20220108 JBJS The Effect of Surgical Approach and Femoral Prosthesis Type on Revision Rates Following Total Hip Arthroplasty An Analysis of the Most Commonly Utilized Cementless Stems

 背景

前方アプローチは大腿骨側の合併症による再置換率が高く、特定のステムがこのリスクを高める可能性がある。本研究では、手術に使用された大腿骨ステムによって、外科的アプローチによるTHA の転帰を評価することを目的とした。

方法

2015年1月から2019年12月までに、最も一般的なセメントレス大腿骨ステム5本のうち1本を使用し、前方または後方アプローチで変形性関節症の初回THAを受けた患者について、オーストラリア整形外科学会全国関節置換レジストリのデータを分析した。主要アウトカム指標は、すべての原因、および大腿骨ステムのゆるみと骨折による累積再置換率（CPR）であった。CPRは、すべてのステムと個々の大腿骨ステムについて、前方アプローチと後方アプローチで行われたTHA間で比較され、また、各アプローチの個々の大腿骨ステム間でも比較された。

結果

 この研究には、セメントレスステムを使用して行われた 48,716件のTHAが含まれ、そのうち22,840件は前方アプローチ、 25,876件は後方アプローチで行われた。前方アプローチと後方アプローチで全死因のCPRに差はなかったが、前方アプローチはゆるみ（ハザード比［HR］、2.00；95％信頼区間［CI］、1.48～2.69；p＜0.001）および骨折（HR、1.78；95％CI、1.34～2.35；p＜0.001）で高いCPRを示した。前方アプローチで使用された場合、異なるセメントレス 型ステムの間で、CPRに明らかな違いがあった。Quadra-H（Medacta社）は、Polarstem（Smith & Nephew社）、HR、 1.49；95％ CI、1.16～1.91；p＝0.002）およびCorail（DePuy Synthes社）、HR、 1.31；95％ CI、1.00～1.70；p＝0.0478）と比較して高かった。一方、後方アプローチでは、ばらつきはあまり見られなかった。

結論

 前方アプローチで行われたTHAは、大腿骨ステムのゆるみ と骨折による再置換術の割合が高く、ステムごとの結果に は大きなばらつきがあった。

＜論評＞

股関節前方アプローチを経験が少ない、または技量の低い術者による行うと大腿骨のトラブルが多くなることは近年多数の報告があります。

本研究はそれに加えて、ステムの種類が影響しているのではないか。とする報告でした。選択されたのは最近はやりのFullHAステム。この中でMedactaのQuadraが合併症が多いということでした。

Medactaは牽引台での前方手術だったような気がしますので、そこも関連しているかもしれません。

自分は後方セメントステム派ですので、後方セメントステムでやればこの問題解決するのになーと思いました。まる。

20220102 BJJ Is the French Paradox cementing philosophy superior to the standard cementing? A randomized controlled radiostereometric trial and comparative analysis

 目的

Taper wedge Polishedステムは、長期に満足のいく臨床結果を示している。無菌性のゆるみを回避するために、大腿骨ステム周囲のセメントマントルの最小厚さは2mmから4mmであるべきであることが提唱されている。ステムの圧入を達成するため大腿骨ステムのLine to Lineセメント技術が考案され、薄いセメントマントルでもよいのではないかということが示唆されている。本研究では、Taper wedge Polishedステムにおけるステムの標準セメント厚保とline-to-lineセメントでステムを固定した場合のステムのセメント内の移動を比較検討することを目的とした。

方法 

単盲検無作為化対照臨床ラジオステレオ分析（RSA）試験。48関節の人工関節置換術において、Corailセメントステムのline-to-lineセメントと標準セメントと2群で比較検討した。主要評価項目は、X軸、Y軸、Z軸を中心とした回転と並進の観点から、3ヶ月、12ヶ月、24ヶ月におけるモデルベースRSAを用いて測定した大腿骨ステムの移動であった。統計解析には線形混合効果モデルが使用された。

