2010年2月19日金曜日

2010.2.18 AOtrauma Advanced course2日目まとめ

AO trauma advanced course 2nd day

・LCP concept
ラグススクリューのデザインには関係なし。
引きぬき強度はスクリューの外径に依存。bendingについては新しいスクリューデザインの方が強い。
山の大きさは引きぬき強度,bendingの強度に依存せず。
monocortical locking headはbicortical で固定したstandard screwの60-70%の強度。
プレートの長さは長いほど強度がある。
elstic fixationとrigid fixationを混同してはいけない。
ロッキングスクリューで固定した後にconventional screwを使ってはいけない。

・骨盤輪骨折
他の骨折よりも神経損傷、膀胱・尿道損傷のチェックなどの別の見方でのチェックが必要。
分類はAO-OTA分類もしくはYoungーBurgess分類を用いる。
骨盤輪は強固な靭帯でその強度を保っている。骨盤輪骨折ではその靭帯の損傷まで考え、不安定性の評価を行う。
安定型は保存的治療、部分不安定型は創外固定,完全不安定型はORIF.頭側への転位を防ぐ。

・脊椎損傷
Xpで感度、特異度は80-90%。どうしても10-20%の脊椎損傷は見逃してしまう。
XpにCTを同時に施行すると感度は100%となる。
discoligermental instability は動態撮影をおこなうことで92%の感度、特異度。
神経学的欠損は緊急性があるのか?
→早期除圧固定にてもあきらかな神経学的な改善なし。その他肺炎などの長期臥床にともなう合併症を予防すると言う目的でなら24時間以内の緊急手術は有用。
他に早期手術の適応はbifacet dislocationなど
軸椎骨折 Anderson分類。Anderson1:前方スクリュー固定。Anderson2:Margel法
Hangman fracture Effendi分類。3.5ミリ以上のずれ、C2/3での11度以上の局所前弯は手術適応
圧迫骨折は疼痛が取れるまで安静。立位1-2週間後にレントゲン撮影。安定性が保たれていなければ手術適応。
胸椎損傷で重症な肺外傷を伴った場合にも早期手術固定が有用か。
脊椎外科医でなくても診断、受傷時以上のさらなる損傷を妨げること、保存療法はできるようにしておく。
NASCISはおすすめできない。

・多発外傷
clinical treatment phase
phase1 救命段階
phase2 早期固定 GCS>8,AIS<4の胸部外傷なら早期髄内釘も許容。
Phase3 全身状態に応じて必要な手術を行う。乳酸値などを参照に
Phase4 顔面骨折,上肢の骨折,関節の再建を行う。
免疫状態の異常亢進が受傷後2-4日。windouw oppotunity が5-10日。phase3は受傷後7-10日目位が目安となるか。

・大腿骨骨折
soft tissue coverageができていれば閉鎖骨折として扱ってよい。
nailの最小径9ミリ。10ミリまでのリーミングを必要とする。髄空がこれより狭い場合にはMIPOによるプレート固定を考慮。
このとき整復位の確保が困難なことがあるが、6ミリのハンドリーマーなどを用いる。

・脛骨骨折
近位骨折,遠位骨折にも適応が広がっているがその際には様々な注意が必要。
例えば園医であれば遠位の最近位のスクリューホールが22ミリの高さにあるのでそこに骨折先があると固定不能。
脛腓骨骨折の際には腓骨の固定も同時に行った方が成績が良い。
遠位骨折でプレートとネイルの比較。ネイルは創の問題が少ないが変形しやすい。プレートは変形が少ないが疼痛が多い。
遠位は手術失敗すると再建が難しいのでよく考えること。
ネイルは最低関節の中央に入れることを心がける。ブロッキングピン,スクリューの使用で成績がよくなる。
近位骨折では前方凸変形が残りやすい。ブロッキングピンの使用,プレートの併用によって問題が解決できる。
腓骨の骨折を伴わない場合には20%で癒合遅延がおこる。必ずネイルでコンプレッションをかけて置く必要がある。

・上腕骨骨折
全体の3%、開放骨折は10%
プレート設置した際にはプレートのどこにとう骨神経があるか記載しておくこと
上腕骨の創外固定は仮固定にしかならないのでdefinitive treatmentを常に考える必要あり。

・前腕骨骨折
6つの関節で成り立っていると考える。
撓骨の近位の骨折では回外筋にて転位が進行する。
撓骨、尺骨骨折では整復が用意である方から手術し、長さを保つようにする。
3本以上のスクリュー固定、より長いプレートが好ましい。
1/3円プレート、reconstructionプレートは強度が足りないので使用してはならない。
LCP-DCPによる固定を行うこと。
尺骨、撓骨とも生理的な湾曲に注意を払う。
コンパートメント症候群が起こった場合には手根管の開放も同時に行っておく。三角筋の展開も同時に行っておく。

・PHILOSによる固定
coracoid processの一横指外側から上腕二頭筋外側に皮切を置く。やや外側の方が手術は行い易い
整復のポイントは外後方にある小結節のある骨片を以下に整復するか。単鈍こうで引っ張ってくるのも一つであるが骨粗鬆症が強い場合には腱板にかけた糸で整復操作を行う。
プレートの当たる位置を意識して固定。
inferomedelial screwが内反防止に有用であるためそこの固定はできるだけ行う。
三角筋は近位で外すと再建困難となる。視野を広げたいときには遠位付着部で骨膜から剥がす。

・上腕骨遠位端骨折
外側プレートは最遠位から3ミリは近位に置く。
やはり少し使いにくい印象。

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