20220507 CORR Prior Intra-articular Corticosteroid Injection Within 3 Months May Increase the Risk of Deep Infection in Subsequent Joint Arthroplasty: A Meta-analysis

 背景 ステロイドを含む関節内注射は頻繁に行われており、 人工関節置換術後の感染症は重篤な合併症の一つである。人工関節置換術前の副腎皮質ステロイド関節内注射が、術後の人工関節周囲感染を増加させるかどうかについては議論があるところである。 

質問／目的 (1) 以前に関節内コルチコステロイドを注射したことがあると、その後の股関節または人工膝関節置換術後の感染症の確率が高くなるか？(2) このリスクは、人工関節置換術のどの程度前に注射を行ったか（例えば、手術の3ヶ月前以下）によって異なるか？ 

方法 

初年度から2021年7月までのPubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Scienceデータベースを用いて、人工関節置換術前に関節内コルチコステロイド注射を受け、人工関節置換術後の感染頻度を追跡している患者についての英語での比較研究を検索した。また，その後の人工関節置換術後の感染症のリスクに関するデータを抽出した。キーワードは、"コルチコステロイド"、"ステロイド"、" 人工関節置換術"、"膝関節置換術"、"股関節置換術 "であった。4カ国から11件のレトロスペクティブな比較研究が含まれ、そのうち10件は特定の診断基準を報告し、1件は報告していなかった。これらの論文には、股関節または膝関節の人工関節置換術173,465件、注射73,049件、対照患者100,416人のデータが含まれていた。論文のスコアは6～7であった（スコア自体は0～9の範囲で、スコアが高いほど研究の質が高いことを表す）。Eggerテストに基づく出版バイアスの証拠は見つからず、異質性のテストでは概して異質性が認められたため、メタ分析ではランダム効果モデルを使用した。メタ解析は、Review Manager 5.3ソフトウェアとStata version 12.0ソフトウェアで行った。

 結果

 全体として、何らかの注射を受けた患者において、注射群と対照群の間で人工関節周囲感染のオッズに差はなかった（オッズ比 1.22 [95％ CI 0.95 to 1.58]; p = 0.12）。しかし，サブグループ解析では，3カ月以内に膝または股関節に関節内コルチコステロイド注射を受けた患者では，術後PJIのORが高かった（OR 1.39 [95％ CI 1.04 to 1.87]; p = 0.03）．人工関節置換術の3～6ヶ月前に注射を受けた患者（OR 1.19 [95％ CI 0.95～1.48]; p = 0.13）または人工関節置換術の6～12ヶ月前に注射を受けた患者の感染リスクには差がなかった。

 結論 

現在のエビデンスでは、人工関節置換術前3ヶ月以内の同側の関節内コルチコステロイド注射は、その後の人工関節置換術における人工関節周囲感染のリスク上昇と関連していることが示唆されている。我々は、3ヶ月以内に関節内コルチコステロイド注射を受けた患者には、関節全置換術を行わないことを推奨する。私たちの知見を確認し、拡大するためには、登録、全国データベース、または保険会社のデータから、このテーマに関するさらに質の高い研究が必要である。

＜論評＞

注射のタイミングまでふくめた研究を目にすることは少なかったので、非常に面白く感じました。

やはり手術の前の関節注射はやめておいた方が良いのでしょうね。

20220320 すごすぎるぜ！日本循環器学会！！頸部骨折の手術タイミングについて

 https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/03/JCS2022_hiraoka.pdf

2022年改訂版

”非心臓手術における合併心疾患の 評価と管理に関するガイドライン”

に大腿骨頸部骨折についての言及があります。

各学会からたくさんのガイドラインが発行されていますがこのように他科疾患まで言及したガイドラインはほかにないのではないでしょうか。

このガイドラインでは準緊急手術としてなるべく早くの手術が推奨されています。今回の診療報酬改定でも48時間以内の手術で診療報酬が加算されることから、頸部骨折は病院全体のタスクとして取り組む必要性が新規に生じていると考えます。

また、今回重症AS（大動脈弁狭窄）を合併した症例での手術の可否についても検討されていますが、これについては十分なエビデンスがないことがわかります。

パネル会議では

”手術遅延は，死亡リスク，高度疼痛リスク，身体機能低下，せん妄リスク上昇のため，早期手術がよいとされる．これらのアウトカムの重大性は，心不全よりも患者にとって重大”

