この多施設無作為化試験の目的は、再置換人工股関節全置換術における周術期出血を最小化するためのトラネキサム酸（TXA）の最適投与レジメンを決定すること。6施設が175例の患者を4つのレジメンのうち1つにプロスペクティブに無作為に割り付けた。1）切開前に1gの静脈内TXAを1回投与する群（単回投与群）、（2）切開前に1gの静脈内TXAを1回投与し、関節包閉鎖後に1gの静脈内TXAを1回投与する群（2回投与群）、（3）切開前に1gの静脈内TXAと1gの術中外用TXAを併用する群（静脈内・外用併用群）、（4）3回投与で合計1,950mgのTXAを経口投与する群（多回投与群）の4つのレジメンのうち1つに無作為に割り付けた。無作為化は、同等の群間分布を確保するために改訂サブグループに基づいて行った。先験的検出力分析（α=0.05；β=0.80）により、術後ヘモグロビン減少量が群間で1-g/dL以上の差があることを確認するために、1群あたり40人の患者が必要であった。プロトコルごとの分析では、分散分析、フィッシャー正確検定を用いた。患者背景、手術因子は群間で同等であった。結果として、ヘモグロビンの減少を評価した場合、TXAレジメン間に有意差は認められなかった（単回静脈内投与群で3.4 g/dL、二回静脈内投与群で3.6 g/dL、静脈内投与と外用の併用群で3.5 g/dL、多回静脈内投与群で3.4 g/dL）。 4 g/dL；p＝0.95）。出血量（p＝0.90）、または輸血率（単回投与IV群14％、複回投与IV群18％、併用群17％、多回投与経口群17％；p＝0.96）も差がなかった。非劣性試験の結果、すべての可能性のあるペアリングは統計学的に等しいことが明らかになった。静脈血栓塞栓症は1例で、群間の差は認められなかった（p=1.00）。このハイリスク集団では静脈血栓塞栓症が1件報告された。人工股関節全置換術においては、試験した4つのTXAの投与方法すべてが同等の救血効果を有していた。T外科医は4つのレジメンのうち、いずれかのレジメンが自分の診療や病院の状況に最も適している方法を用いれば良い。TXAを使用しているにもかかわらず、股関節全置換術の再置換術における輸血率が高いことを考えると、この分野ではさらなる研究が必要である。
＜論評＞ 確かにいろいろな投与方法があるトラネキサム酸ですが、本研究によってどうやって投与してもそれほど差がないよ。になりました。 プラセボとの比較では有意に出血量を減らしますので何かしらの方法で投与しておくことは患者さんにとってメリットになりそうです。2020年11月8日日曜日
2020年11月2日月曜日
20201101 CORR What Proportion of Women Orthopaedic Surgeons Report Having Been Sexually Harassed During Residency Training? A Survey Study
背景
整形外科の分野は、セクシャルハラスメントがないわけではない。最近の調査では、米国整形外科学会（AAOS）の会員の47％が、キャリア中にセクシャルハラスメントを経験したと報告していることが明らかになった。整形外科医が経験したと報告されているセクシュアルハラスメントについては、特に女性レジデントに関連して、さらに特徴を明らかにする必要がある。
質問・目的
(1)整形外科研修中にセクシュアルハラスメントを経験したことを報告した女性整形外科医の全体の割合はどの程度か。(2) 職場でセクハラを受けたことがあると報告している現在の整形外科研修医の割合は、研修医時代にセクハラを受けたことを思い出す整形外科医の女性の割合よりも低いのか？(3) この知見は、研修医研修の場所によって異なるのか？
方法
女性整形外科医のための専門学会「ルース・ジャクソン整形外科学会」の正会員・研修医会員682名を対象に、2019年10月から12月にかけて、匿名の12問のオンラインアンケートを配布した。この調査は、職場でのセクハラの発生源を特定し、是正することを目的とした組織であるSpeak Upによって作成されました。有効性は確認されていないが、著者らは、この調査は整形外科医のトレーニングを反映させるために最も容易に適応できるものであり、この種の調査の目的には十分な妥当性があると考えられた。合計37％（682人中250人）がアンケートに回答した。20％（250人中51人）が現在の研修医であり、80％（250人中199人）がフェローシップ中または実習中であった。調査回答者は全員が女性であった。調査データは、記述統計および比較統計を用いて分析され、現在の研修医と研修医の間でのセクシャル・ハラスメントの割合の違い、および地域性を評価した。
調査結果
女性の68％（250人中171人）が整形外科研修中にセクシャルハラスメントを経験したことがあると報告した。研修医研修中にセクシュアル・ハラスメントを経験したと報告した割合については、現在の研修医と過去の研修医の間で差は認められなかった（59％［51人中30人］対71％［199人中141人］、オッズ比0.59［95％CI 0.31～1.11］；p＝0.10）。米国北東部地域と比較して、南部地域では、レジデント研修中にセクハラを経験したと報告した女性の割合に差は見られなかった（65％［84人中55人］対67％［54人中36人］、OR 1.06［95％CI 0.51～1.11］、p = 0.10）。 06［95％CI 0.51～1.17］；p＝0.89）、中西部地域（75％［71人中53人］、OR 1.55［95％CI 0.77～3.12］；p＝0.22）、または西部地域66％［41人中27人］、OR 1.02［95％CI 0.46～2.23］；p＝0.97）では、研修医研修中にセクシュアルハラスメントを経験したと報告した女性の割合に差はなかった。
