20121012 JBJS(Am) Prognostic factors for predicting outcomes after intramedullary nailing of the tibia

長官骨骨折後の予後不良因子を予測することは患者の治療に当たる上で重要である。今回北米での前向き研究（Study to prospectively evaluate reamed intramedullary nails in patient with tibial fractures(SPRINT)）を持って多施設での研究を行い、１２２６例の症例について検討を行った。

方法

ロジスティック回帰分析を用いて手術に関連する要素を解析してみた。

結果

高エネルギー外傷（OR=1.57）、ステンレス製の髄内釘の使用（OR=1.52）、骨折部のギャップの存在（OR=2.40）、術後の全荷重（OR=1.63）が骨癒合に不利な因子として明らかになった。

これにたいしてNSAIDSの使用、手術のタイミング、喫煙状況は独立した危険因子とはならなかった。

開放骨折は骨癒合遅延の予後不良因子の一つである。リーミングしてから髄内釘を入れた場合にはOR=3.26、ノンリーミングではOR=1.50であった。

開放骨折の患者で何かしらの軟部組織再建を加えた場合と、加えない場合では加えない場合の方が骨癒合遅延の危険性が低下した。

結論

脛骨骨幹部骨折に関わる危険因子について大規模な解析をおこなった。これらの要素について前もって患者に伝えておくことが重要である。

考察

脛骨骨幹部骨折ので再手術率は１２％から４４％までにのぼるとの報告がある。この問題に対処するために今回大規模な多施設共同前向き研究を行なってみた。高エネルギー外傷、ステンレス製の髄内釘の使用、骨折部のギャップの存在、術後荷重状況、開放骨折に対してリーミングして髄内釘を挿入することが危険因子として挙げられた。開放骨折に対する軟部組織再建については複雑な再建術を行うばあいよりも行わない場合の方が危険率が低下するということがわかった。その他の要因については危険因子となりえなかった。

開放骨折の場合にリーミングを行うか、ノンリーミングで行くか、ということは今までも議論されてきた。リーミングを行ったほうが骨癒合遅延が起こる、というのは筆者らの以前の研究でも報告してきた。

（Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures. Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures Investigators, Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P 3rd, Schemitsch EH, Swiontkowski M, Sanders D, Walter SD. J Bone Joint Surg Am.  2008 Dec;90(  12):2567-78.[CrossRef]
ちなみに有意な差はないとこの時には報告している。）

この他にもネイル径、骨欠損の程度、ネイルの製造メーカーについて検討したがいずれも独立した危険因子とは成り得なかった。

骨折部のギャップは１センチをしきい値として本研究では設定した。１センチのギャップで明らかに骨癒合遅延の危険性がました。

術後に全荷重も重要な因子であることがわかった。これは術後全荷重にしてよいと考える多くの術者の考えとは真っ向から対立する。荷重によって自然なダイネミゼーションがかかるのだが、疼痛、スクリューの破損などの危険もあり、脛骨の骨幹部骨折の髄内釘ではまずは荷重はホドホドにしておいたほうが良いのかもしれない。

喫煙は予想に反して危険因子とは成り得なかった。しかしながら有害であるということがわかっているため、禁煙は推奨した方がよい。

この研究の限界はアルコール使用、ステロイド、肥満などに搗いての調査が行えなかったことである。また比較的若年者を対象としているので高齢者が多くなるとまた変わってくるであろう。
しかしながらこれだけのサンプルサイズで行った研究がないことからこの研究結果は有用であるとかんがえられる。

＜論評＞
さすが北米。というような報告です。
臨床でもこれだけの多施設でまとまった研究ができるというのは素晴らしいことだなあと感じ入りました。
優れたコーディネーターの存在、データをまとめる人間がいることなどさまざまな要因が考えられます。日本では日常の雑務が多すぎて難しいでしょうね。。

結果についてはいままでの論文とやや違っているところも拝見されます。
リーミングした方が良いのでは？とおもっていましたが、今回は逆の結果となりました。
また喫煙も危険因子になるだろうと思っていましたがならなかったですね。