との意見が出されており、内科管理を厳密に行ったうえでの早期手術が考慮されるべきでしょう。

このガイドラインを作成された先生方のお仕事に心からの敬意を表します。

20220312 BJJ Mid-term improvement of cognitive performance after total hip arthroplasty in patients with osteoarthritis of the hip a prospective cohort study

 目的 

本研究は、片側性一次性変形性股関節症（OA）による慢性股関節痛に対する人工股関節全置換術（THA）が、認知能力に有益な影響を与えるかどうかを明らかにすることを目的とする。

 方法

 THAが予定されている末期股関節OA患者101名（平均年齢67.4歳（SD 9.5）、女性51.5％（n=52））を対象に前向きコホート研究を実施した。ベースラインと3ヵ月後に患者を評価した。主要評価項目は、6ヵ月後のd2 Test of Attention、Trail Making Test（TMT）、FAS-test、Rivermead Behavioural Memory Test（RBMT、物語想起サブテスト）、Rey-Osterrieth Complex Figure Test（ROCF）による認知能力評価とした。認知能力の向上は、反復測定分散分析で分析した。 

結果

 6ヶ月後、注意力、作業速度、集中力（d2-test; p < 0.001）、視覚構成と視覚記憶（ROCF; p < 0.001）、意味記憶（FAS-test; p 0.009）、言語エピソード記憶（RBMT；即時記憶 p = 0.023, 遅延記憶 p = 0.026 ）および痛み（p < 0.001 ）に小から大きな効果量の有意な改善がみられた。注意力、集中力、視覚的および言語的エピソード記憶は、η2partial = 0.06を超える中程度の効果量で有意に改善された。これらの認知領域では、グループ内差は臨床的に重要な最小差を超えた。 

結論

 THAは、注意力、集中力、記憶力の認知機能において、術後、臨床的に適切な改善と関連している。これらのデータは、関節形成術と中枢神経系機能との広範な相互作用の概念を支持するものである。

＜論評＞

痛みがとれるので、そちらに気がいっていたのが改善するということですかね。

Mid termという題名はいかにも大仰しいと思いますが、前向き研究ですので今後術後数年の単位でどのように変わっていくかを判定するのはよいと思います。

個人的にはCase controlでOAの有無で認知機能がどのように変化していくかを検討してみてもよいと思いました。

20220223 CORR Do Adhesive Drapes Have an Effect on Infection Rates in Orthopaedic Surgery? A Systematic Review and Meta-Analysis

 背景 

粘着式手術用ドレープは、手術部位感染率を低下させると言われている。にもかかわらず、国際的な手術ガイドラインは一般的にこのようなドレープを使用しないことを推奨している；しかしながら、これは主に整形外科以外のエビデンスに基づくものである。

質問と目的 

(1) 粘着性ドレープの使用は創傷汚染のリスクを減少させるか？(2) 術中のドレープ剥離（故意または不注意）は創部汚染のリスクを増加させるか？(3) 粘着性ドレープの使用は手術部位感染リスクを低下させるか？

方法 

2000年以降に発表され、粘着ドレープと対照群を比較した無作為化対照試験（RCT）について、Cochrane Handbookの方法に従い、MEDLINEおよびEmbaseデータベースの系統的レビューを実施した。すべてのデータベースは、開始時点から2021年3月1日まで検索された。可能な限りプールされたメタ分析を行った。Cochrane Risk of Bias Assessment Tool を用いて、対象研究の偏りリスクを評価した。417件の検索結果の中から、5件の適格なRCTが特定され、含まれたが、いずれも2018年から2020年の間に発表されたものであった。患者数は合計2266名で、粘着ドレープ群は1129名（49.8％）、対照群は1137名（50.2％）であった。試験には、股関節および膝関節手術の試験（n＝3試験、介入群1020人、対照群1032人）のほか、肩関節鏡手術（n＝1試験、介入群65人、対照群61人）および腰椎手術（n＝1試験、各群44人）に関する試験も含まれている。3つのアウトカム（創傷汚染、術中剥離の影響、手術部位感染）すべてのデータについて、ランダム効果モデルに基づく異質性は低かった（それぞれI2＝14％、0％、0％）。

