20160620 JBJS(Am) Tranexamic Acid Administration in Primary Total Hip Arthroplasty A Randomized Controlled Trial of Intravenous Combined with Topical Versus Single-Dose Intravenous Administration

トラネキサム酸（商品名：トランサミン）の局所投与がTHAの出血コントロールに有効ですよ。というお話。
中国からの報告。
素晴らしい論文だと思います。まず研究プロトコールが完成している。3群比較が絶妙ですよね。この論旨であれば、局所投与が有効であるといえます。
筆者らも『この研究の強みは研究プロトコールが完成していることである』とDiscussionの中で述べています。

全く同時期にJournal of ArthroplastyにアメリカからTXA局所投与と全身投与を比較したRCTが、Journal of Orthopaedic scienceに佐賀大学からのTXAについての局所投与と全身投与の後ろ向き研究が報告されています。
ご興味がある方は以下からどうぞ

Journal of Arthroplasty　http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26783121
JOS　http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26755385


この論文がそれらの報告を抑えてJBJS(Am)に掲載されたのもうなずけます。
佐賀の報告なんて886例！もの検討を行っています。そのご苦労を察するに、だれか研究プロトコール作れなかったのかと。どこかで前向き、RCTに出来なかったのかと。惜しまれます。

最後に、この1年、Core Journalにおける中国からの臨床研究の報告が目立つようになってきました。国としての勢いを感じます。またプロトコールを作る専門家がいるのでしょうかね。このプロトコールの巧みさには舌を巻くばかりです。日本も医者だけに任せずに、そういった研究アシストがあればいいのに。と思いました。


