Current othop.Achilles tendon injury.527-529

アキレス腱損傷

アキレス腱の異常はきわめて多く、特に30－50代の活動性の高い男性に多い。最も多いのはアキレス腱炎とアキレス腱断裂である。腱炎は踵部痛の項で述べる。
Ahilles Tendon Rupture
Pathogenesis
　メカニズムは通常三頭筋へエキセントリックで過剰な負荷がかかることによる。これは急に起こり、三頭筋が引っ張られるように足部が強く背屈される。付着部の3-6cm近位の血流の乏しい部位で起こる。時々間欠的に腱の痛みがあるのは、以前の腱炎の既往を示唆する。典型的には30－50歳台のレクリーエーションレベルのアスリートで起こる。これは十分でない状態の筋腱が損傷の原因であることが示唆される。バスケットボール、ラケットスポーツ、サッカー、フットボールで多い。
Cliinical findings
Symptoms And Signs
　患者は蹴り出し動作を試みようとした後の突然のふくらはぎ痛を訴え、通常ポップ音を聴取する。急に患肢の力が弱くなる。身体所見では、腱のdefectがしばしばある。足の底屈が健側と比べ明らかに弱くなる。Thompson testを完全断裂の診断のため、腹臥位にして患側膝90度屈曲で行う。ふくらはぎのsqueezeで底屈が起きれば、正常か部分断裂であり、完全断裂では底屈しない。
Imaging Studies
　単純レントゲンは、通常あまり起こらない踵骨の剥離骨折の検出には有用であるものの、アキレス腱断裂の診断には有用ではない。MRIは感度が極めて高く、いくらか腱成分の連続性があるか確認するのによい。しかし、断裂の診断は身体所見で通常つけられるので、必要となることは少ない。
Treatment
　治療は観血的に開けるか、経皮的に行うか、またはギプスである。外科的治療は活動性の高い患者、再断裂、2週以上経過した症例で勧められる。
　ギプスによる治療はデスクワークの多い患者、創部の問題が起こるリスクが高い場合、外科的ハイリスク患者で勧められる。ギプス治療のリスクには再断裂率の高さがある。ほとんどの患者ではどちらの治療でも良好な成績を得ることができる。
Nonsurgical Treatment
　診断がついたら、重力による尖足位でギプス固定する。信用できる患者には膝下のギプスがよい。腱の断端がきちんと並んでいるか不安な場合は、ルーチンにではないが、MRIを行う。4週後に半分の角度にしたギプスに交換する。さらに4週後に中間位にする。中間位までいったら、取り外し可能な歩行用ギプスを4週行う。監視下の筋力訓練も開始する。
Surgical Treatment
　アプローチは腱の内側から。ボロボロになった腱断端はデブリする。足は尖足位とする。Bunnell法かKessler法で2本の太い非吸収糸を用いて、断端から3－4cmのところから縫う。より細い吸収糸で断裂部を補強する。足底筋腱がintactなら採取し、補強に用いる。
　術後は3週間ギプス。その後は取り外し可能な、足関節の動きが調節できるものを用いる。さらに2－3週後、徐々に尖足位から戻す。そして荷重を許可し、ROM訓練を始める。6－8週でギプス終了とし、筋力訓練を監視下に行う。
　手術のリスクは、創部治癒の問題であり、5％に起こる。経皮的な縫合の方法は文献に載せてある。
Treatment of Chronic Ruptures or Reruptures
　6週間以上前の慢性断裂と以前治療を受けた再断裂は、腱断端が引っ張りこまれて、変性しているので、再建する必要がある。沢山の手法が、人工物の挿入も含めて紹介されている。
　小さな欠損では三頭筋筋膜のstripを折り返して遠位断端に縫いつける。大きな欠損ではV-Yで延長した腱膜を用いて治療する。V-Yでは足りないときは、FHLを移植する。FHLは足の遠位で横切し、遠位部はflexor digitorum longsに腱固定し、第1趾の屈曲を維持する。近位は踵骨にドリルホールを通して吸収性のアンカーかスクリューを用いて固定する。アキレス腱のcentral slipはギャップをつなぐため前進させ、FHLに固定する（？）。
　術後は6週免荷、3か月ギプスである。

論評
後療法が少し長いように感じました。
補助縫合として足底腱膜を使うというのは昔だけ？それとも今でもやっているところはあるのでしょうか。
ちなみにトンプソンテストの感度96％。まず見逃しようがない疾患であるということがいえるでしょう。