結論
整形外科のレジデンシー中にセクシャルハラスメントを経験したことがあると報告する整形外科女性レジデントの割合が高いことがわかった。レジデンシープログラムでは、整形外科の指導的役割を担う女性の数を増やし、女性レジデントに男女双方から十分な指導を受けるようにすることで、セクシュアルハラスメントの原因をさらに特定し、対策を講じるべきである。このような対策が実施された後、今後の研究では、その効果を評価することを目指すべきである。
＜論評＞
整形外科医は男性ばかりの職場で、他の科に比べてセクハラしていると思われている率が高そうですもんね苦笑。
女性医師が多数を占める昨今、自らの言動行動には気をつけたいものです。
2020年10月28日水曜日
20201028 CORR What Was the Change in Telehealth Usage and Proportion of No-show Visits for an Orthopaedic Trauma Clinic During the COVID-19 Pandemic?
背景
COVID-19のパンデミックに対応するため、メディケア・メディケイド・サービスセンターは、COVID-19の感染を減少させ、クリティカルケアサービスをサポートするための住民や主治医の配置を可能にするために、この公衆衛生上の緊急事態の期間中、遠隔医療のための支払いを開始した。COVID-19のパンデミックは、遠隔医療の利用を大幅に拡大させた。いままでに、整形外科の外傷に対する遠隔医療の実施とその結果について分析した研究はなかった。この患者群は、患者の年齢が幼児期から成人期後半までと幅広く、社会経済的にも様々であり、緊急手術や緊急手術を必要とすることがあり、しばしば運動能力に障害があり、歴史的にも医療提供者との一貫したフォローアップが必ずしも行われていないという点で特徴づけられる
目的 レベル１外傷センターの整形外科外来で、
１）COVID-19 のStay-homeの前月から、Stay-home後の月で、遠隔医療の利用がどの程度増加したのか？
2)遠隔医療導入前後の不来院の割合はどの程度か？
を調査することである
方法
不要不急の受診抑制依頼および、Stay-homeが政府から指令されたことに伴い、すべての患者で遠隔医療が提供された。インターネットにアクセスできる患者で、モバイル機器でMyChartアプリケーションをダウンロードし、遠隔医療に同意した患者を対象とした。クリニックのスケジュールと患者カルテを確認し、患者数と不来院の割合を決定した。COVID-19期間は、すべての診察が対面で行われていた2020年3月16日以前の4週間（COVID-19以前）と比較した。診療全体のボリュームは両期間で340件から233件（31％）に減少した。遠隔医療をうけた患者の年齢の中央値（範囲）は46歳（20～89歳）であった。遠隔訪問の84％（86人中72人）は術後および安定した非手術患者の診察であり、16％（86人中14人）は新規患者の診察であった。縫合糸やステープルの抜去は在宅医療登録看護師または熟練した介護施設の登録看護師によって抜去された。レントゲン写真が必要な場合は、患者が遠隔診療のために自宅に戻る前に、外部の施設または当院の施設で撮影した。
結果
COVID-19以前の期間とCOVID-19の期間では、遠隔医療を介して行われた診察の割合が増加し（0％［340人中0人］対37％［233人中86人］；p＜0.001）、実施3週目までには、遠隔医療が全診察の約半数を占めていた（57％；［53人中30人］）。無来院の割合には2つの期間で差はなかった（COVID-19実施前の期間では13％［393人中53人］、COVID-19実施後の期間では14％［270人中37人］；p＝0.91）
考察
臨床医は、患者に質の高いケアを提供し、パンデミック時に労働力を保護するために、テレヘルス戦略の導入を検討すべきである。以前にテレヘルスを導入していないクリニックでは、歴史的にモビリティとフォローアップに問題を抱えていた多様な整形外科の外傷患者のために、テレヘルスを導入して成功したことを示しています。
筆者ら戦略には、長期のフォローアップ訪問を延期すること、在宅医療や熟練した介護施設の正看護師が縫合やステープルを除去すること、訪問前に患者に関連する画像を取得させること、患者がモバイルデバイスとインターネット接続にアクセスできるようにすることなどが含まれた。
今後の研究では、テレヘルスの結果としての感染症や硬直の見逃しの発生率を評価し、不来院や技術的な障害に対してより脆弱である可能性のある患者のサブセットを分析し、遠隔医療の使用に対する患者のコメントや拒否に影響する要因を決定するための患者調査を実施する必要がある。
2020年9月22日火曜日
20200922 What Are Risk Factors for Infection after Primary or Revision Total Joint Arthroplasty in Patients Older Than 80 Years?