結果

line-to-lineの平均後転角度は0.72°（95％信頼区間（CI）0.38°～1.07°、p＜0.001）と低かったが、24ヵ月後の沈下には2群間の有意差（-0.15mm（95％CI -0.53～0.227 、p＝0.429））は認められなかった。幅2mm未満のRadiolucent lineが、標準厚で3例、line-to-line法で5例に認められた。

結論

Taper wedge PolishedステムであるCorailステムをセメントで固定した場合、沈下に関しては有意差はなかった。しかし、後方転位への移行率が低いため、摩耗やセメントの変形が抑えられ、長期的に良好な固定とインプラントの生存に寄与する可能性がある。

＜論評＞

セメントステムデザインについてはいわゆるComposit beamよりもTaper wedge Polishedステムのほうが優れているのではないかということが言われるようになってきました。

セメントステムはオフセットや脚長によってステムを選択することができるので、セメントマントルの違いがでます。本研究ではセメントマントルの違いによるステムの挙動について臨床的に検討した研究になります。

沈下については変わりはなかったが、回旋についてはLine to Line法のほうが安定しているという結果でありました。長期の成績についてはもう少し経過観察が必要だと思いますが、できるだけ大きなステムを入れたほうが安定するのかもしれませんね。

20211229 Lancet Plaster cast versus functional brace for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture (UKSTAR): a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation

 背景 

アキレス腱断裂の非手術的治療では、従来、数週間ギプスで固定する治療が行われてきた。Functional bracingはより早期に可動域を確保できる非手術療法であるが、その有効性と安全性に関するエビデンスは乏しい。本研究の目的は、ギプス治療と機能的装具による治療を受けた患者の機能的、QOL的転帰と資源使用量を比較することである。

方法 

UKSTAR試験。英国の39の病院で行われた多施設共同無作為化対照試験である。参加施設において、原発性アキレス腱断裂に対して非手術的治療を受けている患者（16歳以上）が対象。除外基準は、受傷後14日以上経過した患者、同じアキレス腱の断裂の既往のある患者、質問票の記入ができない患者であった。対象者は、ウェブベースの集中管理システムにより、ギプス包帯と機能的装具に1対1で無作為に割り付けられた。介入ははっきりと見えるので、患者も臨床医もマスクされることはなかった。参加者は8週間介入を行った。主要転帰は，修正 intention-to-treat 集団（転帰データを提供する前に中止または死亡した参加者を除き，割り付けられた群に属するすべての患者）で分析した 9 ヵ月後の患者報告式アキレス腱断裂スコア（ATRS）であった．主な安全性アウトカムは、腱の再破裂の発生率であった。資源使用は、医療および個人的社会的ケアの観点から記録された。本試験はISRCTNに登録されており、ISRCTN62639639である。

2016年8月15日から2018年5月31日の間に、1451人の患者がスクリーニングされ、そのうち540人（平均年齢48-7歳、男性79％）が、ギプス（n=266）または機能的装具（n=274）の投与にランダムに割り付けされた。540人中527人（98％）が修正intention-to-treat集団に含まれ、13人（2％）が転帰データを提供する前に辞退または死亡したため除外された。受傷後9ヶ月のATRSに差はなかった（ギプス群n=244、平均ATRS 74.4［SD 19.8］；機能的装具群n=259、ATRS 72.8［20.4］；調整平均差-1・38［95％CI -4・9～2・1］、p=0.44）。腱の再破裂率に差はなかった（ギプス群266人中17人［6％］対機能的装具群274人中13人［5％］、p＝0.40）。医療費および個人的社会的ケア費の平均総額は、ギプス群1181ポンド、機能的装具群1078ポンドであった（平均群間差-103ポンド［95％CI -289～84］）。

