JBJS September 2009 Resident Duty-Hour Reform Associated with

背景
2003年1月からアメリカでは卒後の研修のあり方が変わった。（就業時間の制限）。今回の研究は就業時間の制限が大腿骨頚部骨折の患者の死亡率、合併症率にあたえる影響について関連を調べたものである。
方法
就業時間制限前（2001-2002年）と後（2004-2005年）で48,430人の患者について研修医教育病院とそうでない病院とでロジスティック解析を行った。
結果
両方の群で2004-2005年のほうで合併症の発症率が高かった。これは患者全体が重症化していることを示唆している。術後の肺炎、血腫、輸血、腎不全、予期しない退院、費用、入院期間が就業時間制限後の教育病院で有意に高かった。死亡率には関連が認められなかった。
考察
研修医の就業時間制限は患者の合併症の発生率の増加と関連があった。更なる研究を要する。

2003年からの制限事項
・週80時間以上の勤務禁止
・7日間のうち1日は完全に業務から離れる日を作る
・日常業務と自宅待機の間は10時間以上の間を置く。自宅待機は3日間のうち1日以上になってはならない。6時間以上の残業の後は24時間は自宅待機をしてはいけない。

表1　Deyoのindex 患者にある既往歴を重み付けとして点数化。
表2　肺炎、血腫、輸血、腎不全、予期しない退院、費用、入院期間が就業時間制限後の教育病院で有意に高かった
図1　肺炎の発生率。就業制限後の教育病院で有意に発生率が増加している。

考察
2003年の研修医の就業制限については結果的に懐疑的な結論が出た。今回の改訂の目的は睡眠不足や疲労が患者のケアや学習に悪影響を与えるのではということで制定された。今回の改訂が患者のケアの質を上げたというエビデンスはない。これは整形外科の手術については言える。研修医教育病院で患者の合併症が多くなるということが今回のキモである。
今回の就業時間制限が患者の死亡率と関連がないというとは他の報告でも言われている。平行して行った研究ではメディケア、退役軍人の群では死亡率が上昇するというエビデンスはなかった。術後の患者の死亡率は変わらないがサブグループ解析を行うと相対的に改善することがわかっている。
別の研究では就業時間制限によって死亡率が減少したとしているがわれわれの研究ではむしろ上昇した。これは有意さがないものの3.7%の上昇を認め今後も研究する必要がある。
研修医が呼ばれてもすぐ来ないと患者の入院期間が増える。
働く時間が減れば整形外科の手術のことを勉強できる時間が短くなる。手術の数も減る。疲労を取るということが仕事が増えることで相殺される。
上級医が呼ばれる割合が増えているはずだがそれについて記載された報告はない。
患者が数日間ほったらかしの状態になることもある。
結局境域病院で研修医の就業時間制限後から合併症が増えた。この研究は関連性があるということを述べただけで原因だとはいっていない。就業時間の制限と臨床成績との間の研究を進めるべきである。