結果 

4件の研究からプールされた創傷スワブ培養結果のデータに基づき、創傷汚染の低減は粘着ドレープの使用と関連していた（オッズ比 0.49 [95% CI 0.34 to 0.72]; p < 0.001）．利用可能な証拠では、術中のドレープ剥離（意図的または不注意）が創傷汚染のリスクに影響するかどうかを判断することはできなかった。3件の研究ではこのアウトカムについて報告しておらず、1件の研究ではドレープ剥離により感染率が上昇することが明らかになり、別の研究ではサブグループ解析で剥離が発生した場合に粘着ドレープの治療効果が減少することが明らかになった。手術部位感染について分析した2件の研究では、いずれのアームでも感染は報告されていない。したがって、粘着ドレープが手術部位感染のリスクに影響するかどうかという質問には答えることができなかった。

結論 

このレビューの結果は、抗菌特性を持つものを含む粘着ドレープが整形外科手術中の創傷汚染のリスクを減少させることを示唆している。ドレープの粘着性が低下し、創傷端で剥離が発生する状況では、粘着ドレープを使用した場合に創傷汚染のリスクが増加することが示唆された。現在入手可能な最善のエビデンスは、粘着ドレープが手術部位感染のリスクに及ぼす影響については不確定である。しかし、使用する場合は、ドレープの剥離を回避または最小化するように注意する必要がある。

＜論評＞

イソジンドレープ（イソドレ）の有用性について。イソドレは適切に張られていると創部の汚染リスクを減らすことがわかります。

だけど、最後創部の縫合をするときに思わずはがしちゃうんですよね。

多分これをやってしまうと意味がありません。

また、手術関連感染を減らすほどの効果は結局示されなかったことにも注意が必要です。

感染予防はケアバンドルにそってできることを一つずつやっていかねばなりませぬ。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

20220205 CORR Do We Need to Stabilize All Reduced Metaphyseal Both-bone Forearm Fractures in Children with K-wires?

 臨床研究

減少した骨頭両骨のすべてを安定化させる必要があるのか？

概要

背景 

小児の前腕骨骨幹部骨折は，短期間のフォローアップ研究では、Kワイヤーを用いて治療することで、転位や機能障害が減少することが示されている．いままでに長期の経過観察の報告はない。

質問と目的 

(1)小児における両骨骨幹端骨折に対するKワイヤーによる安定化は、最低5年間の追跡調査において前腕の回旋をより良くするか？(2)小児における両骨端部短縮骨折の変形治癒（未治療の再置換骨折）は、機能的に悪い結果をもたらすか？

(3)最低5年間の経過観察で前腕回旋が制限される要因は何か？

研究方法 

両骨端部短縮型前腕骨折の小児を肘上ギプス（キャスティング群）またはKワイヤーと肘上ギプスによる固定（Kワイヤー群）に無作為に割り付けた無作為化対照試験の延長最低5年フォローアップを分析した。2006年1月から2010年12月の間に、128人の患者がオリジナルの無作為化対照試験に組み入れられた。キャスティング群67名、Kワイヤー群61名。今回の研究では、事前計算に基づき、前屈（前腕の回転）の予想される平均制限をキャスティング群7°±7°、Kワイヤー群3°±5°、検出力80％、有意差0.05として、2群はそれぞれ50名の患者で構成すべきと決定した。2014年1月から2016年5月の間に、82％（128人中105人）の患者が対象となり、平均フォローアップ期間は6.8±1.4年であった。キャスティング群54名、Kワイヤー群51名。外傷時の患者の平均年齢は9±3歳で、橈骨と尺骨の平均角度はそれぞれ25°±14°と23°±18°であった。主要評価項目は前腕の回旋制限であった。副次的評価項目は，放射線学的評価，患者報告式評価項目（QuickDASH および ABILHAND-kids），握力，美容的外観の VAS スコアであった．評価は筆頭著者により行われた（非盲検）。多変量ロジスティック回帰分析を行い、臨床的に関連する前腕回旋の制限につながる因子を分析した。

結果 

前腕の回旋制限はキャスティング群で5°±11°、Kワイヤー群で5°±8°であり、平均差は0.3°（95％CI -3°～4°、p＝0.86）であった。変形治癒はKワイヤー群よりキャスティング群でより多く発生した。（19% (67例中13例) vs 7% (61例中4例)、オッズ比は0.22 (95% CI 0.06 to 0.80; p = 0.02)）変形治癒が生じた患者では、変形治癒が生じなかった患者（acceptable alignment群）の5°±9°に対して6°±16°の前腕回転制限があり、平均差は0.8°（95%CI -5°～7°; p=0.87）であった。前腕の回旋制限≧20°と関連する因子は、肘上ギプス後の癒合（OR 5.2 [95% CI 1.0 to 27]; p = 0.045）および再骨折（OR 7.1 [95% CI 1.4 to 37]; p = 0.02）であった。

