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背景
大腿骨転子部骨折において、Tip apex distance（TAD）、骨折型、大腿骨頭内でのスクリューの位置、整復状態がスクリューのカットアウトの条件と言われているが、これらの信頼性については知られていない。本研究ではTAD、スクリューの骨頭での位置（Clwvwland femoral dividing system）、Baumgaertnerの骨折の整復分類、AO分類を用いてスクリューのカットアウトをするかどうかを評価した。
方法
２００７年から２０１０年までの間でオランダの代償センターで治療を行った大腿骨転子部骨折の患者について検討を行った
結果
TADは信頼性のある測定値であり、またTADが大きい患者ではカットアウトとすることが多かった。スクリューの設置位置、骨折型の分類については検者間での信頼性は中程度あった。TADとスクリュー設置位置を調整するとAO：A3型の骨折型がよりカットアウトのリスクが高かった。整復が不十分であることは単変量懐石では有意な危険因子とされたが、多変量解析では独立した危険因子とは成り得なかった。TADとスクリュー設置位置を調整したとこと中央下方、前方下方にスクリューが位置すると有意にカットアウトしにくいことがわかった。
結論
カットアウトの危険性を減らすために、できるだけTADを小さくするように十分に長いラグスクリューを入れ、中央下方、もしくは前方下方にスクリューを位置させるようにすることが重要である。
考察
TADは信頼性のある測定値であり、またTADが大きい患者ではカットアウトとすることが多かった。スクリューの設置位置、骨折型の分類については検者間での信頼性は中程度あった。TADとスクリュー設置位置を調整するとAO：A3型の骨折型がよりカットアウトのリスクが高かった。整復が不十分であることは単変量懐石では有意な危険因子とされたが、多変量解析では独立した危険因子とは成り得なかった。TADとスクリュー設置位置を調整したとこと中央下方、前方下方にスクリューが位置すると有意にカットアウトしにくいことがわかった。
結論
カットアウトの危険性を減らすために、できるだけTADを小さくするように十分に長いラグスクリューを入れ、中央下方、もしくは前方下方にスクリューを位置させるようにすることが重要である。
考察
今までの種々の報告によれは大腿骨転子部骨折術後にカットアウトをきたすのは整復位、TAD、スクリューの設置位置などが関連していると言われてきた。これらの項目についてどの程度検者間で信頼性が置けるのか、ということとどの因子がどの程度関連しているのかということを検討するために本研究は行われた。
本研究で測定について十分信頼性が於けたのはTADの測定値だけであった。TADの値は検者の経験に関係なく安定した測定値で合った。多変量解析でもTADは独立した危険因子出会った。1mmTADが大きくなると、カットアウトのリスクが1.1倍に鳴ることがわかった。他の研究ではTADが25mm以上でカットアウトの率が高くなると報告しているが、本研究でのしきい値は19.9mmであった。25mmよりも19.9mmの方が妥当性の高い値であることがわかった。
25mmというのは以前の研究でカットアウトが有意に増えるとされる値である。安全を重視するのであればその値は19.9mmにした方がよりリスクは低くなるものと考えられた。
骨折型がAO：A3であればカットアウトのリスクは13倍に大きくなることがわかったが、これは不安定で、整復が難しいということと関係している。それらのようそまで考え合わせると骨折型だけで骨折型だけでカットアウトの危険性の寄与度は小さいと言える。
整復位については検者間の相違について中程度の信頼性がえられた。これは分類法が大まかであることと関連しているものと考えられる。
骨折の分類とTADとの間に相関関係は認められなかった。AO：A3でTADが大きくなるのかもしれない、ということは整復位の獲得が困難であることと関連していた。
骨頭内のどこにスクリューが挿入されているかということは大きなもんだんである。中心-中心、前下方、中心下方のいずれかにスクリューが設置されているとカットアウトが少なくなることが知られていて、本研究もその結果を追認するものであった。後下方にスクリューが設置された場合にはカットアウトが多いとも、カットアウトを積極的に防ぐことができるともいずれもいうことができなかった。クリーブランド分類は検者間信頼性が担保できる良い方法であった。性別はスクリューのカットアウトとは関連がなかった。
