EPICONDYLITIS(TENNIS ELBOW)
テニス肘は肘周辺の痛みをおこす多くの場合につけられる名前である。通常解剖学的位置が突き止められ、特定の診断名が与えられる。
Lateral Epicondylitis
外側のテニス肘では手関節・手の伸筋腱が侵される。テニスでのバックハンドストロークなどの抵抗下での繰り返しの伸展運動がリスクとなる。通常慢性的な痛みとなり、何もできないというより煩わしい痛みとなる。圧痛部位は上腕骨外側上果上にあり、抵抗下に手関節背屈することにより疼痛が出現する。ECRB（短橈側手根伸筋腱）がもっともこの部位で同定される。他の肘の外側部に痛みを生じる原因を考える必要があり、腕橈関節関節症や後骨間神経の圧迫などがある。レントゲンではまれに上腕骨上果外側に軟部組織の石灰化を示すのみであり、MRIは診断に役立つかは疑問が残る。
治療は特定の活動を制限することや、テニス用のエルボーバンドを使用し筋肉にかかる緊張を広範囲に分布させ、単位面積にかかる力を減少させる。より軽いラケット、グリップの小さいラケットの使用や、バックハンドのテクニックを直すことは有用である。治療計画には手関節背屈筋力の強化訓練も含まれるべきである。このアプローチがうまくかなければ、局所麻酔剤とコルチゾンをもっとも圧痛の強い部位に注射するのはしばしば奏功する。難治例では外科的治療が必要。さまざまな手法があるが、共通するのは伸筋の共同起始部のリリースである。障害された腱の組織学的研究では血管線維芽細胞の増殖を伴う変性を認めた。腱板損傷と機序が似ていると考えられており、血流の低下、（腱の）栄養状態の変化、そして脆弱な腱の損傷を起こす。
Medial Epicondylitis
内上果は屈筋と回内筋の共同起始部である。外側のテニス肘のマネージメントと治療は同様である。肘での尺骨神経の圧迫は内側のテニス肘に合併することがある。約60%で外科的治療が行われ、尺骨神経の圧迫が存在する。屈筋腱の共同起始部は肘の内側部の安定化に重要で、外科的治療がおこなわれる場合、デブリドマンを行った腱は内上果からリリースしておくより再接合しておくべきである。
ELBOW INSTABILITY
肘の側副靭帯の損傷は肘の脱臼により最もよく起こる。過度の外反力により起こり、まず尺側の側副靭帯が損傷される。過度の後外側への回旋力によっても外側の尺側側副靭帯が損傷される。いずれにしろ、肘は脱臼することとなり、典型的には後方へ脱臼する。整復と短期的な固定ののち、active ROM訓練により治療を行う。不安定性の再発はまれで、伸展障害は軽度で、通常10度以下である。
Valgus instability
外反不安定性はoverheadでのthrowingを行う野球、football、やり投げなどでのoveruseの結果起こる。急性の内側側副靭帯の損傷では、投球動作中にpop音を感じることがある。圧通点は肘の内側にあり、ちょうど内上果の遠位にあたる。不安定性は肘に外反力を加えた際に観察される。これは必ず屈曲20度で行わなければならず、完全な伸展位では肘頭がfossaにlockされ、安定したように感じられてしまうためである。健側と比べるのもよい。尺側側副靭帯が損傷されても切れずに残っている場合は、外反ストレステストで痛みは生じるが、不安定性は生じない。いわゆるmilking maneuver（figure 4-37）でも肘の内側に沿った痛みが誘発される。Milking maneuverを行いつつ、外反ストレスを加えて、肘を屈曲伸展させて痛みを誘発する方法は、内側側副靭帯損傷の診断に最も有効なテストである。
ストレス撮影も診断に有効。外反ストレスを加えつつAP像を撮影。重力を使って外反力を加える方法もある。これは、肩を90度外旋し、肘を約20度屈曲させた状態でAP像を撮影する。不安定性があると、対側と比べ、内側で大きく開くことになる。MRIも有用で、特に関節造影を一緒に行うと、造影剤が尺側側副靭帯を通ってleakすることにより断裂の診断がつけられる。