アキレス腱断裂の非外科的治療を受けた患者の管理において、従来のギプスによる治療は、ATRSで測定した機能的装具による早期の体重負荷よりも優れていないことが判明した。臨床医は、石膏包帯に代わる安全で費用効果の高い方法として、機能的装具を用いた早期の体重負荷の使用を検討することができる。

＜論評＞

Lancetに載っていたので読んでみました。機能的装具による比較的早期運動も許容されるということですね。

20211218 JBJS Should Pertrochanteric and Subtrochanteric Fractures Be Treated with a Short or Long Intramedullary Nail? A Multicenter Cohort Study

 背景 目的

高齢者の転子周囲骨折および転子下骨折に対してショートまたはロングの髄内釘間での再手術の割合を比較することである。

方法

 デンマーク国内の11の整形外科から、Danish Multidisciplinary Hip Fracture Registry（DMHFR）および医療記録のレビューから得られたデータが提供された。髄内釘で治療された転子周囲骨折および転子下骨折の手術手技コードを用いて、2008年から2013年の間に65歳以上であった患者を特定するためにDMRHFを検索した。単純なハードウェアの除去を除いた再手術と定義される大手術を行った患者の医療記録をDMHFRから検索し，髄内釘の種類，インプラント周囲骨折を含む見逃した再手術について，追跡調査2年以内に検討した。年齢、性別、合併症を調整した粗ロジスティック回帰分析を行い、オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出した。

結果 

2,245例の転子部骨折のうち、1,867例がショートの髄内釘で治療され、378例がロングの髄内釘で治療された。再手術率は、短尺髄内釘群で4.0％、長尺髄内釘群で6.3％であり、短尺髄内釘群に比べ長尺髄内釘群の方が、再手術率が高かった。この結果、粗 OR は 1.61 (1.01～2.60) であり、調整 OR は 1.67 (1.04～2.70) であった。

909個の転子下骨折のうち、308個が短い髄内釘で治療され、601個が長い髄内釘で治療された。大手術の割合は、短い髄内釘群で8.4％、長い髄内釘群で4.0％であり、粗ORは0.45（0.25から0.80）、調整ORは0.45（0.25から0.81）であった。

結論

本研究において、転子下骨折の場合ではロングの髄内釘で治療したほうが再手術の割合が低かった。また一方、ショートの髄内釘はロングの髄内釘と比較して、転子部骨折の大手術率は低かった。ただし、転子下骨折での絶対リスク低減率は低いというものであった。この結果については、特に転子部骨折を対象とした他の大規模試験で検証する必要がある。

＜論評＞

Injury の2016年に出ている論文では転子下骨折にロングの髄内釘をつかってもショートの髄内釘をつかっても臨床成績は変わらないとする論文がありますが、今回の結果は大規模なスタディでそれをひっくり返してきましたね。

20211204 BJJ Cost-effectiveness of dual-mobility components in patients with displaced femoral neck fractures

 デュアルモビリティコンポーネントを用いた人工股関節置換術（DM-THA）は，従来のシングルベアリングTHA（SB-THA）と比較して，大腿骨頚部転位骨折時の脱臼のリスクを低減することが示されている．本研究では、脱臼率の低下という臨床的メリットが、SB-THAと比較したDM-THAのコスト増を正当化できるかどうかを評価した。 

方法 

75～79歳の患者を対象に、カナダの保険支払いのデータから、5年間のベースケースでコストとベネフィットを設定した。一方向性感度分析および確率的感度分析により、ベースケースモデルの結論の頑健性を評価した。

 結果

 DM-THAは費用対効果が高く、質調整生命年（QALY）あたりの増分費用対効果比（ICER）は46,556カナダドル（27,074ポンド）と推定された。感度分析の結果、DM-THAは最初の2年間はすべての年齢層で費用対効果がないことがわかった。DM-THAは、80歳未満では5年から15年の期間で費用対効果が高くなるが、80歳以上ではどの期間でも費用対効果は高くならなかった。