手術時間、入院期間、術前待機期間はカットアウト群で長い傾向にあったが、有意な差は認められなかった。ASA３で骨折型がAOA3である患者でカットアウトが多かったがコレも有意ではなかった。これらの因子を検討するためには更に観察集団のｎ数を多くする必要がある。
対象集団の総死亡率は１４％にものぼった。すなわち、最初の手術を成功させることが非常に重要である。術者はこれらの結果を踏まえて慎重に手術を行う必要がある。
後ろ向き研究であることが本研究の限界である。
【論評】
大腿骨転子部骨折でその成績不良の要因は、となると判を押したようにTADと、整復不良みたいな話がよく学会でもきかれます。
本研究はそれらの言い訳に一定の妥当性を担保するものと考えました。笑
TAＤは２５ｍｍ以内にするように手術をしていましたが、どうやらソレよりも小さな値の方が良いようですね。意識して長いラグスクリューを使ったほうが良いのかもしれません。
大腿骨転子部骨折はもともと虚弱高齢者が罹患しやすい疾患であり、全身状態も不良なことが珍しくありません。成績不良因子として患者側の要因が大きく関わっていることも間違いない事実だと思います。
ただ、本研究に示されたような術者側の要因を一つづつ対処することでよりよい医療が提供できたら。と考えます。
25mmというのは以前の研究でカットアウトが有意に増えるとされる値である。安全を重視するのであればその値は19.9mmにした方がよりリスクは低くなるものと考えられた。
骨折型がAO：A3であればカットアウトのリスクは13倍に大きくなることがわかったが、これは不安定で、整復が難しいということと関係している。それらのようそまで考え合わせると骨折型だけで骨折型だけでカットアウトの危険性の寄与度は小さいと言える。
整復位については検者間の相違について中程度の信頼性がえられた。これは分類法が大まかであることと関連しているものと考えられる。
骨折の分類とTADとの間に相関関係は認められなかった。AO：A3でTADが大きくなるのかもしれない、ということは整復位の獲得が困難であることと関連していた。
骨頭内のどこにスクリューが挿入されているかということは大きなもんだんである。中心-中心、前下方、中心下方のいずれかにスクリューが設置されているとカットアウトが少なくなることが知られていて、本研究もその結果を追認するものであった。後下方にスクリューが設置された場合にはカットアウトが多いとも、カットアウトを積極的に防ぐことができるともいずれもいうことができなかった。クリーブランド分類は検者間信頼性が担保できる良い方法であった。性別はスクリューのカットアウトとは関連がなかった。
手術時間、入院期間、術前待機期間はカットアウト群で長い傾向にあったが、有意な差は認められなかった。ASA３で骨折型がAOA3である患者でカットアウトが多かったがコレも有意ではなかった。これらの因子を検討するためには更に観察集団のｎ数を多くする必要がある。
対象集団の総死亡率は１４％にものぼった。すなわち、最初の手術を成功させることが非常に重要である。術者はこれらの結果を踏まえて慎重に手術を行う必要がある。
後ろ向き研究であることが本研究の限界である。
【論評】
大腿骨転子部骨折でその成績不良の要因は、となると判を押したようにTADと、整復不良みたいな話がよく学会でもきかれます。
本研究はそれらの言い訳に一定の妥当性を担保するものと考えました。笑
TAＤは２５ｍｍ以内にするように手術をしていましたが、どうやらソレよりも小さな値の方が良いようですね。意識して長いラグスクリューを使ったほうが良いのかもしれません。
大腿骨転子部骨折はもともと虚弱高齢者が罹患しやすい疾患であり、全身状態も不良なことが珍しくありません。成績不良因子として患者側の要因が大きく関わっていることも間違いない事実だと思います。
ただ、本研究に示されたような術者側の要因を一つづつ対処することでよりよい医療が提供できたら。と考えます。
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