結論 

受傷から最低5年経過した時点で、両骨端部骨折の小児において、肘上ギプスのみで治療した患者とKワイヤー固定を追加した患者の間で、前腕の回転、患者報告アウトカム指標、X線写真パラメータに差はなかった。再転位は、肘上ギプスだけで治療した場合に多く発生した。骨折の再転位が速やかに治療されないと、これは最低5年のフォローアップで前腕回旋制限の危険因子である変形治癒につながる。前腕両骨骨幹部骨折の子どもは、K-wire固定を追加することなく、閉鎖整復とギプス固定で治療することができます。しかし、放置すると骨折の再転位（ひいては癒合不全）のリスクが高く、前腕回旋制限のリスクがあることを両親と患者に伝える必要があります。週1回のレントゲン撮影によるモニタリングが不可欠である。再転位が起こった場合、性別、年齢、および角度の方向に基づいて、再手術とKワイヤーによる固定を検討する必要があります。骨格年齢、性別、角化方向が臨床結果に及ぼす影響を明らかにするための今後の研究が必要である。

＜論評＞

いや、ギプス固定で有意にずれることが多くて、ずれた場合には機能障害を起こすのであれば手術をまず勧めるべきではないでしょうか。

外傷でのRCTは難しいですが、どのようにお話したのか気になるところです。

20220129 CORR Does the Risk of Death Within 48 Hours of Hip Hemiarthroplasty Differ Between Patients Treated with Cemented and Cementless Implants? A Meta-analysis of Large, National Registries

背景 

現在、大腿骨頚部骨折に対して行われる人工骨頭挿入術では、骨セメントを注入することが推奨されているが、骨セメントは心肺および血行動態の反応を引き起こすことが知られており、一部の患者では致命的な状態になる可能性がある。高齢の患者は、とくにこの合併症の特別なリスクにさらされる可能性があるが、その頻度は比較的低いため、その頻度についてある程度正確に推定するためには、大規模な研究-おそらく単一国の国内登録で達成できるよりもさらに大規模な研究-が必要である。本研究においては国内レジストリーを用いて、セメント使用後48時間以内の死亡について検討した

質問と目的 

大規模な国内レジストリーに基づく研究のシステマティックレビューにおいて、人工骨頭挿入術後48時間以内の死亡リスクは、セメント使用インプラントとセメントレスインプラントを使用した患者で異なるか？について検討すること

方法 

MEDLINEとEmbaseのデータソースから、2010年以降の、術後48時間以内の周術期死亡を追跡した全国登録の結果に基づいて、セメントまたはセメントレス人工股関節で治療した股関節骨折患者に関するコホート研究を検索した。他の適応症（退行性関節疾患など）のための選択的THAに関する登録研究、混合集団（骨折のための関節形成術を受けた患者と変形性関節症など他の診断のための関節形成術を受けた患者を分離できないように組み合わせた登録）、同じ登録からの重複するデータ（類似データの二重、三重の出版を避けるため）は除外した。5つの研究が我々の包括的基準を満たした。コホートは、約11,000人から約25,000人の患者であった。患者の約31％はセメントレス群であった。2つの研究では参加した患者の年齢幅を報告しており、3つの研究では平均年齢男女とも82歳であった。セメント使用群、セメントレス群ともに、女性は男性の2倍であった。報告された場合、両群とも50％以上が米国麻酔科学会による身体状態分類が3または4であった。研究の質はNewcastle-Ottawa Scaleに基づき良好と判断した。出版バイアスはfunnel plotとEgger testで評価し、研究の異質性はI2異質性統計量とCochran Q異質性検定で評価した。研究間にある程度の異質性があり、Cochran Q統計量は8.13（自由度＝4、p＝0.08）、I2統計量は50.8％であった。少量の出版バイアスを示す証拠があった（Egger検定；p＝0.02）。ランダム効果モデルによるプールされたリスク比（RR）は、95％信頼区間とともに示されている。主要評価項目は、セメントレス人工関節とセメント入り人工関節を用いた股関節骨折治療後48時間以内のあらゆる死亡事故の発生であった。我々は、潜在的な未測定または未管理交絡の必要な関連性を評価するために感度分析を行い、結果の方向を変えるために必要な未測定交絡の量の推定を行った。これを「E値」を用いた。この感度分析に基づき、我々は、測定されていない仮説的な交絡因子が、セメント入りインプラントとセメントレスインプラントと人工骨頭挿入術後48時間以内の死亡リスクとの有意な関連を説明できるとは考えにくいことを明らかにした。

