20110430 JBJS Can Vitamin C Prevent Complex Regional Pain Syndrome in Patients with Wrist Fractures? A Randomized​, Controlled​, Multicente​r Dose-Res

抄録
CRPS　タイプ1は症状に応じて様々な治療がなされている。筆者らは以前にビタミンCの内服によってCRPSの予防ができそうである。ということを報告している。（Lancet　1999）。今回は容量依存性にその効果が出るかどうかをRCTで評価した。
方法
doubule-blind、 prospective、 multicenterという研究デザイン。416例、427骨折がプラセボとビタミンC（200㎎、500㎎、1500mg）を50日間毎日連日投与された。CRPSと年齢、性別、骨折型、ギプスに伴うトラブルとを評価した。
結果
317患者、328骨折に対してビタミンCが投与された。99患者99骨折に対してプラセボが投与された。ビタミンC投与群ではCRPSの発症率が2.4％、プラセボ投与群では10.1％で有意な差が認められた。すべて高齢女性であった。容量については200㎎群で4.2％、500㎎群で1.8％、1500㎎群で1.7％であった。早期にギプスについての愁訴があることはCRPS発症の予測因子となりうることも分かった。
結論
ビタミンCの投与は手関節骨折のCRPSの発症を現象させることができる。容量としては500㎎/日を推奨する。

考察
救急外来でこの条件に合う患者さんにたいしてインフォームドコンセントをとることが大変だったと。
予想よりもCRPSの発症率が低かったが、これはビタミンCのサプリメントをとることがオランダでも習慣となりつつあることと関連しているのかもしれない。
ビタミンCはヒト血漿内で200㎎/dlの定常状態にすぐ落ち着く。50、60㎎の内服を行ったところでそれが関連しているかは不明である。
ビタミンCの内服は500㎎でNNT（Number　needed　to　treat）が12と良好な成績であった。
ギプスに対する愁訴がある患者ではCRPSを発症しやすかった。早期にギプスの愁訴を訴える高齢女性では注意が必要である。
CRPS発症と診断するまでの期間は平均76日であった。ビタミンC内服群では平均68日、プラセボ内服群では平均83日であった。
ビタミンCが体内でどのように働いているかは不明である。ラットを用いた研究では骨折治癒に有効に働いたとする研究があるが、今回の報告では骨折の治癒までに差はなかった。
虚血ー再灌流障害にともなう好中球産生の活性酸素による血管内皮の損傷を防ぐ働きがあるとも言われており、コンパートメント症候群で同様に言われている

<論評>
AAOSの橈骨遠位端骨折ガイドラインで気になったので探して読んでみました。この論文の前にLancetで同じ内容が報告されていたのですね。知りませんでした。
研究デザインとしても妥当ですし、limitationについてもしっかり記載されていたので、明日から橈骨遠位端骨折の患者さんが来たらビタミンCを投与してみようと思いました。

保険収載されているビタミンC（アスコルビン酸）にも効能効果として”骨折時の骨基質形成・骨癒合促進”と書かれているではありませんか。

ほかの骨折でも出して調べてみる価値はありそうですね。まずは足関節骨折のような頻度の高い骨折で調べてみると面白いかもしれません。