20200922 What Are Risk Factors for Infection after Primary or Revision Total Joint Arthroplasty in Patients Older Than 80 Years?

 背景 

80歳以上の高齢者における、人工関節置換術（TJA）を受ける患者の割合が増加している。平均寿命の延長とTJAの成功に伴い、整形外科医はこれまで以上に80歳以上の患者を手術することが多くなっている。本研究の目的は高齢者における初回TJAと再置換TJAの両方を検討することである。

質問/目的 

本研究では、80歳以上の下肢TJA（初回もしくは再置換術）を受けた患者を対象に、90日後の手術部位感染症（SSI）および術後2年後の関節周囲感染症（PJI）の危険因子を検討した。

方法 

2005年から2014年の間に初回または再置換TJAを受けた80歳以上のすべての患者を、PearlDiverスーパーコンピュータのMedicare Analytical Filesを使用してICD-9コードを使用して同定した。このデータベースは、全国最大級のデータベースであるという点でユニークであり、80歳以上の患者のサンプルサイズが十分に大きい。さらに、このデータベースは、包括的で縦断的な患者データの追跡を可能としている。最終コホートは503,241人の患者であった（TKA：n = 275,717；THA：n = 162,489；再置換TKA：n = 28,779；再置換THA：n = 36,256）。90日SSIおよび2年PJIの発生率に対する危険因子の関連を評価するために、多変量ロジスティック回帰モデルを構築した。性別、糖尿病、BMI、うっ血性心不全などの変数が多変量回帰モデルに含まれた。モデルを構築するために、CharlsonおよびElixhauserの併存指標によって同定されたいくつかの高リスクの併存疾患を選択した。複数の統計的比較が行われたことを考慮してボンフェローニ調整補正を行い、p値<0.002が統計的に有意と考えられた。

結果 

初回TKA患者では、90日SSIのリスクの増加は、男性性（OR 1.28 [95% CI 1.25～1.52]; p < 0.001）、BMIが25 k/m2以上（p < 0.001）、およびその他の併存疾患と関連していた。初回THA患者では、90日SSIのリスクの増加は肥満（BMI 30-39kg/m2；OR 1.91 [95% CI 1.60～2.26]; p < 0.001）および病的肥満（BMI 40-70kg/m2；OR 2.58 [95% CI 1.95～3.36]; p < 0.001）を有する患者と関連していた。再置換TKA患者では、SSIのリスクの増加は貧血と関連していた（OR 1.82 [95％CI 1.37～2.28]; p < 0.001）。再置換THA患者では、電解質不均衡（OR 1.48 [95% CI 1.23～1.79]; p < 0.001）と貧血（OR 1.63 [95% CI 1.35～1.99]; p < 0.001）が90日SSIリスクの増加と関連していた。各コホートでは、PJIについても同様の関連が認められた。

結論 

これらの知見は、この集団では、男性の性、肥満、高血圧、貧血、その他の高リスクの併存疾患がSSIおよびPJIの高リスクと関連していることを示している。これらの知見に基づき、整形外科医は、体重管理プログラム、血圧低下、電解質バランス調整などの実践を通じて、修正可能な危険因子に対処するために、内科医やその他の専門医と積極的に共存管理戦略に取り組むべきである。さらに、このデータは、この患者層がPJIやSSIのリスクが高いことを認識するよう、医療システムや政策立案者に奨励すべきであり、支払いのバンドルを交渉する際には、これらのリスクを考慮しなければならない。

＜論評＞

一般的な大規模データベースがもう一歩進んだ。ということでしょうか。

いままでこのような大規模データベースは横断研究が主体でありましたが、いよいよ縦にフォローすることも可能となっていると言うことでしょうか。

Nの暴力で検討すればなにかでますので、内容はどうでもいいです。笑

20200905 CORR High Pelvic Incidence Is Associated with Disease Progression in Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head

 背景 

大腿骨頭壊死症（ONFH）を悪化させる要因はいくつかあるが、骨盤の矢状面のパラメータがONFHの進行リスクと関連しているかどうかについてはほとんど知られていない。本研究の目的は、ONFH患者における骨盤矢状パラメータと疾患進行（大腿骨頭圧潰）との関連を検討することである