以下本文
------------------

• トラネキサム酸（TXA）は人工股関節置換術（THA）でしばしば使われる。しかしながら深部静脈血栓症（DVT）、肺塞栓などの副作用については検討されていなかった。また、どうやって投与されるべきかということについても検討されて来なかった。本研究はTXAの静脈内投与と局所の同時投与がTHAの出血量を減らすことができるかを検討した。
• 方法
• 前向き、無作為割り付け試験。150人の患者を3群に分けた。同時投与群（15mgのTXA静脈内投与と1g/100mlの局所投与）、静脈内投与群（15mgのTXA静脈内投与）、プラセボ群に分けた。プライマリーアウトカムは出血量。輸血量。セカンダリーアウトカムは入院期間、関節可動域、ハリスヒップスコア、DVT、肺塞栓の発生率とした。
• 結果
• 全出血量は同時投与群で835.49±343.5ml、静脈内投与群で1002.62±366.85ml、プラセボ群が1221.11±386.25mlで有意に同時投与群で減少した。同時投与群では輸血量も減少した。（1単位対8単位対19単位）。肺塞栓の発生、DVTの発生には有意差を認めなかった。
• 結論
• 静脈内投与と局所投与のTXAの同時投与はTHA患者での出血量を減らす。また輸血量も減少させる。どのように投与すべきかというプロトコールの作成は必要である。
• Introduction
• TXAは線溶系の阻害剤として知られており、様々な外科的手術の際に使用される。THAにおけるTXAの投与は周術期の出血量を減らすという報告がある。これらの報告はTXAの静脈内投与である。TXAの投与方法についてはいまだ議論の余地がある。
• 静脈内投与されたTXAのほんの数％が局所に到達して同部の線溶系を抑制し、血栓を安定化させることは一般的なコンセンサスが得られている。TXAの投与では手術時の出血のみならずHiddenBloodLossも減少することが知られている。TXAの投与における安全域、すなわち静脈血栓、肺塞栓を起こさないような濃度については近年関心が高まっている。またTXAの適切な投与方法についても検討が必要である。
• TXAの関節内直接投与（局所投与）についても近年報告が見られるようになってきた。局所投与は静脈内投与に比較して投与が容易である。またその効果も静脈内投与と同等であったとする報告もある。局所投与は静脈内投与よりも全身への影響が少なく、関節の腫脹、創部の治癒、リハビリにも好影響を与えたとする報告もある。
• 本研究の目的は無作為割付試験にてTHAにおけるTXAの同時投与と、静脈内単独投与の効果について比較検討することである
• 方法
• 後方アプローチ。2人の術者。
• 同時投与群は皮切5分前に15mgのTXAを静脈内に投与。臼蓋を掘削した時点でTXA200mg/20mlの生食を投与。続いて大腿骨を掘削した時点でTXA200mg/20mlの生食を投与。最後に筋膜を縫合する前にTXA600mg/60mlの生食を関節内に投与。
• 静脈内投与群は皮切5分前に15mgTXAを静脈内に投与。同時投与群と同じタイミングで同量の生食を局所に投与した。
• プラセボ群は同量の生食を同じタイミングで静脈内投与。同時投与群と同じタイミングで同量の生食を局所に投与した。
• 術後2時間ドレーンをクランプ。その後開放。術後の評価はブラインドされた第三者によって行なわれた。
• 輸血は中国の健康省のプロトコールにしたがって行なわれた。このプロトコールではHbは7.0g/dl以下、何かしらの全身症状または精神症状をきたしている場合に輸血が行なわれた。