ベースケースの10年目で費用対効果があるためには、DM-THAがSB-THAと比較して脱臼のリスクを62％以上減少させる必要があると推定された。確率論的感度分析によると、DM-THAはベースケースにおいて58％の確率で費用対効果があるとされた。

 結論

 80歳未満の大腿骨頚部転位骨折患者にDM-THAコンポーネントを使用して治療することは、SB-THAと比較して費用対効果が高い可能性がある。しかし、有害事象のモデル化された発生率が正しいかどうかは、今後の研究で明らかになるであろう。外科医は引き続き臨床的判断を行い、個々の患者の生理学的年齢と脱臼の危険因子を考慮する必要がある。

＜論評＞

デュアルモビリティは易脱臼性が危惧される患者ではどうしても選択してしまいがちです。

80歳以上では確かにDMよりも大径骨頭で十分対応可能なのかもしれません。将来の自分たちの保険のためにもよく考えてインプラントを使わないといけませんね。

20211120 JBJS Complications of Hardware Removal

 背景

 ハードウェアの除去は、患者の機能を改善する可能性がある一方で、予期せぬ結果をもたらすリスクがある。整形外科手術の中でも最もよく行われる手技であるにもかかわらず、その合併症の発生にはほとんど注意が払われていない。

方法

米国整形外科学会（ABOS）の2013年から2019年までのPart II手術症例リストの非識別データベースに、米国医師会のCurrent Procedural Terminology（CPT）のインプラント除去コード（20680、20670、22850、22852、22855、26320）を照会した。他の同時進行の手技を伴わずに行われたハードウェア除去手技（「HRのみの手技」）について、関連する合併症の有無を調べた。

結果

解析した7年間で，13,089件のHRのみの処置が行われ，その期間の総手術件数609,150件のうち2.1％（95％信頼区間［CI］，2.1％～2.2％）を占めていた。そのうち、1,256件の手術で何かしらの合併症が発生し（9.6％［95％CI，9.1％～10.1％］）、1,151件の手術で外科的合併症が発生した（8. 8％［95％CI，8.3％～9.3％］）。

医療・麻酔合併症は196件（1.5％［95％CI，1.3％～1.7％］）であった。創傷治癒遅延・不全（2.1％［95％CI，1.8％～2.3％］），感染症（1.6％［95％CI，1.4％～1.8％］）が多かった。 8％］）などが報告されましたが、その他の重篤な事象として、予期せぬ再手術（2.5％［95％CI，2.2％～2. 7％］）、予期せぬ再入院（1.6％［95％CI，1.4％～1.8％］）、継続的な疼痛（95％CI，1.2％［1.0％～1.4％］）、神経損傷（0.6％［95％CI，0. 4％～0.7％］），骨折（0.5％［95％CI，0.4％～0.6％］），生命を脅かす合併症（0.4％［95％CI，0.3％～0.5％］）もあった。

結論

 ハードウェアの除去は、最もよく行われる整形外科手術の1つであり、米国で最近トレーニングを受けた整形外科医のコホートにおいて、全体の合併症率は9.6％（95％CI、9.1％～10.1％）であった。感染症、骨折、神経損傷などの特定の合併症の発生率は比較的低く、生命を脅かす関連合併症が発生することはまれであると報告されているが、外科医と患者は、ハードウェアの除去には確実なリスクが伴うことを認識すべきである。

＜論評＞

抜釘にともなう合併症は約10％！！どうしても気軽にやりがちな手術ではありますが、合併症について患者さんによくお話しておく必要はありますね。

20211120 CORR No Difference in Functional, Radiographic, and Survivorship Outcomes Between Direct Anterior or Posterior Approach THA: 5-Year Results of a Randomized Trial

 背景 

THAにおけるDirect Anterior Approach（DAA）とPosterior Approach（PA）には、それぞれ長所と短所があることが知られている。DAAとPAのTHAの比較は、術後早期に広く検討されている。しかし、最低でも5年間の追跡調査でこれらのアプローチを比較した無作為化試験はほとんどない。そうすることで、中期的な結果や合併症の違いを明らかにすることができる。

