20160925 JBJS (Am) Patient Compliance with Postoperative Lower-Extremity Non-Weight-Bearing Restrictions

免荷を指示すると患者さんはどれだけその指示を守れるか？という論文です。

結論として、27.5％の患者さんは免荷の指示を守れず歩いてしまいますよ。という結論です。
なぜか季節が暖かいとコンプライアンスが不良となるという結果を出していますが、苦しい感じは否めません。苦笑。平均気温摂氏16度とか、日本で言ったら寒い季節だし。
この論文はDiscussionの最後の段落が読みどころです。本研究の意味合いについて「この論文を書いたところ、自分の指導医の診療姿勢がかわったのが本研究が意味があるところである」という手前味噌なオチ。苦笑。
サンプルサイズの問題はあるかもしれませんが、コンプライアンスの良、不良に関わらず合併症の発生率に差がないというのもなかなか深い。と思います。

そうそう、この間95歳のおばあちゃんに三分の一の部分荷重を指示した若いDrがいました。本論文でも書いてありますが、部分荷重は本当に指導する方も守る方も大変です。
高齢者にそんな指示だすな。というのはこういう場で言っておきます。
閑話休題

以下本文

• Background
• 整形外科領域では、外傷の治療や手術後に免荷を指示することがある。免荷は創部の回復に有用であると信じられている。しかしながら免荷がどの程度守られているかと言うことについては今までわかっていない。本研究の目的は免荷のコンプライアンスがどの程度かを調べることである。
• Methods
• 一重盲検。片足の免荷を指示された患者のギプスに、圧がかかると色がするフィルムを貼り付けた。ギプス除去時（平均２４日目）にフィルムを回収した。50％以上フィルムに着色されている場合にはコンプライアンスが不良であると定義付けた。患者背景、ギプス装着期間との関連を調査した。
• 結果51患者中14患者（27.5％）がコンプライアンス不良であった。コンプライアンスが良好であった37例では11例に症状の悪化などがみられ、コンプライアンスが不良であった14例の患者の内6例で症状の悪化が見られた。この2群間に有意差はなかった。年齢、性別、言語、BMI、ギプス固定の期間、術者などで有意差を認めなかった。寒い季節よりも暑い季節のほうが荷重をかけていた。
• 免荷を守れない患者は27.5％であった。暖かい季節だと有意に免荷が守れないことがわかった。免荷をしないことで合併症は免荷を守った群と差を認めなかった。
• Introduction
• 患者のコンプライアンス、アドヒアランスについて医療界ではよく語られている。特に多いのは薬剤の服薬継続についてである。これらの報告で明らかになるのは、コンプライアンスが低いと大きな問題が引き起こされるということである。
• 整形外科の論文では、ギプスについての報告が最も多い。術後どの程度コンプライアンスが守られているかというのは不明である。今まで、患者が術後の指示をどれだけ守っているかということについて調査することは困難であった。しかし、術後良い結果を得るためには術後厳しい指導をしておく必要があるということが信じられてきた。患者がどの程度その指示を守っているのかわからないのにもかかわらず結果について報告することは時間の浪費であるとも考えられる。
• 本研究では術後免荷の指示がどの程度有効であるかを調査することを目的とした。
• Methods
• アメリカボストンの大学病院を受診した患者。51名。術後免荷の指示が必要だった患者を対象。
• ギプスの中に圧がかかると色が変わるフィルムを挿入しギプスを巻いた。
• 最低3ヶ月間フォロー。術後合併症を記録。
• フィルムの50％以上が着色されている群をコンプライアンス不良群と規定。まず6名のボランティアの健常人を準備し、ギプスを巻いて免荷、半荷重、片脚立位、2分間歩行の4パターンでのフィルムの着色を調査。これらの調査で、免荷、半荷重、片脚立位では着色が50％を越えることはなく、歩行した場合にのみ50％を越えることがわかった。
• 患者の属性を記録。気温が16度を超えるときには暑い季節、それ以下のときには涼しい季節と定義した。
• Result
• 51例全例でフォローが可能であった。最低3ヶ月のフォロー。ギプス固定の平均は24.3日であった。27.5％の患者がコンプライアンスが不良であった。様々な患者要因を検討した結果、暖かい季節のほうがコンプライアンスが不良であった。その他多変量解析でも独立した真摯は認められなかった。
• 51例中17例、33.3％で何かしらの合併症を発症した。持続する疼痛、再手術、感染、DVT、骨接合金属からの痛み、骨折治癒遅延などである。コンプライアンス不良例の14例中6例。コンプライアンスが良好であった37例中11例で合併症は発生した。この2群間に有意差を認めなかった。
• Discussion
• 術後の荷重制限については部分荷重についてその指示をまもれるか、という報告がある。部分荷重を守らせることは部分荷重を指導するのと同じように難しいという結論となっている。部分荷重についてははっきりと守らせることが困難だからである。BMIが高い群でよりコンプライアンスが不良であったとする報告がある。
• 整形外科領域のコンプライアンスについての報告は散見される。これらの報告の多くは患者の申告に立脚している。このような報告式のデータ収集の報告ではコンプライアンスが実際よりも良好になる。
• 本研究でわかったことは、免荷の指示を出したときに守れるのが72.5％であったということと、暖かい季節ではコンプライアンスが不良となるということである。しかし、多変量解析では有意な結果は得られなかった。その上、コンプライアンスの良、不良に関わらず術後合併症の発生には影響がなかった。ただし、骨癒合について影響があるかどうかを検討するには症例数がすくなく、本研究はコンプライアンスについて調査することを目的としているのでこの有意差がなかったのはサンプルサイズが不足しているせいであるとしておく。
• 患者には、コンプライアンスについての調査をするということを前もって伝えてあるため、コンプライアンスの遵守率は実際の患者群より高くなっている可能性がある。（ホーソン効果の可能性）
• コンプライアンスが不良であった原因について、職業なども含めた検討が必要であると考える。
• 本研究によってこの研究を指導したDrの診療がより丁寧になったので本研究は意味があるものと考える。