20110228 JBJS(Am) Osteoporos​is as a Risk Factorfor Distal Radial Fractures

橈骨遠位端骨折は大腿骨頚部骨折、脊椎骨折よりも人生の中で早いタイミングで起こり、橈骨遠位端骨折が骨粗しょう症の一つのサイン、として認識されている。この症例対照研究の目的は橈骨遠位端骨折を発症した男女において、骨密度が健常人と差があるのかということを説明しうる一つの要因となるかを検討することである。
方法
橈骨遠位端骨折の患者、664人の女性、85人の男性。554人の女性、54人の男性を対照群として設定した。これらの患者に骨密度（大腿骨頚部、脊椎）の検査を行い、日常生活についての質問紙法に答えてもらった。
結果
橈骨遠位端骨折を起こした患者で女性では34%、対照の10%で骨粗しょう症が認められた。男性では17%、コントロール群で13%であった。年齢による層別解析をすると、50－59歳では18%と5%、60－69歳では25%と7%であった。ロジスティック回帰分析をすると女性では橈骨遠位端骨折は骨粗しょう症と関連が認められた。これは男性でも同様の結論となった。
結論
橈骨遠位端骨折をきたした女性では骨粗しょう症であることが多かった。また男性でも女性でも骨粗しょう症は橈骨遠位端骨折を起こす危険因子であった。男女を問わず55歳以上で橈骨遠位端骨折を発症した場合には骨密度の計測を行うことが有用であるかもしれない。

<論評>
この研究のMethodを読むと、最初に救急外来にきたひとをregistrationしているというのがこの研究の素晴らしいところであると思いました。実際の臨床により近い状態であったと推測されます
しかし、半分くらいの患者さんがこの研究への参加を断っていることからよりリスクが高い人が残ったためにこういう結果になったのかもしれません。
FRAXでも骨折の既往というのは一つの独立した因子となっておりますのでそれを裏付ける結果となったのかなと感じました。
橈骨遠位端骨折の患者さんをみたら、FRAXに乗せてみるか、または骨密度検診をすすめるかいづれかを行う、というように今後対応していくこととしましょう。

ブログのBrush up のために

僕の尊敬する友人が”いかに論文を読むべきか”ということについて述べていたので一部改変して掲載します。
（resourseはclosedです）

「この論文をなぜ選んだのか」
「どういう対象患者に、どういう介入を行って、どういう結果を得たか（いわゆるPECOとかPICOとか）」
「結果の解釈は統計学的に妥当か」
「その結果は本邦の医療事情ではどのように適用するべきか」
「明日からの自分のプラクティスはその論文によって変わるか」

これからもいろいろな論文を読んでは掲載していきたいと考えていますが、上記のような点に論評で言及しながら読んでいけるよう精進いたします。

20110222 Up to date Overview of diabetic infections of the lower extremitie​s

糖尿病性壊疽で感染を起こしている菌はその時の状態によってさまざまである。
-表層の感染であれば好気性のグラム陽性球菌の可能性が高い。MRSAが存在する可能性も予想しておかなければならない。また創の状態においてはempiricな抗生剤の使用が必要となる
-潰瘍が深部に至っている場合には、上記に加えて緑膿菌などのグラム陰性菌も考慮する。
-創が局所の発赤が強かったり、また全身症状が出現している場合にはさらに嫌気性菌の関与も考える必要がある。

糖尿病性壊疽の診断は感染の成立もしくは発赤、熱感、腫脹、圧痛のうち少なくとも二つの臨床症状があることで可能である。ガス壊疽、虚血、組織の壊死は四肢切断が必要な状態であることを示唆する。

血液検査も診断に有用であり、治療効果を判定するのにESR、CRPはともに有効である。

次のような患者ではすでに骨髄炎を発症してしまっている可能性が高い
・骨が露出している、創から骨に触る
・創の大きさが2センチ×2センチ以上である
・潰瘍の深さが3㎜以上
・創ができてから2週間以上経過
・ESR（60）が70mm以上

これに加えてレントゲン写真の撮影、MRIの撮像を行う。それによって骨生検を行う部位を決定する。

治療は創処置、抗生剤投与、血糖と電解質のコントロールを行う。

膿瘍の形成、ガス壊疽、握雪感の存在、隣接関節を超えるような炎症の波及、壊死性筋膜炎があるような場合には緊急にデブリードマンを行う必要がある。

抗生剤の使用は広域スペクトラムのものをしっかりと使用する（MEPM+VCM　など）

20110222 Up to date Diagnosis and evaluation of osteoporos​is in men

Summary and recommendation

骨粗しょう症は骨折が起こるまでは判明しない。疼痛、変形、機能障害、身長の低下といった臨床症状で現れてくる。

診断
WHOによれば大腿骨頚部のBMDを測定することで骨粗しょう症の診断を行う。Tスコアが-2.5以下であれば骨粗しょう症、－2.5から-1.0の間にあれば骨量減少状態にあると診断する。
男性においては定期的な骨密度検診の必要性はない（エビデンスレベル２C）
男性で骨密度を測定することが推奨されるのは、レントゲン写真上の骨量の低下、骨脆弱性骨折の既往。3センチ以上の身長低下。長期間にわたるステロイドの内服、男性ホルモンの低下状態、副甲状腺機能亢進症、ほかに図に示すような内科疾患を合併しているような場合である。






評価
男性で骨量低下状態を見つけたり、骨脆弱性骨折をみつけたときにはまず二次性の骨粗しょう症の除外診断を行うことが必要である。多くの二次性の骨粗しょう症の有無は身体所見と病歴から診断可能である。
加えて男性で骨粗しょう症を見つけた場合には血液検査を追加して行ったほうがよい。測定項目は血算、一般生化学、25-OH　ビタミンD、テストステロン、尿中カルシウムの排泄量である。