荷重については今ひとつよくわからなかったので、原文を読まれた方はコメントいただければと存じます。

また考察にも書いてありましたが、比較的若年対象ですので、日本のように高齢者が多いところで同じ話が通じるわけではない。というのは注意が必要でしょう。

最近買った本の紹介

学会会場にいっての楽しみの１つは、学会場に出店している本屋さんを覗くことです。
 普段A◯azonさんでほとんどの買い物を済ましてしまっていますが、このような思いもかけない様な本と出会うことは実際の本屋さんならではです。

何冊か購入して参りました。

そのうちから一冊、初期整形外科研修医から整形外科専門医程度を対象にしたおもしろい本を。

 

 理学療法士向けの本ですが、普段から外来でよくみられる疾患（外反母趾や撓骨遠位端骨折）についての臨床解剖学について書かれています。 

知っているつもりの疾患の再確認と、外来で患者さんから”こういう時、どうしたらいいんですか？”とか”ウチでやれるりはびりって何がありますか”と聞かれた時にお答えするための引き出しが増える感じがする本でした。

 外反母趾は僕自身系統だって学んだ記憶がないのですが、種子骨の役割からそれに基づいた具体的なリハビリ方法まで書かれていて驚きました。

 本屋さんで見かけたら是非一度中身をみていただきたいと存じます。

20121010 JBJS(Am) Outcome after sequential hip fracture in elderly

抄録

大腿骨頚部／転子部骨折（以下大腿骨近位部骨折）は高齢者の機能障害、死亡原因の一つとなりうる。片側の骨折をきたしたあとにも体側の骨折のリスクが存在する。本研究の目的は高齢者の近位部骨折の両側例について発生率、疫学、予後について調査することである

方法
スコットランドの急性期病院で1998年から2005年までのデータを収集。2つの時期に分けて分析を行った。片側の骨折をおこしてから2年間は20日間隔にフォロー。その後は半年間ずつフォローを8年間継続した。

結果
反対側の骨折を起こす割合は片側の骨折を起こしてから最初の12ヶ月に最も高かった。3％の患者に起こり、その後2％ずつ減じた。反対側骨折をおこした場合の1年生存率は、片側だけの骨折の場合には68％であるのに対し、63％と有意に低下していた。反対側の骨折は死亡率の増加、居住場所の変化に影響する独立した因子として存在した。

結論
片側の大腿骨近位部骨折後に反対側の大腿骨近位部骨折をきたすのは比較的珍しい病態であることがわかった。反対側の大腿骨近位部骨折を起こすと生命予後、機能に悪影響を与えることがわかった。

考察
骨粗鬆症、転倒は大きな健康、社会問題の一つである。近年65歳以上の3分の１が、80歳以上では2分の１が1年の間に一回は転倒しているというのがわかっている。転倒した患者の10％から15％が骨折にいたる、ということがわかっている。
骨脆弱性骨折の既往は骨粗鬆症、続発する骨脆弱性骨折の危険因子であるということは知られている。そしてそのような患者に対しての介入が必要であることが公衆衛生学的見地より言われている。
骨塩量の低下、高齢、骨脆弱性骨折の既往、機能障害、視力低下、睡眠導入剤の使用はそれぞれ独立した大腿骨近位部骨折のリスクであると言われている。いずれも介入することが難しく、できることは片側の大腿骨近位部骨折をきたした患者に対して介入することであると筆者らは考えた。
本研究では反対側の骨折を起こす割合は3％と低かった。今までの報告では2％から10％と報告されていたからこの結果は驚きである。
片側の骨折後1年以内に反対側を骨折するというのは従来の報告通りであった。
反対側の大腿骨近位部骨折をきたした症例では1年生存率が片側だけの群よりも有意に低くなっていた。
大腿骨近位部骨折では術後の機能障害も問題となる。術後120日での患者の居住場所について調べたところ片側のみ、反対側まで骨折した群で差は認められなかった。
もともと54％の患者が自立した生活を送れていたものの、大腿骨近位部骨折を減ることでその割合は14％減少した。反対側を骨折するような患者では、片側を手術して反対側を手術するまでの間は21％しか自立した歩行ができず、術後はわずか6％が自立歩行を回復した。
最近の研究で反対側まで予防的に骨接合する。と言う方法を行ったものがある。これは発生率からするとやり過ぎではないかと考えられる。

