20120704 JBJS(Am) The time up and go test is an early predictor of functional outcome after hemiarthroplasty for femoral neck fracture

抄録
背景
大腿骨頚部骨折を受傷した患者の長期の身体的な機能予後を予想することは術者、リハビリ担当者のみならず患者本人、患者の家族にとっても必要なことである。本研究では大腿骨頚部骨折後の患者で術後早期の機能評価が長期的な機能予後とどの程度相関しているか調べることである。
方法
大腿骨頚部骨折を受傷し、人工骨頭置換術をうけた患者62人。最低2年間の経過観察を行った。機能評価の方法としてlower extremity measureとtime up and go test(TUG)を行った。
結果
受傷後機能レベルは有意に低下し、lower extremity measureは87.7点から62,4点に下がった。また補装具を要する割合も36％から54％に増加した。TUGを術後4日目、3週間目に施行した。ROC曲線を作成すると、術後4日目で58秒以上かかる、または術後3週目の時点で26秒以上かかる患者では術後2年目の段階で杖歩行となっていた。術後3週の時点でTUGが26秒かかる患者では術後2年で杖歩行となっている割合はそうでない患者の90倍であった。
結論
TUGは人工骨頭術後の患者の機能予後を予想する因子として有用であることがわかった。予後予測に基づいたリハビリなどの介入が今後は可能となるだろう。

考察
大腿骨頚部骨折後の予後を予測することは医療関係者のみならず、患者、患者の加須億にとっても重要である。リハビリは機能回復のための重要な因子であることのみならずリハビリ後の患者の状態が生命予後にも関わるのである。
この研究を通じて、TUGの値に対してその基準値を設けることができた。TUGは普段動的安定性をしらべるテストであるが、今回の研究を通じて2年後の歩行の能力の予測因子としても用いることができた。
一般に、退院時に杖が必要なければその後の予後も良好であるというのは言われていたが、大腿骨頚部骨折術後では退院時に杖なしであること自体が珍しい。TUGはシンプルなツールとして用いることが可能である。
術後4日目の時点でTUGが58秒以内であれば杖なし歩行が可能となる。3週目にTUGが26秒以上かかるような例ではそうでない例に比べて杖を必要とする割合が90倍となりうる。そのような例では早期に福祉、介護を導入しておく必要がある。
4日目での歩行能力も将来の歩行能力に影響することが今回わかった。4日目に大きな問題となるのは疼痛管理の問題である。術後の急性期疼痛管理はリハビリを進める意味でも重要である。
この研究の限界は、もともと歩ける人を対象としていることと、そのためにサンプルサイズが小さくなっていることである。大腿骨転子部骨折の患者や、手術方法が違う患者についても考慮はしていない。一つの目安として本研究は有用である。

【論評】
昔骨折治療学会で、術後2週間で平行棒歩行ができていれば元の歩行能力を回復するよ。という発表を聞いた記憶があります。僕自身が患者さんに説明するときもこの基準を使っていました。
本研究の優れたところはそれをTUGという連続変数で表したこと。連続変数を用いたことで、統計学的処理が可能となり、ROCで表すことができた、ことではないかと思いました。
筆者も述べているとおり、対象をしっかり絞り込んでおります。それを補って余りあるほどのしっかりとした前向き研究です。最初の研究デザインが良かったのだと思います。

同様の研究を行うとすれば、筆者らが述べたように骨折型、手術方法それぞれについて検討することや、アウトカムを生存率に変えてみるとかでしょうか。

術後4日目で予後予測が可能というわけですね。。。疼痛コントロールの重要性もまた調べて診る価値がありそうです。