20180629 JBJS A Locked Intraosseous Nail for Transverse Patellar Fractures

背景　転位した膝蓋骨骨折は観血的整復と内固定の適応となる。古来からTension and band wiring（TBW）が行われてきた。この方法はしばしば転位の再発、インプラントの埋没、創遅延などの合併症を生じる。筆者らは膝蓋骨用の髄内釘を開発した。本研究の目的はその髄内釘のバイオメカニカルな強度について検討を行うことである。

方法　7体の新鮮屍体の膝を用いた。膝蓋骨を横切することで骨折を作成。スクリューを用いた内固定と髄内釘を用いた内固定をそれぞれに無作為に行った。5000回の屈曲運動を加えた。100、500、1000、2500、5000回の時点でどの程度骨折部が転位しているかを測定した。

結果　関節面のズレは、68％、60％、72％、76％、81％髄内釘のほうがTBWよりも少なかった。2500回以上の運動後に有意に転位に差が生じてきた。

結論　バイオメカニカルな視点からみると、膝蓋骨髄内釘はTBWよりも強固に固定が可能である。

＜論評＞
スイスのAOグループからの報告です。
本文読みましたが、、、、これはあかん。苦笑。
角度のズレについては、髄内釘が明らかに大きいのですが、エラーバーが大きいために有意差が出ていないのです。それを黙ってだすとは。。。
論文は斜めに読むだけではなく本文もね。。

20180624 Int orthop Osteoarthritis is associated with increased failure of proximal femoral fracture fixation.

本研究の目的は、大腿骨転子部骨折を起こした際に、変形性股関節症が併存していた場合に、CHSやPFNで固定した場合の固定が破綻するリスクが上がるかどうかの検討を行うことである
方法：後ろ向き研究。455人の女性、148人の男性。平均年齢83.8歳。大腿骨転子部骨折に対してCHSまたはPFNで治療された症例を検討。術前写真で変形性股関節症の有無について評価。偽関節、大腿骨頭壊死、インプラント破綻、THAへのコンバージョンを治療の破綻と定義した。4から7年のフォローアップ。TAD、年齢、性別、整復の質、インプラントタイプ、骨折型、破綻までの期間を交絡因子として検討を行った。
結果：5.3％、32例で破綻が認められた。12例で変形性関節症が認められた。交絡因子を排除すると、オッズ比3.26で変形性関節症が存在すると破綻のリスクが高いことがわかった。
結論：OAがある場合には骨接合の破綻のリスクが高まる。

＜論評＞
高齢化社会を迎え、OAの有病率は高くなっています。変形性股関節症についても同様の傾向があります。
OAを合併すると、股関節可動域の制限が生じますので、頚部骨折よりは転子部骨折のほうが圧倒的に多いという個人的な印象を持っています。
OAが存在する場合の転子部骨折の治療は難しいです。
本研究はTHAにコンバージョンしたら破綻。と定義していますが、そもそも最初からTHAにしておけばどうなのよ。というのは突っ込みどころだと思います。
骨折と手術侵襲によって筋力低下をきたしますので、OAにともなう障害が悪化することはしばしばありますので、骨折後普通の骨接合より成績が低下し、OAが存在するためにTHAにするというのは普通に考えればありえるシチュエーションだと思います。
破綻するから骨接合やめておこう。ではなく、何がよい治療なのか。をよく考えなさいということだと思います。

20180623 僕が良かったなあと感じた本

つい先日、代務先で「お世話になりました。開業します。」と内科の先生からご挨拶いただきました。
その先生から、「がみたけ先生に、田舎で教えて頂いたことが今でも胸に残っています。言われたことを噛み締めて働いてきましたし、これからも働きたいです。本当にあのとき田舎に研修にいけてよかったです。」といっていただけました。

その内科の先生と知り合ったのは僕が僻地勤務をしていた7,8年前になります。
その内科の先生は、地域医療研修で１ヶ月間の研修のために愛知県の山奥まで来られました。
地域医療研修といっても、普段の診療の様子を見せる程度で、とくに変わったことはしていなかったと思います。（当地に研修に来られた先生ならわかると思いますが）