背景
80歳以上の高齢者における、人工関節置換術（TJA）を受ける患者の割合が増加している。平均寿命の延長とTJAの成功に伴い、整形外科医はこれまで以上に80歳以上の患者を手術することが多くなっている。本研究の目的は高齢者における初回TJAと再置換TJAの両方を検討することである。
質問/目的
本研究では、80歳以上の下肢TJA（初回もしくは再置換術）を受けた患者を対象に、90日後の手術部位感染症（SSI）および術後2年後の関節周囲感染症（PJI）の危険因子を検討した。
方法
2005年から2014年の間に初回または再置換TJAを受けた80歳以上のすべての患者を、PearlDiverスーパーコンピュータのMedicare Analytical Filesを使用してICD-9コードを使用して同定した。このデータベースは、全国最大級のデータベースであるという点でユニークであり、80歳以上の患者のサンプルサイズが十分に大きい。さらに、このデータベースは、包括的で縦断的な患者データの追跡を可能としている。最終コホートは503,241人の患者であった（TKA：n = 275,717；THA：n = 162,489；再置換TKA：n = 28,779；再置換THA：n = 36,256）。90日SSIおよび2年PJIの発生率に対する危険因子の関連を評価するために、多変量ロジスティック回帰モデルを構築した。性別、糖尿病、BMI、うっ血性心不全などの変数が多変量回帰モデルに含まれた。モデルを構築するために、CharlsonおよびElixhauserの併存指標によって同定されたいくつかの高リスクの併存疾患を選択した。複数の統計的比較が行われたことを考慮してボンフェローニ調整補正を行い、p値<0.002が統計的に有意と考えられた。
結果
初回TKA患者では、90日SSIのリスクの増加は、男性性（OR 1.28 [95% CI 1.25～1.52]; p < 0.001）、BMIが25 k/m2以上（p < 0.001）、およびその他の併存疾患と関連していた。初回THA患者では、90日SSIのリスクの増加は肥満（BMI 30-39kg/m2；OR 1.91 [95% CI 1.60～2.26]; p < 0.001）および病的肥満（BMI 40-70kg/m2；OR 2.58 [95% CI 1.95～3.36]; p < 0.001）を有する患者と関連していた。再置換TKA患者では、SSIのリスクの増加は貧血と関連していた（OR 1.82 [95％CI 1.37～2.28]; p < 0.001）。再置換THA患者では、電解質不均衡（OR 1.48 [95% CI 1.23～1.79]; p < 0.001）と貧血（OR 1.63 [95% CI 1.35～1.99]; p < 0.001）が90日SSIリスクの増加と関連していた。各コホートでは、PJIについても同様の関連が認められた。
結論
これらの知見は、この集団では、男性の性、肥満、高血圧、貧血、その他の高リスクの併存疾患がSSIおよびPJIの高リスクと関連していることを示している。これらの知見に基づき、整形外科医は、体重管理プログラム、血圧低下、電解質バランス調整などの実践を通じて、修正可能な危険因子に対処するために、内科医やその他の専門医と積極的に共存管理戦略に取り組むべきである。さらに、このデータは、この患者層がPJIやSSIのリスクが高いことを認識するよう、医療システムや政策立案者に奨励すべきであり、支払いのバンドルを交渉する際には、これらのリスクを考慮しなければならない。
＜論評＞
一般的な大規模データベースがもう一歩進んだ。ということでしょうか。
いままでこのような大規模データベースは横断研究が主体でありましたが、いよいよ縦にフォローすることも可能となっていると言うことでしょうか。
Nの暴力で検討すればなにかでますので、内容はどうでもいいです。笑
2020年9月5日土曜日
20200905 CORR High Pelvic Incidence Is Associated with Disease Progression in Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head
背景
大腿骨頭壊死症（ONFH）を悪化させる要因はいくつかあるが、骨盤の矢状面のパラメータがONFHの進行リスクと関連しているかどうかについてはほとんど知られていない。本研究の目的は、ONFH患者における骨盤矢状パラメータと疾患進行（大腿骨頭圧潰）との関連を検討することである
方法