• 静脈血栓の予防としてはフットポンプと低分子ヘパリンの投与が術後8時間から24時間まで行なわれた。退院後は15日間のリクシアナの投与が行われた。
• DVTのスクリーニングは術後3日目に全患者において超音波での検査が行われた。術後6ヶ月の時点で深部静脈血栓症が疑われる患者では超音波、CT、静脈造影が行なわれた。
• プライマリーアウトカムの測定は、全出血量、屁もぐろぐん、ヘマトクリット、血小板濃度の変化。術後3日目にドレーンの量、出血量、周術期の輸液量、総輸血量を調査した。総出血量はGrossの測定法を用いた。
• セカンダリーアウトカムとしてはDVT、肺塞栓の有無。ハリスヒップスコアを測定した。
• 結果
• 182名の患者をリクルート。32名の患者が除外された。
• 出血量
• 同時投与群が最もHbの低下、Htの低下が少なかった。3500ml以上の輸液が行なわれていた。
• 輸血量
• 同時投与群が最も輸血量が少なかった。
• セカンダリーアウトカム
• 入院期間は3群で全く差がなかった。術後のHHSも3群で差がなかった。
• 術後合併症は5例でDVTを発症、2例で術中骨折を発症、1例で感染を認めた。DVTは2例で同時投与群、2例で静脈投与群、1例でプラセボ群で認めた。肺塞栓はどの群でも認めなかった。
• 考察
• TXAの使用が有益であることは多数の論文で報告されている。多くの論文で輸血量が減少したと報告されている。TXAの使用が有益であることがわかっていたが、本研究ではDVT、肺塞栓のリスクについても検討を行い、また局所のTXAの投与の有効性についても検討を行った。近年TXAの局所投与が全身投与と同程度の効果があるとの報告が散見される。その作用機序としては線溶系の直接的な阻害が考えられている。局所投与は全身投与に比べて投与が容易であり、TXAの濃度を高く保つことが出来、また関節の腫脹を減少させることができるという報告がある。TXAの関節内での半減期は2−3時間と言われている。局所のTXAの投与についてその効果ははっきりとしなかった。
• TXAの全身投与では深部静脈血栓症、肺塞栓を含めた副作用が生じることが懸念されている。
• これらの報告を踏まえて、本研究では統計学的にもしっかりと計画をされたTXAの無作為割り付け試験を計画した。
• その結果として局所に1gのTXAを投与し、15mg／Kgの静脈内投与を併用することで出血量、輸血量を減少させることを示した。
• 本研究で臼蓋側、大腿骨側、皮下への局所投与を併用する方法は有効であることを示した。
• 皮切5分前でのTXAの全身投与は生物学的半減期から考えても有効な方法であるとかんがえられる。
• 表5にTHAに関してのTXAの文献を示す。本研究の様な同時投与は今まで報告がなかった。
• 本研究にはいくつかのLimitationがある。まずフォローが短期間であるということである。ただ、TXAの半減期が短いことを考えればこの短期間のフォローで充分であったものと考える。また便部静脈血栓症の検査でエコーのみで行っているが、この方法では症状のない深部静脈血栓症を見逃している可能性がある。また術後PT、PTINRの測定を行っていない。ひょっとしたら術後のPT、PTINRの変化が出血量に影響を及ぼしたかもしれない。最後に本研究のサンプルサイズが小さいため、DVT、肺塞栓の検出には充分でなかった可能性がある。

------------------

20160604 CORR Will My Tibial Fracture Heal? Predicting Nonunion at the Time of Definitive Fixation Based on Commonly Available Variables

