8％）、79.3％（95％CI 72.8％～84.6％）であった。RLLは38股関節（21.2％）で、術後平均1.7年（1カ月～6年）で検出された。いずれのRLLも進行性ではなく、RLLの存在は生存率や臨床スコアとの有意な関連を示さなかった。RLLは、大腿骨頭の自家移植をしていない股関節の方が、自家移植をした股関節よりも頻繁に観察された。

 結論 

人工股関節全置換術にHXLPEセメント製寛骨臼コンポーネントを使用した場合、10年後の臨床成績は良好であり、RLLは進行性ではなく、その存在は成績に影響しなかった。大腿骨頭の自家移植は、寛骨臼コンポーネントの生存率やRLLの出現に悪影響を及ぼさなかった。

＜論評＞

京都大学からの報告。自家骨移植をもちいたセメントカップの生存率の報告です。しっかりとした手術が行なわれていれば良好な成績が得られることがよくわかります。

RLLは不十分なセメントの圧着によって起こるのかと思っていましたが、そうでもなさそうですね。本文読みます。

20211002 CORR What Is the Best Way for Patients to Take Photographs of Medical Images (Radiographs, CT, and MRI) Using a Smartphone?

 背景

 遠隔画像診断は、バーチャルな臨床診断のための最も重要なアプローチの一つとなっている。その重要性は、コロナウイルス2019年のパンデミックの際にますます高まった。発展途上国では、患者にスマートフォンを使って画像を撮影してもらうことで、プロセスを促進し、そのコストを抑えることができる。しかし、患者がスマートフォンで撮影した画像は画質が悪いことが多く、また、スマートフォンを使って効果的に検診画像を撮影する方法についての規定や標準的な指導もなかった。これらの問題は，遠隔診断・治療におけるスマートフォンの使用を制限するものである。

 質問／目的 

スマートフォンによる画像（X線写真，CT画像，MR画像）の撮影を最も適切かつ効果的に行うためのガイドラインを策定し，年齢や性別の異なる患者がこのガイドラインをより効果的に採用するかどうかを調べることである。

方法 

この前向き研究では，遠隔医療サービスに転送するための整形外科診断画像を，患者がスマートフォンでよりよく撮影できるようにすることを目的として，ステップバイステップの説明書を作成した。説明書は、外科医、スマートフォン技術の専門家、画像診断の専門家、および患者からの提案に基づき、臨床経験に基づいて修正され、シンプルさ、わかりやすさ、利便性を目標にした。対象となるのは、18歳以上で、認知機能に障害がなく、スマートフォンを使用している患者である。その結果、2020年6月から10月までに当院の整形外科を受診した256名（患者またはその親族・友人）のうち11％（29人）が参加を辞退し、89％（227人）が今回の分析対象となった。平均年齢は36.6歳、女性が50％（227人中113人）で、患者本人が34％（227人中78人）、患者の親族や友人が66％（227人中149人）を占めた。診断名は、脊柱管狭窄症が47％（227人中107人）、脊柱管狭窄症を伴わない椎間板ヘルニアが31％（227人中71人）、椎体骨折が14％（227人中32人）、その他が7％（227人中17人）。各被験者は，スマートフォンのカメラ機能の使い方を自分で理解した上で，元の医療画像を撮影し，その後，我々の指導を受けて再び元の画像を撮影した。指導を受けた画像ファイルと指導を受けていない画像ファイルを、当院の3人の上級脊椎外科医（YZ、TQL、TCM）が、画像の鮮明さ（画像の内容が完全であること、画像内の文字情報がはっきり見えること、画像に反射や影がないこと）と画像の位置（傾いていないこと、丸まっていないこと、反転していないこと）に基づいて、盲検で分析しました。これらの条件のいずれかが満たされていない場合には、画質が許容できないと判断し、3人の審査員のうち2人の投票で結果を決定しました。3人の審査員の観察者間信頼性（kappa値）は，0.89（YZ対TQL），0.92（YZ対TCM），0.90（TQL対TCM）であった。

結果

 本研究では，スマートフォンで撮影した医療画像のうち，満足と判断されたものの割合が，指導前には40％（227人中91人）から指導後にはの86％（227人中196人）に増加した（リスク比2.15[95％CI 1.82～2.55]，p ＜0.001）。年齢層別に見ても，51歳以上の患者を除いて，質の高い画像の割合が指導後に改善した（非指導者17人中3人対指導者17人中8人，RR 2.67 [95％CI 0.85～8.37]，p＝0.07）。男女ともに許容できる品質の画像の割合は指導後に改善したが，男女間の差はなかった。

