20200621CORR What Is the Risk of THA Revision for ARMD in Patients with Non-metal-on-metal Bearings? A Study from the Australian National Joint Replacement Registry

従来型の初回THAでは、大腿骨頭とトラニオン間の腐食が報告されており、その結果、 金属微粒子が放出され、トラニオノーシスとしてしられている。当初はメタルオンメタル（MoM）ベアリング面のTHAに起因すると考えられていた重度の軟部組織反応で知られるようになった。MoMベアリングで見られる金属破片に対する有害反応（ARMD）は、THAの他のベアリング面でもどの程度見られるのかは不明である。

目的 

(1)従来のTHAとメタル、セラミックオンクロスリンクポリエチレン（XLPE）、セラミックオンセラミックなどの最新の非MoMベアリング表面を有する患者におけるARMDの再置換術のリスクはどのようなものか？(2) 再置換術のリスクを増加させるインプラントの要因にはどのようなものがあるか？(3) 大骨頭MoMベアリング、小径骨董MoMベアリング、非MoMモダンベアリングサーフェースを使用したTHAにおけるARMDの相対的な再置換リスクは？

方法 

オーストラリア整形外科学会全国関節置換レジストリー（AOANJRR）は、ほぼ100％の捕捉率で、すべての一次および再置換関節形成術のデータを縦断的に保持している。本研究では、1999年9月から2018年12月までの間にARMDのために再置換された最新のベアリングサーフェス（メタルまたはセラミックヘッドオンXLPEおよびセラミックオンセラミックベアリングカップルと定義）を使用したすべてのTHAを対象とした。モジュラーネックを有する人工関節は除外された。ARMDによる累積再置換率（CPR）を決定した。試験群は、最新のベアリングサーフェスを有するTHA350,027例、大径骨頭MoMベアリング（≧36mm）を有するTHA15,184例、小径骨頭MoMベアリング（≦32mm）を有するTHA5474例で構成された。現代的な摺動面をもつ患者群は、MoMの群の患者よりもわずかに高齢であり、平均年齢はそれぞれ68歳（SD12）、平均63歳（SD12）、平均62歳（SD11）であった。モダンサーフェース群では女性の割合が高く、55％（350,027人中193,312人）であったのに対し、大径骨頭MoM群では43％（15,184人中6497人）、大径骨頭MoM群では50％（5474人中2716人）であった。アウトカム指標はCPRであり、17年後のARMDの初回再診までの期間を記述するために生存期間のKaplan-Meier推定値を用いて定義された。年齢と性を調整したCox比例ハザードモデルによるハザード比（HR）を用いて、各群間の再置換率を比較した。レジストリでは、再置換術を以前の股関節形成術の再手術と定義しており、1つ以上のインプラントを交換または除去した再手術とした。

結果 

17年間でモダンサーフェースを装着した患者のARMDのCPRは0.1％（95％信頼区間0.0～0.1）であった。年齢と性別をコントロールした後、コバルトクロムヘッド、2つの特殊なインプラント（Accolade® IとM/L Taper）、およびヘッドサイズが36mm以上であることが、ARMDの再置換術リスクの増加と関連していることがわかった。メタルオンポリエチレンは、セラミックオンセラミックまたはセラミックオンポリエチレンよりもARMD再置換術のリスクが高かった（HR 3.4 [95% CI 1.9～6.0]; p < 0.001）。Accolade 1およびM/L Taperステムは、他のすべてのステムよりも再置換術のリスクが高かった（HR、8.3 [95% CI 4.7～14.7]; p < 0.001およびHR 14.4 [95% CI 6.0～34.6]; p < 0.001、それぞれ）。頭部サイズが36mm以上の大腿骨ステムは、頭部サイズが32mm以下のステムよりもARMDの再置換率が高かった（HR 3.2 [95% CI 1.9～5.3]; p < 0.001）。大径骨頭のMoMベアリングは、最新のベアリングサーフェスと比較してARMDに対する再置換術の増加率が高かった。大径骨頭MoMベアリングを装着した患者の17年後のARMDに対するCPRは15.5％（95％CI 14.5～16.6）であり、最新のベアリング面では0.1％であった（HR 340 [95％CI 264.2～438.0]; p <0.001）。同様に、最新のベアリング表面は、小径骨頭MoMベアリングを使用したTHAと比較してARMDの再置換術のHRが低く、0～9年のCPRは最新のベアリングと比較して0.9％（95％CI 0.7～1.4）であった（HR 10.5 [95％CI 6.2～17.7]; p < 0.001）。

結論 

THAの最新のベアリングサーフェスを使用したARMDのリビジョンリスクは低い。Accolade 1とM/Lテーパーステムでは、ARMDとコバルトクロムヘッドの再置換術のリスクが高く、ヘッドサイズ≧36mmでは、ヘッドサイズ≦32mmよりも再置換術の割合が高い。ARMDは非MoMベアリングを使用したTHAではまれであるが、他に明らかな原因がなく原因不明の疼痛を呈する患者では、トラニオノーシスを疑う。

＜論評＞

こういったまれな合併症はまさにレジストリーの面目躍如といったところでしょうか。

日本だとメタルオンポリエチレンでの報告が散見されますが、こうやって大規模にするとリスク因子まで出せちゃうんですよね。

日本も頑張ってレジストリー入力しましょう。

20200606 CORR Lower Success Rate of Débridement and Implant Retention in Late Acute versus Early Acute Periprosthetic Joint Infection Caused by Staphylococcus spp. Results from a Matched Cohort Study