残念ながら、その内科の先生が僕から教わったこと。ということの詳細をすっかり忘れておりまして、何をいったんだか。という感じでした。苦笑。

そんな中で寺澤先生の書かれた本を手に取る機会がありました。

この、「話すことあり、聞くことあり」は寺澤先生の普段の診療に対する姿勢、思いについて述べられた本です。

大学病院に勤務して数年になります。確実に診療技術、手術の腕、研究に対する考え方などはレベルアップした自分がいます。

ただ、この本の中には自分が田舎にいるときに持っていて、いまは失いつつあるものが書いてありました。
自分が医師としてどうあるべきか。という根本を見直すことができます。

いい省察の機会をいただきました。

僕のようにすこしやさぐれてきている先生方におすすめです。

今なら、またその内科の先生にかけてあげられる言葉が見つかりそうです。

20180620 J arthroplasty Short Stems Versus Conventional Stems in Cementless Total Hip Arthroplasty: A Long-Term Registry Study

背景　THAにおいてショートステムは徐々に使用が増加している。その目的は信州が小さいこと、またコツ温存が可能であるということが考えられている。しかしながらまだ長期の成績については不明である。本研究の目的はレジストリーをもちいたショートステムの長期成績について検討することである
方法
2000年から2016年。RIPOというセメントレスTHAのレジストリーをもしいた。12センチ以下の長さのステムをショートステムと定義。頸部温存型ショートステムをA群、通常頸部骨きり型ショートステムをB群、通常型ステムをC群とした。A群1684例、B群2727例、C群57359例。ステムの生存率について検討を行った。
結果
ショートステムは若年患者、正常股関節形態で用いられていることが多かった。その生存率は15年で90％以上であった。B群で不安定性を理由に再置換が有意に多かった。痛みによる再置換は統計学的に有意ではなかったが多かった。
結論
ショートステムの長期成績は信頼できるものであった。今までのステムと比較しても特にゆるみ、術中骨折のリスクを高くすると言うことはなかった。疼痛、不安定性による再置換率は高かった。これは今後の臨床研究で検討される必要がある。

＜論評＞
レジストリー花盛りですね。イタリアからの報告ですね。
ショートステム（12センチ以下）の長期成績の報告。
本文当たれていませんが、ショートステムとアプローチは関連しているかもしれませんね。
N数がだいぶ違います。すなわちショートステムはエキスパートが使用していてもこれくらいの成績しかない。ということなのかもしれません。一般にエキスパートが使用したあとに一般整形外科医向けに販売されますので、この成績はより低下する可能性のほうが高い。と考えます。
痛み、不安定性の原因は何なんでしょう。奇になります。
今までのストレートステム、セメントステムでいいじゃん。というのが論者の結論です。

20180616 CORR Do Patients Live Longer After THA and Is the Relative Survival Diagnosis-specific?

背景：人工関節置換術は、疼痛、動作の改善、QOLを可能とする。しかしながら、THAが生命予後を伸ばすかどうかは不明である。また診断、社会経済的問題、手術の要素がどのように影響するかも不明である。

臨床上の問い：１）年齢と性別を調整したあとに、一般人口よりもTHAを受けた人が生命予後を伸ばすことができるのだろうか。２）患者に関連した背景因子を調整したあとに、スウェーデンで行われたTHAで疾患別の違いがあるかどうか

方法：スウェーデンの国家レジストリーを用いた研究。１９９９年から２０１２年までの間に行われた131,808例のTHA。21,755例がフォロー中に死亡した。患者、手術の要素と社会経済的要因を検討。スウェーデンの統計と比較してTHAの患者の生存率を計算した。

結果：THAをうけた患者は一般人口よりも術後10年での生存率が改善した。術後1年では期待生存率は1％上昇していた。5年では3％上昇していた。10年では2％で、12年で変わらなかった。一般的なOAと、小児期からの変形の場合は違いを認めなかった。ONFH、炎症性関節炎、続発性関節症では生存率は低かった。合併症などは生存率と負の相関を認めた。低い教育レベル、また独居も同様に負の関係を認めた。

結論：THAの生存に関わる影響は術後10年間は認められた。特にOAの患者においてその傾向があった。手術が社会経済活動に与える影響についての検討が更には求められる。


＜論評＞
OAの患者は一般人口よりも死亡率がたかいとする報告がありますから、THAによって改善が得られれば改善するのかなあと漠然と思っていましたが、それを明らかに下研究です。
社会経済的な要因にも目を向けると今までと違った見方ができるかもしれません。