方法 

2010年3月から2016年12月までに、片側性ONFHと診断された片側性ONFH患者401人を診察し、X線写真とMRIを用いてレトロスペクティブに検討した。そのうち、276人の患者が我々の組入基準を満たしていた。Association Research Circulation Osseous（ARCO）ステージIまたはIIの片側性ONFHで、大腿骨頭圧潰を伴わず、年齢は18歳以上、手術歴なし。全例で74％（276例中203例）の股関節が最低2年以上の経過観察（臨床およびX線写真）。全患者の骨盤矢状面パラメータ（Pelvic incidence、骨盤の傾き、仙骨の傾き）を立位X線写真で測定された。全患者（ARCOステージ≧III）の病状の進行度と大腿骨頭の圧潰の有無を、最初の外来診療の受診後2～3ヵ月ごとにX線写真を用いて調べた。大腿骨頭圧潰を伴う難治性疼痛を有する患者で、保存療法に反応しない場合は、フォローアップ期間中にTHAを実施した。比較のために、12ヶ月以内に大腿骨頭が圧潰した患者（急速進行群）と大腿骨頭が圧潰しなかった患者（非急速進行群）の2群に分けた。急進群は男性49人、女性55人、平均年齢55歳、非急進群は男性60人、女性39人、平均年齢56歳であった。年齢、性別、BMI、壊死病変の大きさ、壊死部位、壊死の危険因子などの因子を、単変量解析と多変量解析を用いて解析した。

結果 

Pelvic incidence（53°±9° vs 49°±7°；p < 0.01）および仙骨の傾斜（38°±9° vs 33°±7°；p < 0.01）は、急速進行群の方が非急速進行群よりも大きかった。年齢、性別、BMI、壊死性病変の大きさ、壊死の場所、壊死の危険因子などの潜在的な交絡変数を考慮した後、より急速な病変進行と独立して関連していた唯一の変数は、Pelvic incidenceが大きいこと（>55°）であった（オッズ比、0.95 [95％CI 0.91～0.99]; p = 0.03）。

結論 

年齢、性別、BMI、壊死病変の大きさ、壊死の場所、壊死の危険因子などの潜在的な交絡因子をコントロールした後、ONFH患者では骨盤の発生率が高いほど大腿骨頭圧潰の可能性が高いことがわかった。初期のONFH患者における骨盤矢状パラメータの評価は、どの患者が大腿骨頭崩壊のリスクがあるかを予測するのに役立つかもしれないが、これらの知見を確認するためには、将来の前向き研究が必要である。

論評

ONFHが多い韓国からの報告。Pelvic incidenceがONFHの進行と関連するとする結果でした。

以前にもFAIとONFHの進行の報告もありましたし、骨盤形態、大腿骨形態がONFHの進行と関連している可能性はありそうです。

ただし、この角度は患者固有のものであり、治療介入できないのは問題かもしれません。

20200726 JBJS Risk of Nonunion with Nonselective NSAIDs, COX-2 Inhibitors, and Opioids

背景
シクロオキシゲナーゼ2（COX-2）が骨折の治癒に重要であることがわかっている。シクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）は動物モデルにおいて骨折治癒に重要であることが明らかになっており、骨折後の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）や選択的COX-2阻害薬の使用が懸念されている。我々は、NSAIDs、COX-2阻害薬、オピオイドと長骨骨折後の非骨折との関連を評価した。
方法
 2000年1月1日から2015年9月30日までの間に、Optumの非識別化されたClinformatics Data Martデータベースから得られた民間健康保険請求データを用いて、1年間の追跡データが利用可能な長骨骨折の成人を同定した。多変量ロジスティック回帰モデルを用いて、骨折後のNSAID、COX-2阻害薬、またはオピオイドの処方箋と、骨折後1年以内の骨癒合不全のリスク（骨癒合不全を治療するための処置を受けたものと定義）との関連を検討した。
結果。
偽関節を治療するための処置を伴う骨癒合不全の診断は、339,864例の骨折エピソードのうち2,996例（0.9％）の後に確認された。その割合は骨折部位によって異なっていた。この転帰のリスクは、COX-2-阻害薬を処方された患者（修正オッズ比=1.84［95％信頼区間=1.38～2.46］）またはオピオイドを処方された患者（1.69［1.53～1.86］）では高かったが、骨折後に非選択的NSAIDを処方された患者（1.07［0.93～1.23］）ではそうではなかった。
結論。
COX-2阻害薬は、非選択的NSAIDsではなく、骨折後の非骨折のリスクの増加と関連していた。オピオイドの処方を受けている患者はより重度の骨折を罹患しているかもしれないが、オピオイドも骨癒合不全のリスクと関連していた。