外科的再建は急性の尺側側副靭帯断裂を起こしたoverhead throwingを行うアスリートで競技復帰を希望する場合適応となる。サッカー、バスケットボールなどoverheadでないthrowingを行うアスリートでは完全復帰を目指した早期active ROM訓練プログラムにより治療を行う。Overuseによる慢性的な尺側側副靭帯損傷はリハビリ、NSAIDs、3か月のthrowing禁止による治療が最も良い。このプログラムを行った後に痛みや不安定性が残存した場合のみ、尺側側副靭帯の前方部のみ再建を行う。この方法はDr.Frank Jobeにより紹介され、PLを結って内上果と肘頭にあけたdrill holeを通す方法である。術後は70％近くが高いレベルでの競技スポーツに復帰できる。
Posterior Rotatory Instability
後外側の回旋不安定性は、伸ばした上肢に対する落下方向に力が加わった場合、肘の外側の手術、長期松葉杖使用者における慢性的な内反ストレスなどで起こる。不安定性は軽度亜脱臼から繰り返す脱臼まで様々な程度で起こる。軽度の場合、前腕回外時に肘の外側に痛みや弾撥減少、catchingといった症状が間欠的に起こる。より重度の場合、lockingや肘の不安定といった症状が出現する。後外側回旋不安定性テストを行うには、仰臥位で上肢を頭上に持ってきた状態で、回外させた肘に外反ストレスを加えて行う（figure 4-38）。伸展位で橈骨頭の亜脱臼が起こり、屈曲位で整復される。この手技では患者の症状も再現される。側方ストレス撮影は肘伸展位で後外側回旋不安定性テストと同様に行うことにより、不安定性が示される（figure 4-38）。急性の場合、治療は6週間装具により回内位を保持しつつ伸展を制限することにより行う。慢性の場合は外側尺側側副靭帯の再建が最良の方法である。術後は急性の場合と同様の装具を6-12週行う。
OTHER ELBOW OVERUSE INJURIES
Posterior elbow impingement
インピンジメントは肘の後方で骨と軟部組織の機械的な構造により起こり、尺側側副靭帯の損傷は伴う場合と伴わない場合がある。体操選手やfootballのラインマン、ウェイトリフティング選手などで過伸展による損傷がおこり、このとき尺側側副靭帯はintactである。部位としては通常肘の後側の真ん中であり、肘の伸展強制で痛みが再現される。尺側側副靭帯の機能が不十分の場合、overheadのスポーツ選手で肘後方のインピンジメントはしばしばあり、病変は後内側となる。このような場合、インピンジメントは内側の肘頭面と肘頭fossa内壁の外側部との間で起こる（figure 4-39）。外反不安定性の項で述べた方法で外反ストレスを加えると痛みが再現されるが、痛みの部位は後内側と内側である。レントゲンでは肘頭とfossaの骨棘を呈する。
繰り返しの外傷により多くの損傷が起こるため、治療はまず予防からである。投球イニング数は重要なfactorである。症状が続けば、骨棘の切除は有効で、尺側側副靭帯の損傷を生じなくなる。外反不安定性の治療も必要である。
Osteochondritis Dissecans of the capitellum
上腕骨小頭のOCDは通常10歳以上のピッチャーで起こる（figure 4-40）。レントゲンの読影は、今後の持続的な機能障害の可能性を考えると、非常に気をもむ。骨軟骨片が生じた場合は、遊離体切除が必要。
上腕骨外側上顆炎の治療は保存的に行われるとばかり思っていた。
手術としてリリースと書いてあるがリリースすることによる不安定性の出現は考えにくいのであろうか。
bundleを選択的に切除すればよいのであろうか？
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