 質問／目的 我々は、THAにおけるDAAとPAを、(1)患者報告アウトカムスコア、(2)EQ-5Dと10m歩行テスト結果で評価したQOLと機能的アウトカム、(3)X線写真分析、(4)最低5年後の生存率と手術合併症の観点から比較する無作為化試験を行った。 方法 2人の股関節専門外科医が、2つの病院で同じTHAコンポーネントを用いてDAAとPAの両方のTHAを行った。選択的THA手術の待機リストに載っていた112人の患者が、この研究に参加した。34名の患者は本研究の対象基準を満たさなかったため除外され、3名の患者は研究への参加を拒否した。参加資格のある残りの75名の患者をDAA群とPA群に無作為に割り付けた。37名の患者が当初DAA THAを受けるように無作為に割り付けられたが、2名がDAA THAを受けずに除外されたため、48％（73名中35名）の患者がDAA THAを受け、52％（73名中38名）の患者がPA THAに割り付けられ、PA THAを受けた。最低5年間の追跡調査の結果，DAA THAを受けた患者のうち3％（35人中1人）が追跡調査不能となり，PA THAを受けた患者では追跡調査不能となった者はいなかった。Per-protocol解析を採用した結果、さらに多くの患者が解析から除外された。73例のうち、1年後の解析対象者は99％（72例、DAA：35、PA：37）、2年後の解析対象者は95％（69例、DAA：34、PA：35）、5年後の解析対象者は72％（52例、DAA：23、PA：29）であった。主要評価項目は、Oxford Hip Score（OHS）およびWOMACスコアであった。副次評価項目は、EQ-5DスコアおよびEQ-5D VASスコア、10mウォークテストの結果、X線写真によるゆるみの証拠（大腿骨：インプラントと骨の境界面に2mm以上のすきま、2mm以上の沈み込み、寛骨臼：移動または傾斜の変化）、全原因による再置換からの5年間の生存率分析、および外科的合併症であった。試験の検出力は、WOMACスコアの10ポイントの差（臨床的に重要な最小差（MCID）に相当）とした。

 結果

 5年後の追跡調査において、DAA群とPA群の間で、主要アウトカム（OHSおよびWOMACスコア）および副次的アウトカム（EQ-5Dスコア、EQ-5D VASスコア、10m歩行試験結果）に差はなかった。5年後のOHSの中央値（範囲）は、DAA群で46（16～48）、PA群で47（18～48）であり（p＝0.93）、WOMACスコアの中央値は、DAA群で6（0～81）、PA群で7（0～59）であった（p＝0.96）。EQ-5Dスコアの中央値は，DAA群で1（0.1～1），PA群で1（0.5～1）であった（p＝0.45）。また，EQ-5D VASスコアの中央値は，DAA群で85（60～100），PA群で95（70～100）であった（p＝0.29）。X線写真でコンポーネントが緩んだ症例はなかった。5年後のコンポーネントの生存率は、両アプローチ間で差はなかった（DAA：97％[95％CI 85％～100％]、PA：97％[95％CI 87％～100％]）。DAA群では23人中8人が外側大腿皮神経分布の感覚低下が認められた。 

結論 

DAAとPAはどちらもプライマリーTHAを行う上で有効なアプローチである。それぞれのアプローチには関連するリスクと合併症がある。THAの選択は、個々の患者の要因、外科医の経験、および共有の意思決定に基づくべきである。初期の登録データによると、DAAとPAのTHAは同等であるが、両アプローチの生存率が同等であると安全に結論づけるには、より多くの患者を対象とした長期的なデータが必要である

＜論評＞

まあ、そうですよね。

どんなアプローチにも得意不得意、固有の合併症がありますから。外科医が何をどのように学んで適切に手術するか。ということがもっとも大事だと思います。