20200621CORR What Is the Risk of THA Revision for ARMD in Patients with Non-metal-on-metal Bearings? A Study from the Australian National Joint Replacement Registry

従来型の初回THAでは、大腿骨頭とトラニオン間の腐食が報告されており、その結果、 金属微粒子が放出され、トラニオノーシスとしてしられている。当初はメタルオンメタル（MoM）ベアリング面のTHAに起因すると考えられていた重度の軟部組織反応で知られるようになった。MoMベアリングで見られる金属破片に対する有害反応（ARMD）は、THAの他のベアリング面でもどの程度見られるのかは不明である。

目的 

(1)従来のTHAとメタル、セラミックオンクロスリンクポリエチレン（XLPE）、セラミックオンセラミックなどの最新の非MoMベアリング表面を有する患者におけるARMDの再置換術のリスクはどのようなものか？(2) 再置換術のリスクを増加させるインプラントの要因にはどのようなものがあるか？(3) 大骨頭MoMベアリング、小径骨董MoMベアリング、非MoMモダンベアリングサーフェースを使用したTHAにおけるARMDの相対的な再置換リスクは？

方法 

オーストラリア整形外科学会全国関節置換レジストリー（AOANJRR）は、ほぼ100％の捕捉率で、すべての一次および再置換関節形成術のデータを縦断的に保持している。本研究では、1999年9月から2018年12月までの間にARMDのために再置換された最新のベアリングサーフェス（メタルまたはセラミックヘッドオンXLPEおよびセラミックオンセラミックベアリングカップルと定義）を使用したすべてのTHAを対象とした。モジュラーネックを有する人工関節は除外された。ARMDによる累積再置換率（CPR）を決定した。試験群は、最新のベアリングサーフェスを有するTHA350,027例、大径骨頭MoMベアリング（≧36mm）を有するTHA15,184例、小径骨頭MoMベアリング（≦32mm）を有するTHA5474例で構成された。現代的な摺動面をもつ患者群は、MoMの群の患者よりもわずかに高齢であり、平均年齢はそれぞれ68歳（SD12）、平均63歳（SD12）、平均62歳（SD11）であった。モダンサーフェース群では女性の割合が高く、55％（350,027人中193,312人）であったのに対し、大径骨頭MoM群では43％（15,184人中6497人）、大径骨頭MoM群では50％（5474人中2716人）であった。アウトカム指標はCPRであり、17年後のARMDの初回再診までの期間を記述するために生存期間のKaplan-Meier推定値を用いて定義された。年齢と性を調整したCox比例ハザードモデルによるハザード比（HR）を用いて、各群間の再置換率を比較した。レジストリでは、再置換術を以前の股関節形成術の再手術と定義しており、1つ以上のインプラントを交換または除去した再手術とした。

結果 

17年間でモダンサーフェースを装着した患者のARMDのCPRは0.1％（95％信頼区間0.0～0.1）であった。年齢と性別をコントロールした後、コバルトクロムヘッド、2つの特殊なインプラント（Accolade® IとM/L Taper）、およびヘッドサイズが36mm以上であることが、ARMDの再置換術リスクの増加と関連していることがわかった。メタルオンポリエチレンは、セラミックオンセラミックまたはセラミックオンポリエチレンよりもARMD再置換術のリスクが高かった（HR 3.4 [95% CI 1.9～6.0]; p < 0.001）。Accolade 1およびM/L Taperステムは、他のすべてのステムよりも再置換術のリスクが高かった（HR、8.3 [95% CI 4.7～14.7]; p < 0.001およびHR 14.4 [95% CI 6.0～34.6]; p < 0.001、それぞれ）。頭部サイズが36mm以上の大腿骨ステムは、頭部サイズが32mm以下のステムよりもARMDの再置換率が高かった（HR 3.2 [95% CI 1.9～5.3]; p < 0.001）。大径骨頭のMoMベアリングは、最新のベアリングサーフェスと比較してARMDに対する再置換術の増加率が高かった。大径骨頭MoMベアリングを装着した患者の17年後のARMDに対するCPRは15.5％（95％CI 14.5～16.6）であり、最新のベアリング面では0.1％であった（HR 340 [95％CI 264.2～438.0]; p <0.001）。同様に、最新のベアリング表面は、小径骨頭MoMベアリングを使用したTHAと比較してARMDの再置換術のHRが低く、0～9年のCPRは最新のベアリングと比較して0.9％（95％CI 0.7～1.4）であった（HR 10.5 [95％CI 6.2～17.7]; p < 0.001）。

結論 

THAの最新のベアリングサーフェスを使用したARMDのリビジョンリスクは低い。Accolade 1とM/Lテーパーステムでは、ARMDとコバルトクロムヘッドの再置換術のリスクが高く、ヘッドサイズ≧36mmでは、ヘッドサイズ≦32mmよりも再置換術の割合が高い。ARMDは非MoMベアリングを使用したTHAではまれであるが、他に明らかな原因がなく原因不明の疼痛を呈する患者では、トラニオノーシスを疑う。

＜論評＞

こういったまれな合併症はまさにレジストリーの面目躍如といったところでしょうか。

日本だとメタルオンポリエチレンでの報告が散見されますが、こうやって大規模にするとリスク因子まで出せちゃうんですよね。

日本も頑張ってレジストリー入力しましょう。