20190310 Injury Periprostetic femoral fracture after total hip arthroplasty: an algorithm of treatment

＜論評＞
人工関節周囲骨折（PPF）についての論文です。単なるケースシリーズレポートですが、一つ一つの症例について丁寧に検討されているところが好感が持てます。
ケースシリーズならこうやって丁寧に検討してもらいたいものです。


背景
THAでの人工関節周囲骨折（PFF）に対する必要性が増大してきている。術者はまず大腿骨インプラントのゆるみ、骨欠損、骨折の分類についての評価が必要である。本研究の目的はVancouver分類に基づいた治療方針の決定が妥当かどうかを検討することである。
対象と方法
２０１０年から２０１４年まで、３８例の大腿骨インプラント周囲の骨折を認めた。すべての骨折をVancouver分類に基づいて分類した。TypeB1が１４例、TypeB2が８例、TypeB3が１０例、TypeCが６例であった。年齢、性別、受傷機転、ASAスコア、手術の方法、合併症について検討を行った。レントゲン評価は１，３，６，１２ヶ月で行った。臨床評価はMerle-d'Aubigne-Postel スコアにで行った。２２例の骨接合、１６例の再置換が行われた。また金属プレートの有無、同種骨プレートの有無についても検討を行った。
結果
平均フォロー期間は３．１年。平均年齢は７１．２歳で最終フォロー時に６患者（１５．７％）が死亡していた。術後１６週で骨癒合が得られた。３例で再手術を必要とした。１例がステムの緩みで２例が再骨折であった。１例が高度の内反変形が残存した。術後のMerle-d'Aubigne-Postelスコアは１３．２点であった。１３例が優、１４例が良、３例が可、２例が不可であった。２０例の患者が術前の状態まで復帰した。１２例の患者が歩行状態の低下を認め、補装具が必要となった。
結論
PFFは高い合併症率、死亡率を有する。しっかりとした治療アルゴリズムが必要である。