本研究の結果は上図のとおりです。

以下本文
----------------

• 抄録
• 脛骨骨幹部骨折の偽関節を正確に予想することは難しかった。今回そのスコアリングづくりを行った。
• 2007-2014年の患者を対象。35編の論文をreviewして危険因子を抽出。カルテから脛骨骨幹部骨折が治癒したのか偽関節となったのかを調査。髄内釘で治療された382例の脛骨骨幹部骨折の患者を対象とした。56例が偽関節、326例が治癒した。単変量、多変量解析を行い、各独立変数について検討。Odd比２以上。P<0 .05="" span="">
• 多変量解析の結果、7つの要素が採択された。それらを用いてNURDスコア（偽関節スコア）を用いた。NURDスコアでフラップを必要とした場合が5点、4点がコンパートメント症候群の発生、3点が慢性の状態、2点が開放骨折、1点が男性またはASAが低いことであった。低エネルギー外傷、螺旋状の骨折であることはリスクを下げた。NURDスコアに沿うと、0-5点では2％した偽関節にならないのに比較し、6-8点では22％、9-11点では42％、12点以上で61％となった。
• NURDモデルを作成した。実際に当てはまるかを今後前向き研究で実際の症例に当てはめて行う。
• 背景
• 脛骨骨幹部骨折はアメリカで1000人中2人から10000人中2人程度起こる外傷である。その偽関節率は5-15％と報告されている。偽関節になると多くの医療コストを必要とする。
• 今まで幾つかのリスクが提唱されてきたもののその重み付けは行なわれてこなかった。
• 対象
• アメリカのLevel1外傷センターの患者。2007-2014の985例の患者を対象。18歳以下の患者は除外。
• フォローは最短9ヶ月。（この時点で336例の患者を除外）。足関節固定を行った14例、早期の下腿切断を行った12例、人工関節周囲骨折の3例、疲労骨折の1例、病的骨折の3例を除外。違う病院で治療をされた4例、脛骨天蓋骨折を含んだ78例、膝の骨折を含んだ25例も除外した。妊娠中の2例、カルテが紛失した3例、手術治療を行なわなかった1例も除外。
• 偽関節の可能性が高いと判断して3ヶ月以内に再手術を行った61例も除外。
• 適合した382例について検討。うち56例が偽関節。326例が癒合。
• 偽関節の定義は様々である。今回は手術治療を行なわないと治癒が得られなかったものと定義した。
• 骨癒合についてはRdiographic Union Scoreを用いてRUSTが10点以上でああれば骨癒合であるとした。
• 結果は添付した画像の通り
• 考察
• 脛骨骨幹部骨折の偽関節の可能性が予測できることは臨床家にとって価値があることである。
• 今までのモデルでは脛骨の大きな欠損を含んで検討されることが多かったため、その検討が困難であった。大きな骨欠損がもっとも偽関節に大きく関わるためである。手術の時には皮質がそれぞれ合うようにしないといけない。
• 本研究でGapを除くことでNURDスコアという術後予測モデルを作成することが出来た。
• 本研究のLimitationは後ろ向き研究であるということである。331例という多くの患者のフォローアップができていない。ただ、この基準に当てはまる患者ではこのスコアは有効である。この施設はレベル１トラウマセンターで、患者は比較的若く、高エネルギー外傷の患者が多く、高齢、低エネルギー外傷の患者が少なかった。また治療がリーミング併用髄内釘のみである。これも本研究のLimitationである。本研究は前向きに検証されなければならない。また偽関節の定義が曖昧なのも問題である。
• Bhandariは皮質の接触部位が５０％以下、開放骨折、横骨折が偽関節のリスクファクターであるとした。ただ、彼らの研究の問題点はGapを含む症例が多い事である。骨欠損は偽関節の要素として大きなウエイトをしめすぎる。
• Fongらは皮質の接触が２５％以下で偽関節のリスクが高くなると報告している。皮質の接触もまた重要な因子である。
• Audigeらはリーミングした場合とノンリーミングの場合も含んでを検討を行った。ノンリーミングと創外固定では偽関節が多かったと報告している。本研究ではこれらは除外している。
• いずれの研究もFractureGapが偽関節の大きなウエイトをしめている。
• Lackらは早期の外来受診時に偽関節となるかどうかのスコアリングを作成している。www.schocknurd.orgを参照されたい。
• 開放骨折のGustily３C が偽関節のリスクとならなかったが、これはGustilo３Cの患者数が少なかったからだろう。
• 今後このスコアの正しさを検証するための前向きの検討が必要である。