＜論評＞

今までも言われていたことを大規模な保険データベースを用いて検討したものになります。

アメリカではオピオイドの過剰処方が問題となっています。すこしでも痛いというとオピオイドが処方されるのでしょうか。

オピオイドの骨癒合に関する基礎的知見に興味がわきますね。

20200712 Implant Survival of 6,080 Tritanium Cups in Primary Total Hip Arthroplasty Data from the Finnish Arthroplasty Register from 2009 to 2017

背景

全人工股関節置換術（THA）における良好な骨誘導を目指して、超多孔質または高多孔質コーティングカップが導入された。これらの新しいデバイスのインプラント生存データはほとんどない。我々の研究の目的は、レジストリーデータにおいて、トライタニウムカップ（Stryker）の生存率を評価することである。

方法

この研究では、フィンランドの国家レジストリーからトライタニウムカップを使用した6,080件の一次THAと、従来のカップを使用した25,670件のTHA（対照群）のデータを収集。これらの手技は2009年1月1日から2017年12月31日までに実施されたものである。生存推定値を95％信頼区間（CI）で算出した。エンドポイントは、理由の如何を問わず、またはカップの無菌的緩みを理由とした再置換術とした。再置換のリスクはCox重回帰モデルを用いて評価した。Coxモデルで評価された変数は、大腿骨頭のサイズ、年齢層、病変側、手術年、性別、診断、ステムの固定であった。Coxモデルの比例ハザードの仮定が満たされなかったため、追跡期間を0～2年、2～4年以上、4年以上の3つの期間に分けた。

結果

理由の如何を問わず再置換術について2群を比較した場合、トライタニウム群の5年生存率（94.7％［95％CI、94.0％～95.4％］）は対照群（96.0％［95％CI、95.7％～96.3％］）よりも劣っていた。4年以上の期間の2群のCox回帰分析において、トリタニウム群は対照群と比較して何らかの理由で再治療を受けるリスクが高かった（ハザード比[HR]、3.12［95％CI、1.82～5.35］；p＜0.001）。カップの無菌的緩みに対する再置換術に関しては、0～2年（HR、3.80 [95％CI、1.76～8.24]; p <0.001）および2～4年（HR、11.2 [95％CI、3.28～38.0]; p <0.001）のいずれにおいても、トリタニウム群は対照群と比較して再置換術のリスクが高かった。

結論

超多孔質コーティングされたトリタニウムカップを一次THAに使用することには、従来の非セメントカップと比較して何の利点もなかった。しかし、いくつかのHR推定値のCIが広いことは、95％信頼区間が広いため、さらなる研究が必要である。

＜論評＞

出てしまいましたね。

術直後からなんとなくカップ周囲のRadiolucent lineがでることはいわれていましたが、明らかな再置換のエビデンスはありませんでした。本研究にてトライタニウムの問題を明らかにしたものです。

このような研究が出てくることはレジストリーの良いところでありますので、追加の報告を待ちたいと思います。

20200621CORR What Is the Risk of THA Revision for ARMD in Patients with Non-metal-on-metal Bearings? A Study from the Australian National Joint Replacement Registry

従来型の初回THAでは、大腿骨頭とトラニオン間の腐食が報告されており、その結果、 金属微粒子が放出され、トラニオノーシスとしてしられている。当初はメタルオンメタル（MoM）ベアリング面のTHAに起因すると考えられていた重度の軟部組織反応で知られるようになった。MoMベアリングで見られる金属破片に対する有害反応（ARMD）は、THAの他のベアリング面でもどの程度見られるのかは不明である。

目的 

(1)従来のTHAとメタル、セラミックオンクロスリンクポリエチレン（XLPE）、セラミックオンセラミックなどの最新の非MoMベアリング表面を有する患者におけるARMDの再置換術のリスクはどのようなものか？(2) 再置換術のリスクを増加させるインプラントの要因にはどのようなものがあるか？(3) 大骨頭MoMベアリング、小径骨董MoMベアリング、非MoMモダンベアリングサーフェースを使用したTHAにおけるARMDの相対的な再置換リスクは？