20180613 CORR Perioperative Inpatient Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Is Associated With a Reduced Risk of THA and TKA Revision

背景：うつ状態は一般の母集団の中でもコモンな病態であり、それはTHA,TKAを受ける患者の中でも同様である。うつ状態は周術期の患者立脚型評価の低下、術後の合併症の危険性を挙げると言うことが示唆されている。抗うつ剤はうつ状態を改善し、THA、TKA術後の患者の機能予後を改善する可能性がある。
臨床上の問い：本研究では（１）THA、TKA患者において、周術期のうつ状態はすべての理由における再置換、無菌性ゆるみ、感染と関連するかどうか（２）周術期の抗うつ剤の内服はTHA,TKA患者において再置換、無菌性のゆるみ、感染と関連するかを検討することが目的である
方法：アメリカの大規模な病院で行われたTHA,TKA20,112例を対象。2002年から2009年までの間での検討。各病院のレジストリーを用いて手術の種類と臨床成績を調査した。抗うつ剤は入院中に内服していたかどうかをカルテを用いて調査を行った。4466例、22％の患者がうつの診断が下っており、5077例、25％の患者が抗うつ薬を内服していた。コックスハザードモデルによる解析を行い、抗うつ薬の使用が再置換のリスクと関連するかを調べた
結果：うつ状態であることはすべての理由の再置換、感染と関連した。（それぞれHR1.73、2.23）。周術期の抗うつ剤の内服は、感染とは関連しなかったが、SSRIを内服しているとすべての理由での再置換、無菌性のゆるみが減少した（HR0.77、HR0.72）
結論：うつの診断が下っているとTHA,TKAにおいて再置換の危険性が高くなる。周術期にSSRIを内服していると危険性は下がる。どうしてTHA,TKAの患者で再置換率が下がるのかの検討は今後の課題である。


＜論評＞
うつ状態にある患者さんは痛みを感じやすいと言われていますので、百歩譲ってすべての原因での再置換が増加するのはまだ理解ができる（何かの痛みを強く感じてしまっていて、術者が再置換に踏み切る）ますが、感染に関連すると言うのはねえ。
SSRIに体内の免疫を活性化させるような何か効果があるとでも言うのでしょうか。
製薬会社とのCOIはなさそうですが。

20180609 CORR Can Patient Selection Explain the Obesity Paradox in Orthopaedic Hip Surgery? An Analysis of the ACS-NSQIP Registry

背景：いわゆる”Obesity paradox（肥満パラドクス）”とは、肥満でない患者に比べて、肥満の患者のほうが術後の死亡率、機能障害の率が低いことが今までの研究で示されていることを指す。肥満患者のほうが創治癒遅延、心血管系の問題が肥満と関連するリスク因子であると臨床医が感じていることがこのパラドクスの主因である。筆者らはこのパラドクスは選択バイアスの結果として生じているのではないかと考えた。つまり肥満でも健康な患者が手術を受けているのではないか。また肥満でない患者は健康でない患者も含まれているためにこのパラドクスが生じているのではないかと考えた。筆者らは、患者を慎重に選ぶことができる待機的な手術ではこのパラドクスが生じる一方、選ぶことのできない緊急手術ではパラドクスが生じないのではないかと考えた
臨床上の疑問：１）待機的手術、緊急手術で、肥満と術後死亡との関連はあるか。２）待機手術、緊急手術でそれぞれの術後合併症に肥満はどのように関連するのか。３）待機手術、緊急手術において術後死亡と合併症と低体重とはどのように関連するのか
方法：2011年から2014年にかけてAmerican College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project (ACS-NSQIP)　に登録された63148例の待機的股関節手術と29047例の緊急手術とを検討した。ロジスティック回帰分析を用いて、年齢、性別、麻酔のしるう、合併症とBMI18.5以下の低体重群、18.5ー24.9の標準体重群、25−29.9の軽度肥満群、30−39.9の肥満群、40以上の病的肥満群との分けて、術後30日以内の死亡率、合併症の有無についての検討を行った。
結果：回帰分析の結果、待機手術においては、標準体重群に比べ、肥満群では30日以内での死亡率が低かった。（OR：0.12）。ここでは肥満パラドクスの存在が認められた。緊急手術を受けた患者群では標準体重群と肥満群とで30日以内の死亡率は同等であった。待機手術群、緊急手術群のいずれにおいても病的肥満群では創部の合併症が多かった。（OR：4.93、3.79）
低体重群では標準体重群と同等の死亡率であった。
結論：待機手術では肥満患者で死亡率の低下が見られたが、緊急手術ではそうではなかった。筆者らの結果からは、肥満パラドクスは術者による選択バイアスの結果健康な肥満患者ばかり選ばれて手術されていることがわかった。術者は肥満による合併症の影響を慎重に考慮して手術を行うべきである。