背景
PFFは人工関節の増加とともに増加している。疫学的には１から４％程度の骨折を生じると言われている。リスクファクターとしては骨粗鬆症、骨融解、年齢、女性、インプラントサイズなどが言われている。Vancouver分類がPFFの骨折の分類では広く用いられている。骨折治療については、骨折の部位、骨折した骨の状態、骨折部とインプラントの状態の３つを考慮する必要がある。治療の目標は早期骨癒合、安定したインプラント固定、解剖学的整復と正しい脚長、早期関節運動、また術前と同レベルの機能獲得、骨量の回復である。Vancouver分類で緩みをともなうType B2,B3と緩みを伴わないType B1、 Cで治療方針が異なる。骨接合のみを行えばよいのか再置換を含めた検討をおこなうのかの検討が必要である。本研究は後ろ向き３．１年のフォローで３８例の人工関節周囲関節の評価を行うことである。
対象と方法
表１，２の通りである。TypeB1１４例、B2２例が骨接合のみ、TypeB2の１例がセメントレスロングステム（Wagner revision long）にて置換、４例がセメントレスロングステムとプレート、ワイヤーとスクリュー固定、１例がこれに同種骨を追加。TypeB3に対しては全例セメントレスロングステム、プレート、ワイヤー固定と同種骨移植が行われた。TypeCに対しては６例ともプレート固定のみが行われた。
結果
１例の患者、２例の患者で創部からの浸出液が持続したものの３週間程度で収まった。深部感染例はなかった。術後１２例の患者で合併症が行った。３例が尿路感染、３例が肺炎、２例が不整脈、１例が腹痛、１例が心筋梗塞、１例が脳血管障害、１例が腎機能障害であった。３年フォロー中に５例の患者が死亡した。術中死亡はなかった。３例が術後６ヶ月以内に死亡した。全例がASA３以上の重症な患者であった。TypeB1の１例で９度の内反を認めたものの再手術を希望しなかった。大腿骨側の合併症としては、1例で緩みをきたし、TypeCの2例で再骨折をきたした。Vanvouver TypeCのゆるみをきたした患者は、当初ステムが緩んでいないとはんだんされ、最初プレートとスクリュー、ケーブルのみで固定が行われた。8週間後のレントゲンでロングステム、プレート、スクリュー固定に変更となった。TypeCのもう一例は、当初ステム先端6センチのところでの骨折で、プレート固定が行われたが近位の固定力が不足していたために4ヶ月後にステムの先端で再骨折した。この患者はストラットの同種骨を用いて再固定し、ケーブル固定を行ったところ10度の内反変形を伴い6ヶ月後に骨癒合した。78歳女性のTypeB3骨折に対してロングステムとケーブル固定にて再置換したところ4年後にステム先端で新規骨折をきたした。これに対しては6本のケーブルを追加して骨癒合が得られた。11例で同種骨を用いた。4例が経過中に死亡した。3例が一部骨癒合が得られ、4例で完全な架橋が得られた（Emersonの分類）部分骨癒合にもかかわらずステムは安定していた。3例の患者でワイヤーの緩みが認められたが、それが原因で再手術になった患者はいなかった。ロングステムは全例で最遠位で固定が認められた。
臨床評価では、Type B21例とTyoeB3の2例が可。TypeB3とTypeCの1例ずつで不可であった。6例（15.7％）が経過中に死亡した。すべての患者が外来で何かしらの痛みを訴えていた。TypeCの患者が最も術後のトラブルが多かった。TypeB1は他の骨折よりも有意に臨床成績が良かった。年齢が高いほうが臨床成績は悪かった。
考察
PPFは人工股関節置換術後の重大な合併症の一つである。PPFが難しいのは最も正しい治療方法を選択することである。そのためには術前の評価が必要である。
インプラントの固定性でTypeB1かB2で分かれる。本研究でもB1と判断した2症例が実はステムが緩んでいて再置換術を必要とした。またステムが安定しているのでTypeCと判断した1例で実はステムが緩んでいたために再置換を必要とした。ステムの緩みの評価がPPFの治療の成否の鍵となる。そのためには術前のレントゲン写真の取り寄せが必要となるし、また術中にステムの緩みについてはしっかりと評価をする必要がある。
ゆるんでいるステムでは骨接合術を選んでは行けない。本シリーズでは患者のASAが４とアクティビティが低かったために骨接合術を選んだ。骨接合にはZimmerのNCBプレートとCable readyプレートを用いた。ロッキングプレートの優位性については多数の報告で述べられている。術者の経験は必要であるが固定性を増すためには有用な方法である。Type B1に対してさまざまな方法で固定を行ったものの各治療間に差を認めなかった。緩みがある場合には再置換が必要で、これは術者の技量が問われる。本シリーズではZimmerのセメントレスロングステムとしてWagnerのリビジョンロングステムを用いた。このようなステムでは骨折部のバイパスが必要であり、一般的には少なくとも７センチ、または大腿骨髄腔の２倍の長さは必要であると考えられている。本シリーズではセメントレスステムとプレートスクリュー固定を行ったTypeB2は非常に早く荷重を開始することができた。ただし、TypeB3では合併症が多かった。臨床成績は悪くは無かったが骨量回復の手段を講じる必要がある。
一般的な軟鋼線よりもケーブルのほうが固定性に優れることはいくつかの報告がある。ただし軟部組織の損傷、骨膜の損傷などには注意が必要である。本研究ではすべてプレートと一体化するようにケーブルを用いた。
セメントレスステムは再置換でも有用である。ロングステムでも髄内ロッドを用いることで初期固定性を得ることができる。ただし、セメントが残存していると骨癒合の阻害因子となりうる。ポーラスが全周性にコーティングされたロングステムの優秀な成績が報告されるようになってきた。本シリーズではこれらのステムの再置換は生じなかった。
また同種骨もPPFでは有用な方法である。骨癒合を獲得し、また骨量を獲得する方法として最も有用な方法である。一般的にはEmersonの分類が同種骨の癒合には用いられている。
PPFの治療評価は困難である。これは術前の患者の状態が大抵不明であることによる。今回MDPを用いて評価を行ったところ歩行能力の低下が目立った。また死亡率が１５．７％にのぼったことも重要である。合併症率はまた高い。
的確な治療を行うためにはまず適切な術前評価が必要だろう