----------------

多数の重症患者での脛骨骨幹部骨折を対象に偽関節のリスクについての検討を行いました。

いくつかの注意事項として、筆者らが本文中に書いてあるように除外例が多いこと、施設の偏りが大きいことがあげられるので、これが明日からの日本での治療にそのまま応用できるわけではないということです。

また、筆者らが考察でも述べているように、骨折のギャップが偽関節の有無に直結しているところは有ります。

ですので、実臨床ではまず骨折のギャップを作らないように丁寧に手術をする。ということが必要なのでしょう。

20160601 JBJS(Am) Racial and Socioeconomic Disparities in Hip Fracture Care

貧乏人と非白人の大腿骨頚部骨折の予後は悪い。という身も蓋もないようなアメリカからのお話。

以下本文

----------------

• 抄録
• はじめに
• 大腿骨頚部骨折の死亡率や発生率は減少傾向にあるが、病院へのかかりやすさ、その予後には人種、社会的経済格差が存在する。
• 本研究の目的は人種、経済的な格差が大腿骨頚部骨折後の予後に影響するかどうかを調べることである。
• 方法
• ニューヨーク州。保険政策決定機関からの報告。1998年から2010年まで。大腿骨頚部骨折患者197,290人を調べた。多変量解析。患者背景、所得、病院・術者の規模、入院中合併症、再入院、1年後の再入院について調べた
• 結果
• 黒人は手術までのタイミングが遅かった（Odd比1.49）。また再手術率（Odds比1.21）、再入院率（Odd比1.17）、1年後の死亡率（Odds比　1.13）と白人よりも高かった。
• 経済格差にもかかわらず、黒人とアジア系は白人と比べて手術が遅くなる傾向にあった。
• Medicareの患者よりもMedicaidの患者は手術が遅くなる（Odds比1.17 ）一方プライベートの保険を持っている患者では手術の遅延が減少し、（Odds比0.77）、再入院率が減少し、（odds比0.77 ）術後合併症が少なかった。
• 結論
• 大腿骨頚部骨折の患者では人種と保険による治療成績の違いが認められた。なぜこのような格差が生じ、どのようにハイリスク群に対して対応していくかが今後求められる。
• 本文
• 背景
• 大腿骨頚部骨折患者に対する医療コストは2025年には250億ドルに達すると予測されている。
• 保険者側からは大腿骨頚部骨折の診療の質を向上させるための方策を検討する必要がある。
• 国家単位で見れば大腿骨頚部骨折による死亡率は減少傾向にあるが、人種、経済格差による治療成績の治療は頑然として存在する。
• アメリカ以外では患者の所属するコミュニティ治療成績に影響することが知られている。
• そこでアメリカで人種、保険に関する大腿骨頚部骨折の治療成績（手術のタイミング、1年以内の再手術、90日間の再入院、90日以内の合併症の発生、1年以内の死亡率）について検討した。
• 結果
• 197290例の症例について検討。平均年令は79.1±14.5 歳。73.2％が女性。84.5％が白人、83.0％の患者がMedicareの保険に入っていた。
• 79.8％が入院後2日以内に手術されていた。27.2％の患者が90日以内に再入院した。9.8％が尿路感染、7.5％が心不全、7.1％が肺炎。26.6％が術後何かしらの合併症を生じていた。
• 術後1年の再手術率5.3％であった。
• 術後1年の死亡率は7.3％であった。
• Coxハザード解析を行った。合併症が多いと手術までの期間が長くなり、再入院、再手術、合併症、1年での死亡率が上昇した。また高齢者でも同様の傾向を認めたが、再手術率の増加はなかった。
• 患者背景を調整したあとの検討では、黒人であることは手術が遅延したり、再手術の率、再入院率、術後1年の死亡率の上昇を認めた。またアジア人であることも同様のリスクを認めたが再手術率、再入院率は減少していた。
• Medicaidの患者では手術が遅延していた。しかしそれ以外の項目についてはMedicareの患者よりも低下していた。
• サブグループ解析で黒人と同様の経済環境にある白人を対象に調べた。低所得、中間層、高所得のいずれの群でも黒人の合併症が高かった。
• 考察
• 大腿骨頚部骨折の治療成績は向上している。本研究では人種、経済格差が治療成績に影響していることを示した。
• 経済レベルが同様な場合でも人種による格差は認められた。
• 入院後48時間以上経過してからの手術がネガティブな影響を与えると言われている。また黒人は再手術率が上昇するという報告がある。
• アジア系アメリカ人についての報告はないため今後別の研究が必要となる。
• 本研究はまた経済格差が手術までの時間に影響を与えるということを明らかとした。メディケイドであることは経済的ステータスの指標に過ぎなかった。Medicaidは低所得者であることをしっかりと反映していた。低所得者であることは大腿骨頚部骨折のリスクを上昇させる。しかし収入と大腿骨頚部骨折の関連は不明である。イギリスからの報告では低所得だと術後1年の死亡率が上昇する。本研究はアメリカからの初めての報告である。アメリカではｎ数が小さい研究があるが、本研究のｎ数が大きく、より多くの場合に対応している。
• 近年のアメリカでのMedicaidの患者の対象となる患者数の増大は今後大腿骨頚部骨折の治療に影響をおよぼす可能性がある。
• 患者間だけでなく、病院間、保険支払者間でも差があることがわかった。リスクに応じて順位付けをしていく必要があるだろう。良い治療ができている病院には報酬を手厚くし、再入院が多い病院には何かしらの金銭的なペナルティが必要である。
• これらの違いについては、患者がどのように医療機関を利用しているのかなどについての詳細な検討が必要となる。非白人が質の低い病院で治療を受けた場合に治療成績は不良である。イタリアでは病院ごとのパフォーマンスに応じた医療費の支払いをすることでその質が改善していることが示されている。アメリカでも今後どの様に治療費の支払いを考えていくかということは議論になっていくであろう。
• 全てのデータが正しく入力されているかはわからないということが本研究のリミテーションである。
• 大腿骨頚部骨折に対する治療が改善されている一方で、未だ人種、経済格差はある。これらの格差は病院、保険支払の両者にとって質による支払いを考慮する時代が来つつあることを示している。今後さらなる詳細な検討を行う。