＜論評＞
片側の大腿骨近位部骨折をきたした患者で反対側の骨折をどれくらいきたすか、という研究です。
かくいうブログ主も一度調べたことがありまして、その時には7％でありました。
三重で同じような論文を英語でだしていらっしゃる先生がいて、同じような割合であったような気がいたします。（今回の中部整災でも同じようなネタがあった気が。）

日本でコレを調べようとすると、よその片側はA病院、反対側をB病院で、ということがしばしばあるためにその発生率がどれくらいになるのか、と言うのがわからないことが多かったです。
本研究は20000人のフォローということで、JBJSにのる価値のある論文やなあと感心して読んでおりました。

大規模になりましたので細かい因子分析などは行えておりませんがこれは仕方ないでしょう。

術後にどう介入するか、が今後の課題。ということになります。
大腿骨近位部骨折の患者で、同意が得られる患者であれば反対側骨折予防のためにて◯ぼんなどの投与も考慮してよいのではないでしょうか。
ｎは150くらい必要、ですな。。。。。

20121004 JBJS(Am) Early initiation of BP does NOT affect healing and outcome of volar plate fixation of osteoporotic distal radial Fx.

 抄録

ビスフォスフォネート製剤は破骨細胞の骨吸収を抑制するため骨折の治癒機転に悪影響を与えると考えられている。しかしながら撓骨遠位端骨折後の患者で投与された場合にビスフォスフォネート製剤の悪影響があるかどうかは不明である。本研究の目的は掌側ロッキングプレートにて固定された撓骨遠位端骨折の患者にビスフォスフォネートが治癒、臨床機能に影響をおよぼすかどうかを調べることである。

方法
50人の骨粗鬆症と診断された50歳以上の女性。術後早期からビスフォスフォネート製剤を飲む第１群と3ヶ月後から飲む第２群の2群に分けた。レントゲン写真で骨癒合判定を行い、２４週の時点でDASHスコア、握力を用いて機能判定を行った。
またレントゲン写真での変化も調査した。

結果
２群でレントゲン写真、機能に差は出なかった。すべての患者で骨癒合が得られた。骨癒合の期間はよく似ていた。骨癒合までの期間は骨粗鬆症の程度、骨折系と関連がなかった。

結論
術後早期からのビスフォスフォネート製剤の投与は撓骨遠位端骨折術後の骨折治癒に影響を与えない。

考察
今まで術後早期にビスフォスフォネート製剤を投与することが撓骨遠位端骨折に対して影響を与えるかどうかということは知られて居なかった。本研究によって撓骨遠位端骨折術後の患者でビスフォスフォネート製剤は骨折の治癒、機能に影響を与えないことがわかった。このことによって術後早期からの骨粗鬆症治療が可能となる。
幾つかの動物実験でビスフォスフォネートが骨折の治癒を遅らせるとする報告がある。
反対にビスフォスフォネート製剤にて骨折治癒が促進したとする報告も散見される。
骨密度が低いと骨折型が重篤になるとする報告もあるが、今回は関連が認められなかった。
本研究の幾つかの問題点として、骨癒合についての検者間信頼が低い。治療者がブラインドでないこと、アレンドロネートのみで治療を行なっていること、治療期間が短いこと、さまざまな除外基準を作ったため比較的健康な女性のみが対象となっていることがあげられる。

＜論評＞
骨折治療だけでなく、骨折の予防治療を行うことが現在の整形外科医には求められています。
骨折の予防のためには骨粗鬆症と診断し、的確に介入することが必要です。
骨粗鬆症と診断するのに比較的容易な方法としては”患者が脆弱性骨折の既往があること”ということがまず含まれている場合ではないでしょうか。
また、脆弱性骨折としては撓骨遠位端骨折、大腿骨頚部骨折、脊椎圧迫骨折、上腕骨近位端骨折などがあげられると思います。この中で最も若年に発症し、頻度が高いのが撓骨遠位端骨折です。
ですので、撓骨遠位端骨折を受傷した患者さんに対してBMDを測定もしくはFRAXによる判定を行い、骨粗鬆症であれば二次予防としてビスフォスフォネート製剤の投与を行うというのは臨床のプラクティスとして当然考えられるところであります。
ただ、外傷を取り扱う人間からして、高癒合に影響があるかもと考えると二の足をふむのもまた事実ですので、このような研究によって”差がないよ”といっていただくことで積極的に治療介入できるのではないかと思います。

