Compressive neuropathies carpal tunnel syndrome. Current orthop. 560-562

正中神経障害手根管症候群A解剖手根管部での正中神経の圧迫は上肢の圧迫性神経障害の中でもっともよく見られる病態である。舟状骨結節と大菱形骨で橈側を形成し、有鈎骨と豆状骨で尺側を形成し有頭骨で背側を、横手根靭帯が掌側を形成する。B臨床所見手根管症候群はたいてい特発性である。妊娠、アミロイドーシス、屈筋腱の腱鞘炎、使いすぎ、急性もしくは慢性の炎症状態、手関節の外傷による障害、糖尿病、甲状腺機能低下症などの内分泌疾患、腫瘍性病変が考えられる。鑑別診断としては頚椎からの神経根もしくは正中神経の別の場所での圧迫が考えられる。糖尿病性神経障害は手根管症候群に似た症状を起こす。ときには糖尿病の患者ではCTSを同時発症している場合が多い。１、症状と所見手全体の感覚の低下を訴え、多くの患者が母指、示指、中指の痺れを訴える。痛みが眠りに落ちることを妨げることはほとんどないが、眠りについてから数時間後の起きるほどの痛みは特徴的である。しばらく指を動かしていると再び眠りにつくことが出来る。多くの患者は朝起きたときのこわばりを訴える。不快感またはしびれ感、またはその両方が手関節を掌屈していることによって引き起こされる。（ハンドルを握る。受話器を持つ。本、新聞を読むなど）。不快感と痛みが肩、首に手を持ち上げることによって生じる。瓶のふたを開けるときにぎこちなさを感じたり、コップをしっかりと持つことが難しくなる。正中神経支配領域での筋萎縮は長期間にわたる重症例である。しかし早期例では一般的でない。２、誘発テストPhalenテストとTinelサインが有用a,Tinel　signTinelサインは手根管の近位をコウ打することによって誘発される。陽性であれば母指、示指、中指にぞわぞわとした感じや電撃痛を訴える。b、PhalenテストPhalenテストのほうがTinelサインよりも特異度が高いと考えられている。このテストでは肘は伸展位にして手関節を掌屈して行う。症状が発現するまでの時間を計り、この時間が６０秒以内であればCTSを疑う。発現までの時間と症状が発現した部位の両方を記録しておく必要がある。ｃ、手関節圧迫テスト正中神経を３０秒間手関節上で圧迫。症状が発現するかを見る。ほかのテストとの組み合わせで使う。３、２点識別試験２点識別能はCTSの患者ではしばしば低下している。手掌の橈側は正常であるがこれは正中神経の皮枝が手根管を通過していないためである。４、画像所見手根管撮影が必要である。５、電気生理学的試験NCVと筋電図は手関節のどこで圧迫されているかを知ったりするときに有用である。NCVとEMGは手術をするかどうかを決定するときに有用である。運動そくのlatencyが3.5-4.0msより延長していればCTSと診断するC治療１、保存療法手関節を屈曲または伸展の状態においておくと手根管内圧が上昇するのでまずは夜間の中間位装具の装着を薦める。これによって臨床症状の改善が得られるようであればそれはCTSであるという診断をより強固に進めることができる。キーボードの高さの調整や反復動作を制限することも有効。ステロイドの手根管への注射は屈筋腱周囲の炎症を減らすことや症状を軽減させることに役立つ。PLのすぐ尺側から手掌皮線で25Gの針を用いて注射する。PLがはっきりしない場合には環指のトウ側の延長線上に注射する。注射をする前に患者に”びりっとするよ”と伝えておく。びりっとすると答えた場合には針が正中神経に刺さっているので注射液を入れてはいけない。その場合には針を引き抜いて数ミリ尺側に移動させる。針を刺したときにまず皮膚を貫いて次に横手根靭帯を貫く感じがある。麻酔薬とステロイドを混ぜたものを注射する。注射の後に症状が改善するひとは手術をしてもよくなる可能性が高い。２、手術療法保存療法に反応しない場合には外科的に横手根靭帯の切除をする。直視法と内視鏡によるものとがある。手掌で横手根靭帯を直視下に切除する。皮切はPLのすぐ尺側に置くかまたは環指のトウ側の延長線上に置く。正中神経の皮枝の障害に気をつける。手掌腱膜をよけると横手根靭帯が現れる。内視鏡的切除であれば手掌を切ることによって生じる痛みを回避できることがある。内視鏡的切除では早期社会復帰が可能となるが医原性の神経障害や腱損傷。遅発性の再発率の高さが指摘されている。直視法、内視鏡法とも有用な方法である。どちらにするかは術者の技量で決めればよい。再発例には内視鏡法は用いてはいけない。術翌日からの指の自動運動を指導し、術後1週間からの手関節運動を開始。4-8週間は手を使うような職業への復帰をしないようにすることで創部痛を回避する。術後3-4週たっても機能回復がいまひとつであれば過敏性を減じたりするリハビリをしたり、ROMやストレッチングをするように命じる。

やはり診断の基本は問診。検査はあくまでも補助的手段であるということがわかる。とくに夜間の疼痛をこれだけ詳細に聞くことには意味があるだろう。