----------------

本論文の目的は、保険の支払側から、より効率的にお金を払うためにはどうしたらよいか？というためのPilot　Study的な要素が強いように感じました。
病院への支払い方法を変えたのはイタリアでの話で、本研究では支払いについてMedicaidの患者の予後が悪かったことのみで、「今後は病院ごとの治療成績で支払い方法を検討したほうがより良い」という結論を導くのはなにか大きな力が加わっているとしか思えません。
まあ、国民皆保険が崩壊しつつある日本でも何かしらの工夫は必要になってくるわけで。
病院ごとに治療成績を提出させられる日も遠くないでしょうね。

経済政策で人は死ぬか?: 公衆衛生学から見た不況対策

まだ読めていませんが、経済と医療は密接に関係しています。
医者が医療のことだけを見ていてはいけないと思います。

20160528 CORR Does Teriparatide Improve Femoral Neck Fracture Healing: Results From A Randomized Placebo-controlled Trial

CORRから。

テリパラチドは骨形成型骨粗しょう症治療薬であることから、骨折治癒にも役に立つのでは無いかとするいくつかのpreliminalyな結果が散見されます。

本研究は大腿骨頚部骨折に対してのRCT。

• --------------
• 大腿骨頚部骨折の治療はより改善されていかなければならない。テリパラチド（フォルテオ）は骨形成薬として知られており、骨粗鬆症の患者に対しての適応がある。幾つかの研究でフォルテオは骨癒合を促進するということが言われている。
• この研究は対象は大腿骨頚部骨折の患者。介入方法はプラセボとテリパラチド。アウトカムは再手術の頻度、レントゲン写真上の骨折治癒の状態、疼痛、歩行速度、安全性について調べた。
• ６ヶ月と２４ヶ月の時点での骨折患者の治癒状況を確認することとし、各群１２２０例を必要とするところであったが、患者が全く集まらなかったので結局１５９例の患者を８１例のプラセボ、７８例のテリパラチドに割りつけた。とにかくｎ数がすくない。
• １２ヶ月の時点での再置換術の割合は、プラセボ群が１１例中の８１例。テリパラチド群が１３例中の７８例であった。２群間に有意差を認めなかった。１２ヶ月の時点での骨折治癒の状況はプラセボ群７５％、テリパラチド群７３％であった。痛みについてはプラセボ群対テリパラチド群で９２％対９１％であった。合併症発生割合はプラセボ群４９％、テリパラチド群４５％であった。
• とにかくｎ数が限られていたのでこの結果は調査的なものである。テリパラチドは大腿骨頚部骨折の再手術を減らさない。安全性はプラセボと同様であった。機能予後を調べる必要があるのかもしれない。
• はじめに
• 大腿骨頚部骨折に対していーらいリリーのスポンサーシップを受けてその骨癒合について調べてみた。
• 研究デザイン
• 当初２０１２年にPhase3試験として二重盲検無作為割付多施設研究としてスタートした。当初のプライマリーアウトカムは骨癒合率の改善を見ることである。
• 再手術なし、レントゲン写真上で骨折の治癒、歩行速度の改善、疼痛の改善が見られることをゴールとした。
• とにかく患者が集まらなかった。当初の予定では１０年以上かかってしまいそうであった。サンプルサイズを減らし、期間を短くして研究の達成を優先させた。
• 対象
• ５０歳以上の大腿骨頚部骨折患者。受傷後７日以内。手術はプロトコールから外した。生命予後が２年以下のものは除外。
• 骨粗鬆症以外の骨系統疾患、カルシウム値の異常があるもの、PTHが高値であるもの、ビタミンD低値であるものを除外。
• 術後２週間以内に割りつけ。投与開始。
• ６ヶ月間テリパラチドまたはプラセボを投与。その後６ヶ月間休薬。全期間にわたってビタミンDとカルシウム製剤の内服を継続していた。
• 6か月、12か月の時点でアウトカムを確認。
• 最終的に78例のテリパラチド群、８１例のプラセボ群に分けた。
• 結果は先の抄録に書いた通り。全く差なし。
• 考察
• とにかくいろいろな理由で患者の獲得に失敗し、小さなサンプルサイズとなってしまった。
• 本研究の意義は、ネガティブなデータにも関わらずこうやって報告していることである。

----------------

だいぶはしょりましたが、結論としては　テリパラチド惨敗。ということでよいと思います。

その理由として、

１）コントロールがプラセボであること。プラセボコントロールはもっとも差が出やすい試験なのですが、コントロールをプラセボにしても差がでないということはこの研究の対象、もしくは観察項目に問題があったということでしょう

２）COIにいー◯いりりーが明記されている。

企業がバックアップして、行われているにもかかわらず「ネガティブデータでも出したんだぜ」と言われましても。ホントに差がないんだ。としか思えません。

３）患者をenrollできなかった理由が明記されていない。

とにかくいろいろな理由でサンプルサイズが小さくなったと４回位書かれています。その理由については全く明記されること無く終わっていました。なぜこれほど患者が集まらなかったのでしょう。気になります。

個人的には大腿骨頚部骨折の大事なポイントは反対側の骨折をいかに抑制するかだと思います。

本研究も再手術をプライマリーアウトカムにするのではなく、再骨折の抑制が可能であったかどうかを焦点とすべきであったものと思います。

フォ◯テオは大腿骨頚部骨折の患者にルーチンにつかうことは現段階ではオススメ出来ません。ただ、優秀な薬であることは間違いありませんので、次の研究を待ちたいと思います。

20160525 JBJS(am) Percent Body Fat Is More Predictive of Function After Total Joint Arthroplasty Than Body Mass Index

人工関節置換術において、BMIが高いほうが手術成績に影響するということは言われていますが、BMIが高い、とひとくくりにせずにガッチリタイプなのかぽっちゃりタイプなのかでちがってくるのでは？という論文。

抄録
肥満は人工関節置換術に大きな影響を与える。しかし肥満の影響についてはいまだ議論のあるところである。本研究の仮説はBMIよりも体脂肪率のほうが術後成績に影響を与えているのでは無いかというものである。
方法
115例のTKAの患者、100例のTHAの患者。術後2年の成績を調査。術前患者データ。体脂肪率、入院期間、満足度、UCLAスコア、患者立脚型評価を取得。多変量解析を行った。
結果
体脂肪率が高い患者では術中、術後の合併症の発生率が高かった。オッズ比は1.58であった。その他にも術後満足度、UCLAスコアと関連していた。一方BMIは術後成績と関連していなかった。TKAについては患者立脚型評価についても体脂肪率は術前の予測因子となりうることがわかった。
結論
人工関節置換術に置いて、体脂肪率は術後2年の段階での臨床成績、機能回復の予測因子となりうる。患者の術前教育に今回の報告は役に立つ。