＜論評＞
たしかに肥満患者でかえって死亡率がさがるという論文は散見されていました。本研究は大規模データを用いて肥満についてのリスクの検討を行った。
研究手法がユニークで、最初のデザインで選択バイアスを明らかにしたところが白眉でありますな。

20180605 BJJ Joint aspiration, including culture of reaspirated saline after a 'dry tap', is sensitive and specific for the diagnosis of hip and knee prosthetic joint infection.

本研究の目的は関節内に生食入れた場合と入れなかった場合での関節内培養の正確性を検討するものである。
対象と方法：580例の膝と股関節で感染性関節炎が疑われる患者が対象。再置換のルーチンとして術前の関節穿刺を行った。4つの施設での検討である。
結果：313例（54％）で関節穿刺によって関節液が採取された。267例（46％）では一度の穿刺では関節液が採取されなかったので生食を注入して関節液の採取を行った。全体の感度は84％、特異度は85％であった。生食を注入して行うと感度は87％、特異度は79％となり、直接採取した場合には感度81％、特異度90％であった。
結論：関節穿刺と培養は感染性関節炎患者で診断をつけるために必要である。もし関節炎が引けなくても、生食を追加して採取することによってその関節液を培養すると正確な情報が得られる。

＜論評＞
確かに関節を穿刺してもまったく引けないことは時々経験します。このような場合には生食を追加して採取すると普通に関節液を採取するのとほぼ同等の結果が得られますよというお話。ただし、この研究は検査前確率が高いことが影響していると思われます。

20180530-0601 欧州整形外科学会（EFORT）に参加してきました。

すっかり更新を怠っておりました。
5月30日から6月1日までスペインバルセロナで行われたEFORTに参加してきました。
そこで感じたもろもろを備忘録として。

・学会会場
会場は日本整形外科学会の1.5倍程度の広さでした。Oralの会場はとにかくひろい！一方ポスターは隅っこに追いやられていました。
・演題総数は3220演題。日本からの演題は176演題（5.5％）で全体で5番目の多さでした。
・ポスターの演題を股関節だけ拝見しましたが、日本整形外科学会で採用されるレベルのものであれば通る印象。奇をてらったような演題、目をみはるような演題はそれほど多くありませんでした。
・THAはやはり数ではかなわないですね。DDHのようなComplexTHA、脱臼股。あとは合併症などで勝負したほうが良さそうです。

・ポスターセッション1日目。まさかの座長来ず。ヨーロッパの学会ではままあるとのこと
・自分のポスターウオークでは座長としみじみお話できてよかったです。

・学会
・海外学会の良いところは、海外に来られた日本の先生方とコミュニケーションを濃厚に取れることだと思います。
・また、札幌医大の名越先生、金沢医大の兼氏先生のOralの発表には会場からたくさんの質問が飛んできていました。この分野のトップは日本だなと感じることができたのが良かったです。
・EFORTは演者のスライドを自分で探すシステムで、スピーカーがすべて聴衆の方を向いているので、質問が何をいっているのか聞き取りづらいのが問題ですね。

・学会以外の活動
・バルセロナはやっぱりたのしー！！めしうまー！！今後バルセロナでなにか関係学会があればぜひまた参加したいです。
・ガウディ関連はすべて抑えて置きたいところ
・お土産は空港で買うとぼったくり感あり。旧市街またはスーパーマーケットで購入すると6割位の値段で空港と同じものが購入できる。
・公共交通機関は危険。学会参加した日本人がiPhoneをすられました。盗難保険には入っておくこと。バス、地下鉄は要注意。
・グーグルマップ最強説。言葉は通じなくてもスマホを見せればタクシーの運ちゃんがつれていってくれる。

また思いついたら記載します。
とにかく、海外学会はまず出すこと。出してからあとは考えましょう。
ちなみに来年はリスボンです。