方法 

オーストラリア整形外科学会全国関節置換レジストリー（AOANJRR）は、ほぼ100％の捕捉率で、すべての一次および再置換関節形成術のデータを縦断的に保持している。本研究では、1999年9月から2018年12月までの間にARMDのために再置換された最新のベアリングサーフェス（メタルまたはセラミックヘッドオンXLPEおよびセラミックオンセラミックベアリングカップルと定義）を使用したすべてのTHAを対象とした。モジュラーネックを有する人工関節は除外された。ARMDによる累積再置換率（CPR）を決定した。試験群は、最新のベアリングサーフェスを有するTHA350,027例、大径骨頭MoMベアリング（≧36mm）を有するTHA15,184例、小径骨頭MoMベアリング（≦32mm）を有するTHA5474例で構成された。現代的な摺動面をもつ患者群は、MoMの群の患者よりもわずかに高齢であり、平均年齢はそれぞれ68歳（SD12）、平均63歳（SD12）、平均62歳（SD11）であった。モダンサーフェース群では女性の割合が高く、55％（350,027人中193,312人）であったのに対し、大径骨頭MoM群では43％（15,184人中6497人）、大径骨頭MoM群では50％（5474人中2716人）であった。アウトカム指標はCPRであり、17年後のARMDの初回再診までの期間を記述するために生存期間のKaplan-Meier推定値を用いて定義された。年齢と性を調整したCox比例ハザードモデルによるハザード比（HR）を用いて、各群間の再置換率を比較した。レジストリでは、再置換術を以前の股関節形成術の再手術と定義しており、1つ以上のインプラントを交換または除去した再手術とした。

結果 

17年間でモダンサーフェースを装着した患者のARMDのCPRは0.1％（95％信頼区間0.0～0.1）であった。年齢と性別をコントロールした後、コバルトクロムヘッド、2つの特殊なインプラント（Accolade® IとM/L Taper）、およびヘッドサイズが36mm以上であることが、ARMDの再置換術リスクの増加と関連していることがわかった。メタルオンポリエチレンは、セラミックオンセラミックまたはセラミックオンポリエチレンよりもARMD再置換術のリスクが高かった（HR 3.4 [95% CI 1.9～6.0]; p < 0.001）。Accolade 1およびM/L Taperステムは、他のすべてのステムよりも再置換術のリスクが高かった（HR、8.3 [95% CI 4.7～14.7]; p < 0.001およびHR 14.4 [95% CI 6.0～34.6]; p < 0.001、それぞれ）。頭部サイズが36mm以上の大腿骨ステムは、頭部サイズが32mm以下のステムよりもARMDの再置換率が高かった（HR 3.2 [95% CI 1.9～5.3]; p < 0.001）。大径骨頭のMoMベアリングは、最新のベアリングサーフェスと比較してARMDに対する再置換術の増加率が高かった。大径骨頭MoMベアリングを装着した患者の17年後のARMDに対するCPRは15.5％（95％CI 14.5～16.6）であり、最新のベアリング面では0.1％であった（HR 340 [95％CI 264.2～438.0]; p <0.001）。同様に、最新のベアリング表面は、小径骨頭MoMベアリングを使用したTHAと比較してARMDの再置換術のHRが低く、0～9年のCPRは最新のベアリングと比較して0.9％（95％CI 0.7～1.4）であった（HR 10.5 [95％CI 6.2～17.7]; p < 0.001）。

結論 

THAの最新のベアリングサーフェスを使用したARMDのリビジョンリスクは低い。Accolade 1とM/Lテーパーステムでは、ARMDとコバルトクロムヘッドの再置換術のリスクが高く、ヘッドサイズ≧36mmでは、ヘッドサイズ≦32mmよりも再置換術の割合が高い。ARMDは非MoMベアリングを使用したTHAではまれであるが、他に明らかな原因がなく原因不明の疼痛を呈する患者では、トラニオノーシスを疑う。

＜論評＞

こういったまれな合併症はまさにレジストリーの面目躍如といったところでしょうか。

日本だとメタルオンポリエチレンでの報告が散見されますが、こうやって大規模にするとリスク因子まで出せちゃうんですよね。

日本も頑張ってレジストリー入力しましょう。

20200606 CORR Lower Success Rate of Débridement and Implant Retention in Late Acute versus Early Acute Periprosthetic Joint Infection Caused by Staphylococcus spp. Results from a Matched Cohort Study

背景 

現在、国際的なガイドラインでは、早期急性期（術後）と後期急性期（血行性）の両関節周囲感染症（PJI）に対して、外科的脱血、抗生物質、インプラント保持（DAIR）が推奨されている。しかし、感染症の病態が異なるため、異なる治療戦略が必要となる場合がある。

目的 

(1) 早期急性期PJIと比較して、後期急性期PJIはDAIRの失敗リスクが高いか？(2) 微生物別に層別化した場合、晩期急性期のPJIでは黄色ブドウ球菌感染症との関連性が高いのか？(3) S. aureus感染症患者を解析した場合，DAIRの失敗と独立して関連する因子は何か？