ただし、骨粗鬆症治療の最終目標は生命予後、健康寿命の延伸です。撓骨遠位端骨折の患者で介入を開始してホントに生命予後、健康寿命が延伸するのかどうかという報告は学会発表でしかなかったような気がします。（不勉強であれば申し訳ありません）
ビスフォスフォネート製剤の長期投与での非定型骨折の危険性も併せて、どのタイミングで治療を開始するのか？というのはまた別の問題として考えられなければならないですねええ。。

20120926 JBJS(Br) The effectiveness of injection of hyaluronic acid or corticosteroid in Pts w/ subacromial impingement a three-arm randomised controlled trial

肩関節インピンジメント症候群に対するヒアルロン酸またはステロイドの肩峰下注射の効果

抄録
１５９人人の肩関節インピンジメント症候群の患者。女性８４人、男性７５人。平均年齢５３歳。無作為に３群に分けた。リドカインのみの群、ヒアルロン酸を混ぜた群、ステロイドを混ぜた群の３軍である。２６週間経過観察。主たる評価項目としては疼痛をVASスケールにて評価。その他評価項目としてConstant Murley score、肩関節疼痛スコア、金曜消化スコア、肩関節障害スコアを用いた。
施行後３週間、６週間、１２週間の段階でステロイド注射がヒアルロン酸注射群の効果を上回っていた。プラセボを上回ったのは６週の段階のみであった。
１２週の段階でのVASでの疼痛改善の割合はヒアルロン酸群が７％、ステロイド注射群が２８％、プラセボ群が２３％であった。
２６週の段階で改善した患者の割合はヒアルロン酸群が６３％、ステロイド群が７２％、プラセボ群で６９％で合った。
肩関節インピンジメント症候群の患者に対してヒアルロン酸を投与する効果はハッキリとしたものは見いだせなかった。ステロイドの注射は短期の疼痛改善効果があるものと思われた。しかしながら最も効果があったのはプラセボ群の注射であった。


考察
ステロイドの注射はプラセボよりも６週間は良かった。プラセボとヒアルロン酸の比較は２６週の評価の時点で有意差を見いだせなかった。
本研究は施術者、患者、評価者の全てでブライドをかけた世界で初めての研究であることが価値深い。
今までヒアルロン酸の肩関節内注射は１０編の報告があるが、どれも効果がある、とするもので合った。
ステロイドの投与についてはシステマティックレビューで短期の症状改善に有効であるが長期の安全性については保証されていないということが言われている。今回も短期間の症状改善には有効であった。


＜論評＞
ヒアルロン酸の肩峰下滑液包炎注射は無効。という報告ですね。
厳密なRCT、注射もエコーを用いて行ったりと丁寧にスタディデザインが組まれており評価できると思います。
じゃあ、肩の痛い人に何をしてあげたら良いのか？という疑問が出て参ります。
注射も無効となったらどうしてあげると良いのでしょうか？

20120913 JBJS（Am） Post-splinting radiographs of minimally displaces fractures; good medicine or medicolegal protection

整復操作と打ち込むたびに制服捜査とおいらのPCでが変換するので、それっぽい画像をUPしてみました。苦笑。

抄録

背景
多くの施設では、整復操作を加えることなくギプス治療とし、その後レントゲンフォローとしている患者は結構いる。本研究の目的は特に整復操作を加えることなくただ単にギプス固定としたほとんど転位のない患者のギプス固定後のレントゲン上での変化について評価を行うことである。筆者らは特に整復操作を加えなくても良いような患者であればその後のレントゲン評価でずれなく経過するであろうという仮説を立てた。

方法
レベル１外傷センターで２００８年から２０１０年までの間に整形外科にコンサルトが来た骨折について評価を行った。２８６２回のコンサルトがあり、１３２１の骨折がギプス固定によって治療がなされていた。３４２骨折（25.9％）が転位のない骨折であった。ここで転位がないというのは5mm以下のずれ、１０°以下の角状変形を言う。２０４骨折がギプス後にレントゲン写真が撮影されていた。可能な限りのフォローを行い、その臨床症状についての評価を行った。