背景 

現在、国際的なガイドラインでは、早期急性期（術後）と後期急性期（血行性）の両関節周囲感染症（PJI）に対して、外科的脱血、抗生物質、インプラント保持（DAIR）が推奨されている。しかし、感染症の病態が異なるため、異なる治療戦略が必要となる場合がある。

目的 

(1) 早期急性期PJIと比較して、後期急性期PJIはDAIRの失敗リスクが高いか？(2) 微生物別に層別化した場合、晩期急性期のPJIでは黄色ブドウ球菌感染症との関連性が高いのか？(3) S. aureus感染症患者を解析した場合，DAIRの失敗と独立して関連する因子は何か？

方法 

この多施設観察研究では，DAIRによる治療を受けた早期急性期および後期急性期の急性期病変をレトロスペクティブに評価し，治療施設，診断年，感染原因微生物に応じてマッチさせた．複数の照合が可能な場合は、診断年が後期急性期に最も近いと診断された早期急性期病変を選択した。合計 132 組が含まれた。治療の成功は、フォローアップ期間中に抗生物質抑制療法を必要とせずにインプラントを保持したことと定義した。

結果 

晩期急性期PJIは、早期急性期PJI（76％［132例中100例］）に比べて治療成功率が低かった（46％［132例中60例］）が、OR 3.9［95％CI 2.3～6.6］；p＜0.001であった。 001）であったが、後期急性期PJIの治療成功率が低いのは、Staphylococcus spp（S. aureus：34％対75％；p＜0.001；coagulase-negative staphylocococcci：46％対88％；p＝0.013、それぞれ）が原因である場合にのみ観察された。多変量解析では、S. aureusが原因の場合、後期急性PJIはDAIRの不成功と関連する唯一の独立因子であった（OR 4.52 [95% CI 1.79～11.41]; p < 0.001）。

結論 

DAIRは早期急性期PJIの治療には成功しているように思われるが、Staphylococcus sppが原因の場合には後期急性期PJIへの使用は再考されるべきである。 我々の結果は、手術前に原因微生物を分離することの重要性を提唱している。

＜論評＞

抗生剤の発達により、感染性人工関節はDAIR（交換できそうなインプラントの交換をしてデブリと洗浄を行う）とこで治療されることが増えてきました。その限界についての報告。

やはり早期感染症よりも晩期発生の感染症のほうが良くないですね。ブドウ球菌はやはり油断ができません。

20200606 JBJS Decision Support Strategies for Hip and Knee Osteoarthritis: Less Is More

抄録

背景

ガイドラインなどで患者の意思決定支援ツール（DA）の使用を推奨する傾向が強まっている。DAの比較有効性に関するエビデンスが必要となってきている。本研究の主な目的は、二種類のDAについて、患者が情報を得て希望する治療（つまり、情報を得た患者中心の意思決定）を受けるのを助けるかどうか、意思決定の共有について、手術までいたった率、および外科医の満足度に関して、比較検討することである。

方法

変形性股関節症または変形性膝関節症の患者を対象とした無作為化試験。患者は、長い詳細なDA（長いDA）と短いわかりやすいDA（短いDA）に無作為に割り付けられた。8人の外科医が無作為に割り付けられ、患者の目標と治療をどうしたいかを詳細に記載したレポートを受け取り治療を行うか、通常のケアを行うかのどちらかに割り付けられた。

結果

受診前調査として1,636件を配布し、そのうち1,220件が返送された（回答率75％）、受診後調査として1,124件が返送された（回答率86％）。サンプルの患者の平均年齢（および標準偏差）は65±10歳、57％が女性、89％が白人非ヒスパニック、67％が変形性膝関節症であった。大多数（67.2％）がインフォームドコンセントによる患者中心の意思決定を行っており、その割合はDA群（p=0.97）と術者群（p=0.23）の間で有意な差はなかった。知識スコアは、短時間DA群の方が高かった（平均差＝9％、p＜0.001）。サンプルの半数以上（60.5％）が受診後6ヵ月以内に手術を受けており、DAや外科医群による有意差はなかった。全体的に、外科医の満足度は高く、大多数（88.7％）の来院は通常の期間またはそれより短い期間であったと報告された。

結論

DECIDE-OA試験は、2つの整形外科用DAの無作為化比較有効性試験としては初めてのものである。短いDAは知識スコアに関しては長いDAよりも優れており、他のアウトカムに関しても同等であった。外科医においては両DAに対して高い満足度という結果であった

臨床的妥当性

外科医は、変形性関節症の患者が股関節置換術を受けるか膝関節置換術を受けるかについて、十分な情報を得て、明確な選択をしていることを確認する必要がある。この研究で使用されたDAは、外科医が患者を選択手術の決定に関与させ、インフォームド・コンセントの要件を満たすのに役立つかもしれません。

＜論評＞

変形性関節症の手術治療においては患者主体の意思決定（Patient centered decision）が必要ですが、その方法論はどのようにしたら良いかということは今までわかっていませんでした。くどくどした説明よりはわかりやすい診療補助ツールが必要であるということでしょうか。