20160807 JBJS（Am) The effect of Risser stage on bracing outcome in Adolescent idiopathic scoliosis

本邦でも「運動器検診」なるものが導入され、側わん症が検診の先生方によって発見される機会が増えています。

二次検診目的にご紹介いただくことが多いのですが、市井の一整形外科医がどのタイミングでどのような患者さんを脊椎専門医にご紹介するかはなかなか悩ましいところでした。

本研究によって

１）Cobb角25度以上

２）RisserStageがもっとも重要である。

３）加えてY軟骨の閉鎖の有無も確認すること。

というのが1つの指標として得られましたので、それを指標として脊椎専門医にご紹介したいと考えました。

Risser stage　（SRSのホームページより）

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• 特発性側弯症（AIS）の患者において手術療法が必要となった患者において装具療法のコンプライアンス。Risser　Stage,骨成熟度合いとの関連を調査した。
• 168例の患者。ブレースが不要となるまでもしくは手術となるまでフォローした。適合基準はCobb角が25度から45度。Risser　Stageが0,1,2のいずれかである。体温計を用いてコンプライアンスを測定した。
• 50度で手術適応とした時に、Risser　Stageが０の患者では44.2％が、Stage１の患者では6.9％、Stage　２の患者は０％が手術適応となった。
• 装具のコンプライアンスはRisser0,1,2の患者でそれぞれ11.3時間、13.4時間、14.2時間であった。最初の側弯の程度は3群で変わらなかったものの、Risser０の患者で手術に至る割合が多かった。Risser0の62例中41.9％で12.9時間以上ブレースをつけていても手術となった。Risser0でもY軟骨が閉鎖し、18時間以上装具を装着していた10例では手術になった例はなかった。対照的に同じだけ装具を装着していても、Y軟骨が閉鎖していないRisser0では10例中7例が手術治療に至った。Risser0でY軟骨が閉鎖していない9例で、最初の観察時のCobb角が30度以下で、12.9時間以上の装具の装着を行っていた群では7例が手術治療に至らなかった。
• Risser0は装具を装着していたとしても側わん症進行のリスクである。一般に推奨される12.9時間以上の装具装着でも側弯の進行を抑えることが出来なかった。
• またY軟骨が閉鎖していない群は最高リスク群である。特に最初の測定時にCobb角が30度以上でY軟骨が閉鎖していない群では18時間以上の装具装着を勧告すべきである。Y軟骨が開いていて、Cobb角が30度以下、Risser０では装具を積極的に用いるべきである。
• はじめに
• BRAIST（Bracing in adolescent idiopathic scoliosis trial）の報告によれば、特発性側弯症（以下AIS）の患者において、装具治療を行なわないと52％が手術治療が必要となるものの、装具を用いるとその率を28％まで低下させることができる、となっている。その報告では12.9時間以上の装着で90−93％の手術を防ぐことができると報告している。
• しかしながらAISの患者の装具療法においてはそのコンプライアンスが問題となる。体温計を装具につけて測定したところ、ほとんどの患者が指示されたとおりに装具を装着することは無く、16％の患者が言われた時間の半分程度なんとか装着していたと報告している。しかしながら、一日の半分程度装着していれば装具療法としては有効であるとする報告もある。
• 本施設では装具の着用を推進してきた。しかしながらRisser　Stage、Y軟骨閉鎖を含めた骨成熟と装具療法との関連はわかっていないので、本研究では前向き研究で骨成熟と装具療法との関連を調査した。
• 結果
• 222例のAISの患者170人が研究に参加し、168人が研究を完遂した。
• 平均年齢は12.3歳。Cobb各は33.8度
• Risser　Stageは０が120例、１が29例、２が19例であった。Risser　Stageが0の内、46例でY軟骨が閉鎖前であり、74例でY軟骨が閉鎖していた。
• Risser０の120例中53例、44.2％で進行が認められた。Risser1では6.9％、Risser2では0％であった。開始時の側弯の程度に有意差はなかった。
• Risser0では装具をしているにもかかわらず手術になることが多かった。
• Risser0の内、Y軟骨が閉鎖している74例では手術に至ったのは32.4％であったのに対し、Y軟骨が閉鎖していない46例では63％で手術が必要となった。
• 装具の装着時間について全群で差はなかった。
• 装具装着時間12.9時間を閾値としてRisser0を2軍に分け、手術に至ったかどうかを調べたところ装着群で62例中26例で手術が必要となり、装着できなかった群では58例中27例で手術が必要となり。有意差を認めなかった。Risser0で12.9時間以上の装具をつけたかどうかは手術に至るかどうかで影響しなかった。多変量解析を行ったが装具装着時間はRisser0については独立した説明因子とは成り得なかった。
• Risser1について、6時間以上装具を装着している群では手術に至った例はなかった。Risser2では手術が必要となった例はなかった。未治療群がないので、Risser2で装具の有無がどう影響するかを評価することは出来ない。
• Risser0または1で、初診時のCobb角が25−29度の患者で手術に至るのは12.8％であった。Risser0でY軟骨が閉鎖していない群ではCobb角が25−29度の症例12例中４例33.3％で手術が必要となった。
• 30−39度の患者では30％の患者で手術が必要であった。Risser０に限れば46.3％で手術が必要でまたY軟骨閉鎖前では70％で手術が必要となった
• 40−49度の患者ではRisser0では69.2％の患者で手術が必要となった。Y軟骨が閉鎖していなかった4例では全例が手術が必要となった。
• 最後に装具装着時間と手術について検討を行った。15時間以上の装着をしているにもかかわらず、Y軟骨閉鎖前では54.5％の患者で手術が必要となった。18時間装着していた10例では7例で手術が必要となったが、カルテを見てみると全例が33度以上の側弯を有していた。反対にY何kの栂閉鎖した10例のRisser0で18時間以上の装具を装着していた例では手術に至った例は1例もなかった。
• 考察
• 側弯に対する装具療法のサンプルサイズの大きなコホート研究である。
• 本研究のノイエスはY軟骨閉鎖の有無によって治療効果が異なることを示したことである。
• BRAISTでは装具療法の有効性を明らかとした。本研究ではそれを詳細に検討している。
• 研究のLimitationとしては装具の種類がTLSOしか無いこと、1人の賢者によってしかレントゲン評価がなされていないことである。