結果
２０４骨折のウチ、ギプス固定後に転位したものはなかった。２例ギプスの巻き直しが行われ、レントゲン撮像が行われていたがその理由については不明であった。患者は超急性期時に平均１０枚のレントゲンを取られていた。そしてギプス固定後に平均３枚のレントゲン写真が撮像されていた。ギプス固定後から次の写真が撮られるまでの平均時間は３時間３０分であった。受傷部位として多い骨折は手関節、手指の骨折であった。その患者さんたちの平均待ち時間は３時間。全部で９枚のレントゲン写真が撮られていることが多かった。ギプスをしないで帰る患者よりもERでの滞在時間は長くなる傾向にあった。８２例でフォローが可能ですべての骨折にズレを認めなかった。

結論
ズレのない骨折に対してギプスを巻いたあとのレントゲン写真をとることは時間のむだであり、また無駄な被曝を増やしているだけとも言える。ズレのない骨折でむやみにギプス巻き後のレントゲンを取る必要はない。

考察
この研究では、転位がなく、整復操作をくわえていない骨折に対してギプス巻き後のレントゲン写真をとっている例が６０％もあることが明らかになった。そのために１０枚のレントゲン写真が撮影され、ERに８時間半以上滞在するハメになってしまうこともわかった。ギプスを巻いたくらいでは骨折のズレは出ないので、むやみにギプス巻き後のレントゲンを取る必要は無いものと思われる。
最近幾つかの研究で無駄なレントゲン写真を取ることをやめることで医療費の削減につながっているとする報告もある。
今回待ち時間についての研究も行ったが、ギプスを巻いてそのレントゲンを待ってその上でそのレントゲンの再評価をする。というところで余計に時間がかかっていることがわかった。
患者の無駄な被曝を減らすという意味でもむやみにレントゲンを取るのは良くないと考える。
評価することで教育的効果があるかもしれないという考えもあるが、ギプスを巻いた状態のレントゲン写真ではその厚みによってしっかりと評価ができない。
いままで慣習的にギプス巻き後のレントゲン写真を撮っていたが、これにはあまり意味がなく、特にERという環境下で人的資源を消費することを考えればさらに不要であると思われる。


＜論評＞
最後の方は端折っちゃいましたけど、同じような内容が延々と書かれておりました。まあ、とにかく早く帰ってもらわないと困るから、いちいちレントゲン取る必要あるの？という疑問に基づいた報告と思われます。
この研究はアメリカ、ニューヨークの外傷センターの報告です。ドラマ”ER”を見たことがおありになる方はご存知かと思いますが、アメリカではまずトリアージされて待たされます。その後各診療ブースで担当のレジデント、医師が診療。必要があれば専門家コール。結論が出るまでは帰れません。
この研究でも、ギプスを巻いて８時間待ち。。。。。（当然他の怪我の処置とかもあるのでしょうけども）というのにはまあ、彼の国の医療事情はそういうものかとびっくりした次第であります。

この論文の中で書かれていた文章で良いなと思ったのが
”その検査結果によって診療方針を変更する見込みのない検査をするべきではない。”という一文です。いや、確かにそのとおりだと思いました。
外来患者のレントゲン写真を取るときにはどのようになっているか、を検査する前に予想し、その上でオーダする。そうすることで見落としもへると思いますし。臨床力は向上していくのでは無いかと思います。
血液検査にしても抗生剤の変更などを考慮しないのであればむやみに取る必要はないと思っています。
ここの予想が立てられるかどうかが良い医者とまあ出来ない医者の境目じゃないかなんて勝手に思っています。ハイ。

更新サボっております。

更新サボっております。

一応自分の勉強は進めているつもりですので、JBJSの編集者が面白い論文を乗っけてくれれば。（ウソ）


ステロイド骨粗鬆症についてよくまとまった文章を見つけたので乗っけておきますね。

http://www.hakatara.net/images/no7/7-6.pdf


骨密度がアテにならない。というのが診療のピットフォールになるとおもいます。

RAなどでステロイドを処方している先生は要注意ですね。