はじめに
肥満の患者は増加しており、アメリカでは人口の34.9％が肥満である。肥満は変形性関節のの原因である。肥満患者での人工関節置換術、特にTKAの需要があるため、現在人工関節置換術を受ける患者の半分が肥満である。しかしながら肥満が手術の実際に与える影響については議論がある。肥満が手術に与える影響としては、手術時間の延長、入院期間の延長、創部のトラブルの増加、人工関節感染、費用の増加などが言われている。また肥満と直接関連する合併症としては肥満、心血管イベント、高血圧、糖尿病、睡眠時無呼吸、血栓症、低活動性などが言われている。しかしながら肥満の患者は人工関節の術後に痛みが取れるので、患者立脚型評価は改善する。目に見えない危険因子を明らかにすることと、術前に患者に説明をすることができるようになることは必須である。ひょっとすると患者のセレクションがしっかり行うことができればより治療成績の向上に繋がるかもしれない。
BMIは肥満の判断基準として広く受け入れられている。多くの基準がBMIを基準として考えられている。しかしながらBMIでは脂肪太りと筋肉との区別をつけることが出来ないので、元気な筋肉質の人もBMIが高いので肥満に分類されることがある。加えて肥満の形態（中心性、末梢性）というのはBMIでは分からない。中心性肥満のほうがリスクが高い。体脂肪率とは、体の筋肉量と脂肪量とをはっきりと区別するための指標である。したがってしたがって筋肉質の人などではBMIより正確にその患者さんの活動性の指標となる。
いままで体脂肪率と術後経過について評価した論文はなかった。体脂肪率はBMIよりも術後の経過を予測するのに良い指標となりうる可能性がある。そして人工関節置換術後の入院期間の延長や余計な治療を減少させることができるようになるのかもしれない。また、本研究は患者立脚型評価と肥満についての初めての報告である。
　 本研究の目的は体脂死亡率と術側の下肢の重さと臨床成績と患者立脚型評価についての関連を調査することである。体脂肪率は術後のリスクファクターとなりうる可能性がある。

方法
2012年から2013年。TKA115例、THA100例の経過観察。2年間の経過観察。前向き研究。患者はすべて変形性関節症。18歳以下、24ヶ月間のフォローが出来なかった例は除外。その他内科疾患を有するもの、再置換例などは除外した。
肥満の評価
術前の慎重と体重を測定。Inbodyを用いて体脂肪率を測定した。この機会は自動で脂肪量や下肢の体重を測定してくれる。この方法は妥当性が評価された方法である。データの取得にわずか2分で結果がでるところがすぐれものである。アメリカで5760ドルでお買い求めできる。
調査項目は手術合併症、感染、再置換率。患者立脚型評価である。メールもしくは電話で問い合わせをした。その他活動性の評価としてUCLAスコアを取得した。膝と股関節に分けて平均値と標準偏差を求めその後多変量解析を行った。

結果
TKA115例、THA100例の検討を行った。平均フォロー期間は24ヶ月。男性105例、女性110例。平均年令62.8歳。手術になった主な原因は変形性関節症であった。平均BMIは31.平均体脂肪率は36.4％、下肢重量は8.7kg。ASAスコアは２または３であった。 患肢重量は多変量解析の結果、手術時間のみの予測因子であった。2.2kg下肢体重が増えるたびに5％手術時間がのびるという結果であった。BMIは入院期間と関連しなかったが、BMIと体脂肪率は両方共退院先（自宅又はケア用のホテル）に違いがあった。体脂肪率は周術期合併症と関連があった。また術直後の合併症によって手術室で再手術となる割合が高かった。これらの指標とBMIとの関連は低かった。最終的に体脂肪率は術中合併症と関連したが、下肢重量、BMIはこれらと関連しなかった。
患者立脚型評価においても、体脂肪率のみが唯一術後結果の予測因子となった。一方BMI,下肢重量は関連しなかった。手術に関する満足度については、THAはTKAよりも満足度が高かった。体脂肪率はBMI、下肢重量と比較して患者満足度と関連している割合が高かった。体脂肪率はBMI、UCLAスコア、術後の疼痛スコアの予測因子であった。体脂肪率はTKAにおいて術後成績、術後の膝の疼痛、ADLと関連していたが、THAとは関連していなかった。BMIは術後ADLと関連していた。下肢重量はいずれの成績とも関連していなかった。
追加の検討として術後成績との関連と、臨床成績の体格の予測因子としてのBMI,体脂肪率のカットポイントの解析を行った。手術時間について、下肢の重量が少ないほど手術時間が短くなることがわかった。ただし、その特性は低い。体脂肪率が上昇すると術後合併症が増加する。また退院後の追加のケアは体脂肪率が33％以上でそのオッズ比が2,15となる。BMIが33以上でOdd比が2.06となる。最終的に患者立脚型評価も体脂肪率に相関して低下していた。

