20220205 CORR Do We Need to Stabilize All Reduced Metaphyseal Both-bone Forearm Fractures in Children with K-wires?

 臨床研究

減少した骨頭両骨のすべてを安定化させる必要があるのか？

概要

背景 

小児の前腕骨骨幹部骨折は，短期間のフォローアップ研究では、Kワイヤーを用いて治療することで、転位や機能障害が減少することが示されている．いままでに長期の経過観察の報告はない。

質問と目的 

(1)小児における両骨骨幹端骨折に対するKワイヤーによる安定化は、最低5年間の追跡調査において前腕の回旋をより良くするか？(2)小児における両骨端部短縮骨折の変形治癒（未治療の再置換骨折）は、機能的に悪い結果をもたらすか？

(3)最低5年間の経過観察で前腕回旋が制限される要因は何か？

研究方法 

両骨端部短縮型前腕骨折の小児を肘上ギプス（キャスティング群）またはKワイヤーと肘上ギプスによる固定（Kワイヤー群）に無作為に割り付けた無作為化対照試験の延長最低5年フォローアップを分析した。2006年1月から2010年12月の間に、128人の患者がオリジナルの無作為化対照試験に組み入れられた。キャスティング群67名、Kワイヤー群61名。今回の研究では、事前計算に基づき、前屈（前腕の回転）の予想される平均制限をキャスティング群7°±7°、Kワイヤー群3°±5°、検出力80％、有意差0.05として、2群はそれぞれ50名の患者で構成すべきと決定した。2014年1月から2016年5月の間に、82％（128人中105人）の患者が対象となり、平均フォローアップ期間は6.8±1.4年であった。キャスティング群54名、Kワイヤー群51名。外傷時の患者の平均年齢は9±3歳で、橈骨と尺骨の平均角度はそれぞれ25°±14°と23°±18°であった。主要評価項目は前腕の回旋制限であった。副次的評価項目は，放射線学的評価，患者報告式評価項目（QuickDASH および ABILHAND-kids），握力，美容的外観の VAS スコアであった．評価は筆頭著者により行われた（非盲検）。多変量ロジスティック回帰分析を行い、臨床的に関連する前腕回旋の制限につながる因子を分析した。

結果 

前腕の回旋制限はキャスティング群で5°±11°、Kワイヤー群で5°±8°であり、平均差は0.3°（95％CI -3°～4°、p＝0.86）であった。変形治癒はKワイヤー群よりキャスティング群でより多く発生した。（19% (67例中13例) vs 7% (61例中4例)、オッズ比は0.22 (95% CI 0.06 to 0.80; p = 0.02)）変形治癒が生じた患者では、変形治癒が生じなかった患者（acceptable alignment群）の5°±9°に対して6°±16°の前腕回転制限があり、平均差は0.8°（95%CI -5°～7°; p=0.87）であった。前腕の回旋制限≧20°と関連する因子は、肘上ギプス後の癒合（OR 5.2 [95% CI 1.0 to 27]; p = 0.045）および再骨折（OR 7.1 [95% CI 1.4 to 37]; p = 0.02）であった。

結論 

受傷から最低5年経過した時点で、両骨端部骨折の小児において、肘上ギプスのみで治療した患者とKワイヤー固定を追加した患者の間で、前腕の回転、患者報告アウトカム指標、X線写真パラメータに差はなかった。再転位は、肘上ギプスだけで治療した場合に多く発生した。骨折の再転位が速やかに治療されないと、これは最低5年のフォローアップで前腕回旋制限の危険因子である変形治癒につながる。前腕両骨骨幹部骨折の子どもは、K-wire固定を追加することなく、閉鎖整復とギプス固定で治療することができます。しかし、放置すると骨折の再転位（ひいては癒合不全）のリスクが高く、前腕回旋制限のリスクがあることを両親と患者に伝える必要があります。週1回のレントゲン撮影によるモニタリングが不可欠である。再転位が起こった場合、性別、年齢、および角度の方向に基づいて、再手術とKワイヤーによる固定を検討する必要があります。骨格年齢、性別、角化方向が臨床結果に及ぼす影響を明らかにするための今後の研究が必要である。

＜論評＞

いや、ギプス固定で有意にずれることが多くて、ずれた場合には機能障害を起こすのであれば手術をまず勧めるべきではないでしょうか。

外傷でのRCTは難しいですが、どのようにお話したのか気になるところです。