方法 

この多施設観察研究では，DAIRによる治療を受けた早期急性期および後期急性期の急性期病変をレトロスペクティブに評価し，治療施設，診断年，感染原因微生物に応じてマッチさせた．複数の照合が可能な場合は、診断年が後期急性期に最も近いと診断された早期急性期病変を選択した。合計 132 組が含まれた。治療の成功は、フォローアップ期間中に抗生物質抑制療法を必要とせずにインプラントを保持したことと定義した。

結果 

晩期急性期PJIは、早期急性期PJI（76％［132例中100例］）に比べて治療成功率が低かった（46％［132例中60例］）が、OR 3.9［95％CI 2.3～6.6］；p＜0.001であった。 001）であったが、後期急性期PJIの治療成功率が低いのは、Staphylococcus spp（S. aureus：34％対75％；p＜0.001；coagulase-negative staphylocococcci：46％対88％；p＝0.013、それぞれ）が原因である場合にのみ観察された。多変量解析では、S. aureusが原因の場合、後期急性PJIはDAIRの不成功と関連する唯一の独立因子であった（OR 4.52 [95% CI 1.79～11.41]; p < 0.001）。

結論 

DAIRは早期急性期PJIの治療には成功しているように思われるが、Staphylococcus sppが原因の場合には後期急性期PJIへの使用は再考されるべきである。 我々の結果は、手術前に原因微生物を分離することの重要性を提唱している。

＜論評＞

抗生剤の発達により、感染性人工関節はDAIR（交換できそうなインプラントの交換をしてデブリと洗浄を行う）とこで治療されることが増えてきました。その限界についての報告。

やはり早期感染症よりも晩期発生の感染症のほうが良くないですね。ブドウ球菌はやはり油断ができません。

20200606 JBJS Decision Support Strategies for Hip and Knee Osteoarthritis: Less Is More

抄録

背景

ガイドラインなどで患者の意思決定支援ツール（DA）の使用を推奨する傾向が強まっている。DAの比較有効性に関するエビデンスが必要となってきている。本研究の主な目的は、二種類のDAについて、患者が情報を得て希望する治療（つまり、情報を得た患者中心の意思決定）を受けるのを助けるかどうか、意思決定の共有について、手術までいたった率、および外科医の満足度に関して、比較検討することである。

方法

変形性股関節症または変形性膝関節症の患者を対象とした無作為化試験。患者は、長い詳細なDA（長いDA）と短いわかりやすいDA（短いDA）に無作為に割り付けられた。8人の外科医が無作為に割り付けられ、患者の目標と治療をどうしたいかを詳細に記載したレポートを受け取り治療を行うか、通常のケアを行うかのどちらかに割り付けられた。

結果

受診前調査として1,636件を配布し、そのうち1,220件が返送された（回答率75％）、受診後調査として1,124件が返送された（回答率86％）。サンプルの患者の平均年齢（および標準偏差）は65±10歳、57％が女性、89％が白人非ヒスパニック、67％が変形性膝関節症であった。大多数（67.2％）がインフォームドコンセントによる患者中心の意思決定を行っており、その割合はDA群（p=0.97）と術者群（p=0.23）の間で有意な差はなかった。知識スコアは、短時間DA群の方が高かった（平均差＝9％、p＜0.001）。サンプルの半数以上（60.5％）が受診後6ヵ月以内に手術を受けており、DAや外科医群による有意差はなかった。全体的に、外科医の満足度は高く、大多数（88.7％）の来院は通常の期間またはそれより短い期間であったと報告された。

結論

DECIDE-OA試験は、2つの整形外科用DAの無作為化比較有効性試験としては初めてのものである。短いDAは知識スコアに関しては長いDAよりも優れており、他のアウトカムに関しても同等であった。外科医においては両DAに対して高い満足度という結果であった

臨床的妥当性

外科医は、変形性関節症の患者が股関節置換術を受けるか膝関節置換術を受けるかについて、十分な情報を得て、明確な選択をしていることを確認する必要がある。この研究で使用されたDAは、外科医が患者を選択手術の決定に関与させ、インフォームド・コンセントの要件を満たすのに役立つかもしれません。

＜論評＞

変形性関節症の手術治療においては患者主体の意思決定（Patient centered decision）が必要ですが、その方法論はどのようにしたら良いかということは今までわかっていませんでした。くどくどした説明よりはわかりやすい診療補助ツールが必要であるということでしょうか。