考察
患者の肥満に対する術者側の関心は高くなっている。患者立脚型評価は手術の成績評価に重要となってきている。いままで術後の成績評価は生存率、合併症、失敗率などに焦点が当てられてきた。一方QOL、痛みの変化、活動性などの情報もより優れたものとなってきている。しかしながら術者は患者のニーズと期待の両方に答えられるようなケアの透明性のあるプロセスを容易にするために、両方のようなアウトカム指標を満たすことが求められる。本研究で体脂肪率は術後の患者立脚型評価に影響する。ということが明らかとなった。
臨床的にBMIが30以上、または病的肥満BMI40以上では周術期合併症、入院期間、医療費に影響することが知られている。以前の研究でBMI、体脂肪率の増加は周術期合併症と関連すると報告されてきた。本研究で下肢重量は手術時間と関連する。体脂肪率、またはBMIは退院後の追加のケアが必要になることと、術後の合併症のリスクを上昇させることがわかった。体脂肪率はBMIよりもより術後合併症の予測因子として関連していることがわかった。体脂肪率はまた患者立脚型評価と関連した。TKAにおいては体脂肪率術後ADL、術後疼痛の原因となった。これらの結果はBMIよりも体脂肪率のほうがTKAに関しては術後成績に影響するということである。これらは患者教育に反映されても良い結果であると考える。
本研究の限界はサンプルサイズが小さいこと、合併症を周術期の局所の合併症に限ったことである。このInbodyの測定は体内水分量で測定するのでその時の患者の脱水状態によって影響を受けるかもしれない。しかしそのようなことを検討した報告はない。
以上から体脂肪率は術後の成績に影響すると言える。そしてそれを肥満の患者たちに術前から伝えておくことは重要なことである。
----------------

肥満がダメよといわれてきていましたが、本研究はその中でも体脂肪率に着目して検討を行っています。
この論文の優れているところは患者立脚型評価、満足度が体脂肪率と関連しているということを明らかとしたことです。
体脂肪率は術前に術者が介入しうる因子の一つですから、体重管理だけでなく、合わせて体脂肪率管理もできると良いのかもしれません。
僕も体重だけでなく、体脂肪率も測定するか。。。。最近安いし。笑


タニタ 体組成計 BC-754-WH(ホワイト) 乗るピタ機能で簡単測定

20160523 人工股関節置換術の絵

お手製の人工股関節全置換術の説明用シェーマです。
著作権はがみたけに所属します。
ご利用希望の方はgamitake1919あっとまーくgmail.comまでご連絡ください。

しばらくしたら有料化しよう。笑

本の紹介「変形性股関節症ガイドライン2016」

変形性股関節症診療ガイドライン2016(改訂第2版)


本日の本のご紹介。

たんなるガイドラインと侮ることなかれ。
股関節業界のコクランといえば言い過ぎでしょうが、編集された先生方の仕事のクオリティの高さには脱帽です。

変形性股関節症は、本邦では臼蓋形成不全にともなう二次性の変形性股関節症が多いです。その実情を踏まえて英文だけでなく日本語論文でも査読に耐えられそうなものをピックアップしています。

特に骨切り、股関節温存手術についてはMeta-analysisまでおこなってあり、一読の価値があります。

今後股関節の研究を始めたい、という若手の先生はまずこのガイドラインを熟読してからどこまでわかっているのか。何がわかっていないのかをはっきりさせてから研究を始められると良いと思います。