結論

 医療画像をスマートフォンで撮影することを希望する患者に対するガイドラインは、画像伝送コストを減少させ、整形外科の遠隔医療相談を容易にすると考えられる。しかし、50歳以上の患者は、このアプローチが困難である可能性が高いと思われ、その場合、クリニックのスタッフや若い親戚や友人がよりハンズオンで支援することが有益と考えられる。今回の結果がどの程度文化的に特異的なものであるかは、他の環境での他の研究によって検証されるべきであるが、一見したところ、今回の結果が妥当な程度に一般化しないと考える理由はほとんどない。

＜上手にスマホで撮影する方法のコツ＞

1. 撮影は昼間の室内で、暗い色の服を着て、光が反射しないように光源をすべて消して行います。透明な窓の内側に白い紙を貼り付ける（窓ガラスには外光が直接当たるようにする）。白紙の表面に医用画像をテープで貼り付ける（白紙の大きさはフィルムよりも大きくしてください）。

2. 携帯電話のカメラアプリをオンにする。通常のカメラモードに設定する。最高画質のモードで撮影する。フラッシュがオフになっていることを確認してください。写真を撮るときは、携帯電話を安定して持つようにしてください。

3. 画像の表側がカメラに向いていることを確認する（フィルムの中国語または英語の文字に基づく）。スマートフォンのカメラに画像全体が完全に写っていることを確認してください（画像の上下左右の端が電話機の画面の対応する端と平行になるようにしてください）。

4. まず、画像全体を撮影します（画像の文字がすべて写っていることを確認します）。X線写真のように2枚の画像で構成されている場合は、2枚の画像をそれぞれ撮影します。CTやMRIのように多数の小さな画像で構成されている場合は、十字の線でフィルムを4分の1に分割し、4分の1の画像に対応する4枚の写真を撮影します。

 5. 元の画像は必ずフルサイズで携帯電話に転送してください。画像の圧縮や加工はしないでください。

＜論評＞

日本だとほとんど無いですが、海外だとこういった需要があるのですね。

研究用の画像は流石にダウンロードして使いましょうね。

20210926 JBJS Thermal Stability and in Vitro Elution Kinetics of Alternative Antibiotics in Polymethylmethacrylate (PMMA) Bone Cement

 背景

 アミカシン，メロペネム，ミノサイクリン，フォスフォマイシンは，整形外科領域の感染症に対する臨床的有用性が期待されているが，ポリメチルメタクリレート（PMMA）での使用に関する適性については十分に理解されていない。本研究の目的は，(1)臨床に適した温度におけるこれらの抗生物質の熱安定性を定量化すること，(2)異なるサイズのPMMAビーズからのこれらの代替抗生物質のin vitro溶出薬力学を明らかにすることである。

方法

10mmのPMMAビーズの重合温度を経時的に測定し，模擬的な加熱曲線を作成した。トブラマイシン，アミカシン，メロペネム，ミノサイクリン，フォスフォマイシンの水溶液を温度曲線に当てはめ，その後，37℃でインキュベートした。Staphylococcus aureus，Escherichia coli，Acinetobacter baumanniiに対する各抗生物質の最小発育阻止濃度を評価した。高用量の4.5mm，6mm，10mmの抗生物質入りPMMAビーズ（抗生物質10重量％）をそれぞれリン酸緩衝生理食塩水に浸し，37℃で培養した。抗生物質の溶出量は，高速液体クロマトグラフィー（質量分析装置付）を用いて測定した。

結果

トブラマイシン，アミカシン，ホスホマイシンは熱安定性を示し，28日間抗菌活性を維持した。ミノサイクリンは48時間後に，メロペネムは7日後に，それぞれ3菌種に対する抗菌活性を失った。トブラマイシン，アミカシン，メロペネムの溶出濃度，溶出速度，累積薬物量は，各時点でミノサイクリン，ホスホマイシンよりも有意に高かった。

結論

 本研究では，感染症の治療に用いられる抗生物質の熱安定性と溶出性に顕著な違いがあることが明らかになった。アミカシンはトブラマイシンと同様の活性を示した。メロペネムは、初期の7日間において良好な溶出動態と熱安定性を示した。臨床的関連性。アミカシンとメロペネムは，整形外科領域の感染症を治療するためにPMMAに局所投与するための許容可能な代替品として，薬理学的に有望である。臨床的な妥当性と有用性を確立するためのさらなる研究が必要である。

＜論評＞

なるほどね。という研究ですね。実際にビーズでどういう温度になるかはわかりませんものね。

ただ、抗生剤入りセメントを手作りで作ると重合までの時間が異なったりしますので実際にこの通りになるかはわかりません。またバンコマイシンの動態もわかると良かったかなと思います。