結果 

セメントレス群と比較して、セメント使用群で死亡率が上昇した（RR 1.63 [95% CI 1.31 to 2.02]; p < 0.001）。プールされたデータからの危害を加えるのに必要な数は、183人の手術患者のうち1人であった。つまり、セメント使用のインプラントで治療した183人の患者ごとに、1人の死亡が予想されるのである。

結論 

骨セメントは、セメントレス人工関節と比較して、術後48時間以内に死亡するリスクが高い。しかし、多くの先行研究により、この集団において、セメントレス人工関節に関連する重篤な合併症のリスクが高く、追加の外科的処置が必要であることが判明している；これらの合併症も同様に、死亡に至る可能性がある。我々の研究だけでは、このような症例にセメントレス人工関節を推奨することはできない。大規模な全国規模の登録によって、高齢の股関節骨折患者に 対する固定具の選択を評価し、それらの研究では、早期の死亡と後 の害の可能性の両方を考慮するべきである。

＜論評＞

セメントは術後成績良好ですが、いわゆるセメント関連のトラブルはある一定の割合で起こりえます。

本研究は術後48時間以内の死亡に限定し検討した報告となり、非常に貴重な研究であると思います。

セメント使用人工骨頭使用時にはセメント関連の死亡があり得ることを前もって説明しておく義務があるでしょう。

20220123 JBJS Functional Outcome After Nonoperative Treatment of a Proximal Humeral Fracture in Adults

 背景

 上腕骨近位部骨折の非手術治療後の機能的転帰とそれに影響を与える因子は十分に評価されていない。本研究では受傷後1年の患者コホートにおいて，患者立脚型評価（PROM）を前向きに評価することを目的とした．

方法

上腕骨近位部骨折を受傷した成人患者774名。1年後にOxford Shoulder Score（OSS）、EuroQol-5 Dimensions-3 Levels（EQ-5D-3L）、痛み・健康・総合治療満足度の視覚アナログスケール（VAS）評価などPROM評価を実施した。

患者の平均年齢は65.6歳で、73.8％が女性であった。

OSSとEQ-5D-3Lに及ぼすと背景、レントゲン写真および合併症の影響を評価した。

結果

1年間の平均得点は、OSSが33.2点（95％信頼区間［CI］、32.1～34.2点）、EQ-5D-3Lが0.58（95％CI、0.55～0.61）であった。報告されたスコアにはかなりのバラつきがあった。

社会的依存度が高い、社会的剥奪指標、感情（気分）障害の既往があるという3つの人口動態変数が最も一貫して予後不良と関連しており、スコア変動の37％から43％を占めた。

最初の骨折の転位の程度は偽関節になる9％～15％を占め、結節骨折の転位は臨床成績のの変動の1％～4％を予測する因子であった。

OSSにはceiling effectを呈し、238人（30.8％）の患者が47点以上のスコアを得たが、平均転帰満足度は72.9点に留まり、この効果は若くて活発な人により顕著であった。一方、239名（30.9％）がOSS≦24点と回答し、120名（15.5％）がEQ-5D-3Lスコアが「死亡より悪い」と回答していた

結論

 上腕骨近位部骨折の非手術的治療は、1年後の肩特異的および一般的な健康状態にかなりのばらつきがあり、かなりの割合の患者が知覚的な機能的転帰が不良であった。転位の少ない大多数の骨折の転帰は、主に既存の患者関連の心理社会的要因に影響されるが、転位、非結合、および結節の転位という骨折関連の要因は、重症患者において少しであるが影響している

＜論評＞

2015年に上腕骨近位端骨折については手術治療と保存療法の予後に大きな差がないとする報告があり、大きなインパクトを与えました。

本研究は保存療法での実際のQOL評価となります。上腕骨近位端骨折は保存療法でも十分な成績が得られず、また転位がある場合にはそれがフォロー後の成績に影響することを明らかとしました。

すなわち、上腕骨近位端骨折は手術をしても保存でもまだ十分な成績が得られないことを明らかとしたものといえると思います。

新しいデバイス、手術ストラテジーの介入の余地があり、まだまだ面白い分野ですね！