20110214 Bone Meta-analysis risk of fractures with acid-suppressing medication

PPIやH2ブロッカーで骨折のリスクが高くなる、と言うことが言われてきている。PPIやH2ブロッカーの内服で骨折が多くなるか、と言う事をmeta-analysisで検討してみた。
方法
MedlineでPPI、H2ブロッカーと骨折で検索してみて、そのORを調べた。
結果
12の報告、1,521,062人についてレビューした。PPIでは有意に脊椎骨折のリスクが上昇した。（OR=1.50）。H2ブロッカーでは優位な差は認められなかった。大腿骨頚部骨折に関しても、PPIでは有意に内服群が高かったが（OR=1.23）、H2ブロッカー群では優位な差は認められなかった。骨折全体で見てみたところPPIではOR=1.2。H2ブロッカーではOR=1.08であった。脊椎骨折は別として、様々な要因によって制限が加わっていることは知っておかねばならない。PPIとH2ブロッカーについて調べた論文では股関節骨折においてOR＝1.34とPPIのほうが高かった。
結論
PPIで骨折のリスクが高くなるという中程度のエビデンスがあることがわかった。H2ブロッカーでは骨折との関連は認められなかった。脊椎骨折ではその関係性ははっきりしていたものの、その他の骨折では様々な要因が関連しているためにいえなかった。臨床家はもし、骨折のリスクが高い患者ではPPIの代わりにH2ブロッカーを使ってもよいかもしれない。

＜論評＞
PPIの内服が骨粗鬆症と関連しているのでは、ということはなんとなく話題になったこともありますが、それを裏付けるmeta-analysisです。
プライマリー（診療所、家庭医）で患者さんを見ている先生方に考えていただければと思いました。

20110209 Up to date Toe fracture in adults

Summary and recommendation

足指の骨折は非常に一般的で、その治療も決まっていて、予後もすこぶる良好である

・軸圧、外転、圧挫が主要な受傷メカニズムである
・爪下血腫がよく合併する。爪の部分をよく観察し、健常側と爪を比較することで回旋変形の有無を確認できる。すべての骨折で神経血管障害がないかということと、開放骨折になっていないか、ということを確認する必要がある。
・足指の骨折ではレントゲン撮影が必要である。多くの骨折で一つ以上の足指骨の骨折を認める。系統だててレントゲン撮影をする必要があって、同時に一つ骨折を見つけたからと言ってそこで読影をやめてしまわないようにしないといけない。
・骨折が多数ある場合、開放骨折である場合。とくに足の親指とその他の指の両方とも損傷しているような場合には緊急のコンサルトが必要となる。コンサルトの前にはATLSに沿った評価を行ってからコンサルトするべきである。
・初期治療は骨折の部位、形態からさまざまである。多くは基本的な固定のみでこと足りる。治療の最終目標は転位のある骨折の場合には長さ、アライメント、回旋が正しく矯正されていることである。なので、整復を行う際には健常側とのレントゲン写真との比較が必要である。
・治癒までの期間は様々であるが、一般には4から6週程度である。フォローアップも骨折の形によってさまざまである。開放骨折だった場合には慎重な経過観察を必要とする。
・親指の不安定型の骨折、関節ないに至るような骨折ではつま先に力を入れないように指導する。スポーツへの復帰は相当時間がたってから行うようにする。


<論評>
Up to dateに書いてある内容はプライマリーでやって行くには必要十分ではないかと思います。

20110206 運動器疾患の臨床研究​​寺子屋セミナー そ​の２

P値と信頼区間

論理学の問題。命題とその対偶。対偶が真であれば命題も真。
仮説：対象者全体について薬の服用と腰痛の関係は無関係
この仮説の否定は：腰痛を患っている一部の集団において薬の服用によって腰痛の治癒の増加がある。

となることに注意。


仮説が棄却されれば検定は有意。P値が最初に定めた値が大きければ仮説を棄却しない。
この時言えることは”リスクの差が０であることを否定できなかった”。関係の有無すらいえない。

医学的に意味がある有意差と統計的な有意差の区別を常に意識する。

精度の指標　標準偏差と標準誤差
標準偏差はデータのばらつき、標準誤差は推定値のばらつき

95%信頼区間とは
同じ規模の研究を繰り返し実施指定、そのうち平均して95%は真の値を含むような区間。

信頼区間は０を含まなければ帰無仮説に対する検定結果は統計的に有意。

サンプルサイズの測定
αエラーとβエラー。αエラーは差がないのに差があるとするリスク、βエラーは差があるのにないと考えるリスク。
サンプルサイズはサンプルサイズ表を参照

効果の大きさは過去の論文を引くことで出てくる。


比較の質を高める
デザインと解析で交絡に対処。
　　　　　　　　　　　　　　2値　　　　　　　　　　連続変数　　　　　　　　　　生存時間
分布の記述　　分割表　　　　　　　　　　　平均、相関　　　　　　　Kaplan-Meier法

単純な群比較　　χ２乗検定　　　　　　　T検定　　　　　　　　　　　　LogRank検定

層別解析　　　　　Mantel-Haenszel法　　　分散分析　　　　　　　　層別Logrank検定

回帰モデル　　　　ロジスティック回帰　　　分散分析、重回帰分析　　　Cox回帰分析　


　　
＜お願い＞
自分自身の覚書で書いてあります。
コメント,質問（参考資料）　はTwitter : ＠　gamitake
までお願いします。