背景
現在、大腿骨頚部骨折に対して行われる人工骨頭挿入術では、骨セメントを注入することが推奨されているが、骨セメントは心肺および血行動態の反応を引き起こすことが知られており、一部の患者では致命的な状態になる可能性がある。高齢の患者は、とくにこの合併症の特別なリスクにさらされる可能性があるが、その頻度は比較的低いため、その頻度についてある程度正確に推定するためには、大規模な研究-おそらく単一国の国内登録で達成できるよりもさらに大規模な研究-が必要である。本研究においては国内レジストリーを用いて、セメント使用後48時間以内の死亡について検討した
質問と目的
大規模な国内レジストリーに基づく研究のシステマティックレビューにおいて、人工骨頭挿入術後48時間以内の死亡リスクは、セメント使用インプラントとセメントレスインプラントを使用した患者で異なるか？について検討すること
方法
MEDLINEとEmbaseのデータソースから、2010年以降の、術後48時間以内の周術期死亡を追跡した全国登録の結果に基づいて、セメントまたはセメントレス人工股関節で治療した股関節骨折患者に関するコホート研究を検索した。他の適応症（退行性関節疾患など）のための選択的THAに関する登録研究、混合集団（骨折のための関節形成術を受けた患者と変形性関節症など他の診断のための関節形成術を受けた患者を分離できないように組み合わせた登録）、同じ登録からの重複するデータ（類似データの二重、三重の出版を避けるため）は除外した。5つの研究が我々の包括的基準を満たした。コホートは、約11,000人から約25,000人の患者であった。患者の約31％はセメントレス群であった。2つの研究では参加した患者の年齢幅を報告しており、3つの研究では平均年齢男女とも82歳であった。セメント使用群、セメントレス群ともに、女性は男性の2倍であった。報告された場合、両群とも50％以上が米国麻酔科学会による身体状態分類が3または4であった。研究の質はNewcastle-Ottawa Scaleに基づき良好と判断した。出版バイアスはfunnel plotとEgger testで評価し、研究の異質性はI2異質性統計量とCochran Q異質性検定で評価した。研究間にある程度の異質性があり、Cochran Q統計量は8.13（自由度＝4、p＝0.08）、I2統計量は50.8％であった。少量の出版バイアスを示す証拠があった（Egger検定；p＝0.02）。ランダム効果モデルによるプールされたリスク比（RR）は、95％信頼区間とともに示されている。主要評価項目は、セメントレス人工関節とセメント入り人工関節を用いた股関節骨折治療後48時間以内のあらゆる死亡事故の発生であった。我々は、潜在的な未測定または未管理交絡の必要な関連性を評価するために感度分析を行い、結果の方向を変えるために必要な未測定交絡の量の推定を行った。これを「E値」を用いた。この感度分析に基づき、我々は、測定されていない仮説的な交絡因子が、セメント入りインプラントとセメントレスインプラントと人工骨頭挿入術後48時間以内の死亡リスクとの有意な関連を説明できるとは考えにくいことを明らかにした。
結果
セメントレス群と比較して、セメント使用群で死亡率が上昇した（RR 1.63 [95% CI 1.31 to 2.02]; p < 0.001）。プールされたデータからの危害を加えるのに必要な数は、183人の手術患者のうち1人であった。つまり、セメント使用のインプラントで治療した183人の患者ごとに、1人の死亡が予想されるのである。
結論
骨セメントは、セメントレス人工関節と比較して、術後48時間以内に死亡するリスクが高い。しかし、多くの先行研究により、この集団において、セメントレス人工関節に関連する重篤な合併症のリスクが高く、追加の外科的処置が必要であることが判明している；これらの合併症も同様に、死亡に至る可能性がある。我々の研究だけでは、このような症例にセメントレス人工関節を推奨することはできない。大規模な全国規模の登録によって、高齢の股関節骨折患者に 対する固定具の選択を評価し、それらの研究では、早期の死亡と後 の害の可能性の両方を考慮するべきである。
＜論評＞
セメントは術後成績良好ですが、いわゆるセメント関連のトラブルはある一定の割合で起こりえます。
本研究は術後48時間以内の死亡に限定し検討した報告となり、非常に貴重な研究であると思います。
セメント使用人工骨頭使用時にはセメント関連の死亡があり得ることを前もって説明しておく義務があるでしょう。
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