2010年3月から2016年12月までに、片側性ONFHと診断された片側性ONFH患者401人を診察し、X線写真とMRIを用いてレトロスペクティブに検討した。そのうち、276人の患者が我々の組入基準を満たしていた。Association Research Circulation Osseous（ARCO）ステージIまたはIIの片側性ONFHで、大腿骨頭圧潰を伴わず、年齢は18歳以上、手術歴なし。全例で74％（276例中203例）の股関節が最低2年以上の経過観察（臨床およびX線写真）。全患者の骨盤矢状面パラメータ（Pelvic incidence、骨盤の傾き、仙骨の傾き）を立位X線写真で測定された。全患者（ARCOステージ≧III）の病状の進行度と大腿骨頭の圧潰の有無を、最初の外来診療の受診後2～3ヵ月ごとにX線写真を用いて調べた。大腿骨頭圧潰を伴う難治性疼痛を有する患者で、保存療法に反応しない場合は、フォローアップ期間中にTHAを実施した。比較のために、12ヶ月以内に大腿骨頭が圧潰した患者（急速進行群）と大腿骨頭が圧潰しなかった患者（非急速進行群）の2群に分けた。急進群は男性49人、女性55人、平均年齢55歳、非急進群は男性60人、女性39人、平均年齢56歳であった。年齢、性別、BMI、壊死病変の大きさ、壊死部位、壊死の危険因子などの因子を、単変量解析と多変量解析を用いて解析した。
結果
Pelvic incidence（53°±9° vs 49°±7°；p < 0.01）および仙骨の傾斜（38°±9° vs 33°±7°；p < 0.01）は、急速進行群の方が非急速進行群よりも大きかった。年齢、性別、BMI、壊死性病変の大きさ、壊死の場所、壊死の危険因子などの潜在的な交絡変数を考慮した後、より急速な病変進行と独立して関連していた唯一の変数は、Pelvic incidenceが大きいこと（>55°）であった（オッズ比、0.95 [95％CI 0.91～0.99]; p = 0.03）。
結論
年齢、性別、BMI、壊死病変の大きさ、壊死の場所、壊死の危険因子などの潜在的な交絡因子をコントロールした後、ONFH患者では骨盤の発生率が高いほど大腿骨頭圧潰の可能性が高いことがわかった。初期のONFH患者における骨盤矢状パラメータの評価は、どの患者が大腿骨頭崩壊のリスクがあるかを予測するのに役立つかもしれないが、これらの知見を確認するためには、将来の前向き研究が必要である。
論評
ONFHが多い韓国からの報告。Pelvic incidenceがONFHの進行と関連するとする結果でした。
以前にもFAIとONFHの進行の報告もありましたし、骨盤形態、大腿骨形態がONFHの進行と関連している可能性はありそうです。
ただし、この角度は患者固有のものであり、治療介入できないのは問題かもしれません。
2020年7月26日日曜日
20200726 JBJS Risk of Nonunion with Nonselective NSAIDs, COX-2 Inhibitors, and Opioids
シクロオキシゲナーゼ2（COX-2）が骨折の治癒に重要であることがわかっている。シクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）は動物モデルにおいて骨折治癒に重要であることが明らかになっており、骨折後の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）や選択的COX-2阻害薬の使用が懸念されている。我々は、NSAIDs、COX-2阻害薬、オピオイドと長骨骨折後の非骨折との関連を評価した。
方法
2000年1月1日から2015年9月30日までの間に、Optumの非識別化されたClinformatics Data Martデータベースから得られた民間健康保険請求データを用いて、1年間の追跡データが利用可能な長骨骨折の成人を同定した。多変量ロジスティック回帰モデルを用いて、骨折後のNSAID、COX-2阻害薬、またはオピオイドの処方箋と、骨折後1年以内の骨癒合不全のリスク（骨癒合不全を治療するための処置を受けたものと定義）との関連を検討した。
結果。
偽関節を治療するための処置を伴う骨癒合不全の診断は、339,864例の骨折エピソードのうち2,996例（0.9％）の後に確認された。その割合は骨折部位によって異なっていた。この転帰のリスクは、COX-2-阻害薬を処方された患者（修正オッズ比=1.84［95％信頼区間=1.38～2.46］）またはオピオイドを処方された患者（1.69［1.53～1.86］）では高かったが、骨折後に非選択的NSAIDを処方された患者（1.07［0.93～1.23］）ではそうではなかった。
結論。
COX-2阻害薬は、非選択的NSAIDsではなく、骨折後の非骨折のリスクの増加と関連していた。オピオイドの処方を受けている患者はより重度の骨折を罹患しているかもしれないが、オピオイドも骨癒合不全のリスクと関連していた。