20130927 BJJ THA for DDH w/ more 30% lateral uncoverage of un cemented acetabular components.

DDHに対してTHAを行う際に、臼蓋のコンポーネントを原臼設置するとその上方に骨欠損部が生じる。この時にセメントレスカップを用いた際にどの程度まで骨によって被覆されていればよいのか？というのは未だ結論が出ていない。本研究の目的はDDHに対してTHAを行った患者で、その臼蓋側コンポーネントの骨性の被覆がない患者（30％以上被覆されていない）を対象にそのコンポーネントの安定性、機能評価を行うことである。
DDHに対してTHAが行われた760例。全例で原臼設置。56関節で臼蓋コンポーネントの30％以上の非被覆部が残存していた。非被覆部には術中にモーセライズボーンを移植した。スクリュー2本以上で固定。その他の補強器具は用いなかった。
4関節でフォローが出来なかった。52関節に対して3年から7年のフォローを行った。男性11例、女性41例。平均年齢は60.1歳。フォロー中に再置換術、著明な人工関節のゆるみは認めなかった。HHSは40.7から91.1に改善していた。
本研究の結論として、臼蓋外側の骨欠損部の距離が17mm、50％の被覆が得られていれば臼蓋コンポーネントは安定するのではないか。

Introduction
Crowe2,3のようなDDHに対して原臼設置でTHAを行うと臼蓋コンポーネントの外上方に大きな骨欠損ができる。骨欠損が大きいとTHAの臨床成績に影響すると考えられ、骨移植が行われる。しかし今のところどこまで被覆されていなくても大丈夫かという報告はなされていない。Gravinらは20％までにしないと人工関節の破綻のリスクが高まる年、Jastyらは30％以下の被覆率はセメントレスカップの長期予後に影響しないと述べている。KIｍらは非被覆部は40％以下にすべきだと述べている。一方、50％被覆されていれば大丈夫という識者もいる。
本研究の目的は臼蓋側の非被覆率が30−50％の患者の短期成績について報告することである。

対象と方法
2003年から2007年までに行われたTHA760関節のうち、臼蓋側コンポーネントの非被覆率が30−50％の関節56関節を抽出。フォロー出来なかった4関節を除外。52関節についての経過観察。女性41例、男性11例。平均フォローアップ期間は4.8年、手術時平均年令は60.1歳。平均身長158センチ、平均体重58kg。DDHの程度はCrowe分類を用いて評価。Crowe１が２例、Crowe2が２０例。Crowe３が２７例。Crowe４が２例であった。非被覆率は３１−４０％が３６例。４１％ー５０％が１６例であった。
HAのセメントレスカップを使用。３０関節でmetal-on-polyethylene、２２関節がceramic-on-ceramic.コンポーネントの平均は48ミリ。骨頭は28ミリ骨頭。
術後翌日から離床。一週間は完全免荷。その後6週間は疼痛内での部分荷重。8から12週で自立歩行可とした。12週後とその後1年毎のフォロー。臨床評価はHHS。レントゲン評価はDeleeとCharnleyの方法。臼蓋側コンポーネントの緩みは全周性に2ミリ以上のクリアラインがでたものとした。原臼から35ミリ以上上方設置を高位設置と定義。図2,3に示すような方法で非被覆率を計算した。

結果
経過観察期間中に再置換が必要となった例はなかった。平均のHHSは40.7点から91.1点アで改善した。脚長の補正は2.3センチ。1.5センチ以上の脚長差が残った患者は52関節中二関節のみであった。感染、脱臼なし。1例で神経麻痺。
最終フォローまでで臼蓋コンポーネントのゆるみをきたした症例はなかった。1例で大きなRLLが出現。1例で臼蓋コンポーネントの骨融解を認めた。12ヶ月までで移植骨のリモデリングを観察。異所性骨化を6関節で認めた。
臼蓋の外方開角は46.8度。平均の高位設置の程度は21ミリ。非被覆率が40％以下の群と40％以上の群でカップの外方開角に有意差はなかった。臼蓋の外側の壁からコンポーネントの設置までの距離は17ミリであった。

考察
セメントレスカップはbone ingrowthによって長期間の固定性aを得る。どれくらいカバーされていれば良いかとする報告は今までになかった。本研究ではカバー率が30％から50％であれば短期成績は安定していることを示した。
いくつかの研究上のlimitationがある。フォロー期間が短いこと、単一機種しか使っていないこと、測定方法に一定の方法が無いことで２Dでした評価できていないことである。
３０％を超えているようであれば何かしらの骨移植は必要と考える。しっかりとした初期固定性を得るために前後の壁をしっかり確保することと、スクリュー固定を用いた。
３０％以上の非被覆率がある患者では骨移植は必須と考える。バルクボーンは術後１０年から１５年で吸収されてしまうとする報告がある。外側からの距離が１７ミリであれば臼蓋コンポーネントの外方開角もカップのサイズにかかわらず安定しているはずである。

論評
セメントレスTHAが主流となっているご時世ですので、どれだけ被覆されていたら固定されるかということを知っておくことは重要だと思います。
AP像で何％ということ以上に前後の壁が確保されているということがポイントだと個人的には考えています。
中国からの報告で、彼の国からの報告は今後増えていくことでしょう。
BJJくらいのクオリティジャーナルでこの程度のフォロー期間、内容でのるという当たりでなんだか政治の匂いを感じます。苦笑。