20220129 CORR Does the Risk of Death Within 48 Hours of Hip Hemiarthroplasty Differ Between Patients Treated with Cemented and Cementless Implants? A Meta-analysis of Large, National Registries

背景 

現在、大腿骨頚部骨折に対して行われる人工骨頭挿入術では、骨セメントを注入することが推奨されているが、骨セメントは心肺および血行動態の反応を引き起こすことが知られており、一部の患者では致命的な状態になる可能性がある。高齢の患者は、とくにこの合併症の特別なリスクにさらされる可能性があるが、その頻度は比較的低いため、その頻度についてある程度正確に推定するためには、大規模な研究-おそらく単一国の国内登録で達成できるよりもさらに大規模な研究-が必要である。本研究においては国内レジストリーを用いて、セメント使用後48時間以内の死亡について検討した

質問と目的 

大規模な国内レジストリーに基づく研究のシステマティックレビューにおいて、人工骨頭挿入術後48時間以内の死亡リスクは、セメント使用インプラントとセメントレスインプラントを使用した患者で異なるか？について検討すること

方法 

MEDLINEとEmbaseのデータソースから、2010年以降の、術後48時間以内の周術期死亡を追跡した全国登録の結果に基づいて、セメントまたはセメントレス人工股関節で治療した股関節骨折患者に関するコホート研究を検索した。他の適応症（退行性関節疾患など）のための選択的THAに関する登録研究、混合集団（骨折のための関節形成術を受けた患者と変形性関節症など他の診断のための関節形成術を受けた患者を分離できないように組み合わせた登録）、同じ登録からの重複するデータ（類似データの二重、三重の出版を避けるため）は除外した。5つの研究が我々の包括的基準を満たした。コホートは、約11,000人から約25,000人の患者であった。患者の約31％はセメントレス群であった。2つの研究では参加した患者の年齢幅を報告しており、3つの研究では平均年齢男女とも82歳であった。セメント使用群、セメントレス群ともに、女性は男性の2倍であった。報告された場合、両群とも50％以上が米国麻酔科学会による身体状態分類が3または4であった。研究の質はNewcastle-Ottawa Scaleに基づき良好と判断した。出版バイアスはfunnel plotとEgger testで評価し、研究の異質性はI2異質性統計量とCochran Q異質性検定で評価した。研究間にある程度の異質性があり、Cochran Q統計量は8.13（自由度＝4、p＝0.08）、I2統計量は50.8％であった。少量の出版バイアスを示す証拠があった（Egger検定；p＝0.02）。ランダム効果モデルによるプールされたリスク比（RR）は、95％信頼区間とともに示されている。主要評価項目は、セメントレス人工関節とセメント入り人工関節を用いた股関節骨折治療後48時間以内のあらゆる死亡事故の発生であった。我々は、潜在的な未測定または未管理交絡の必要な関連性を評価するために感度分析を行い、結果の方向を変えるために必要な未測定交絡の量の推定を行った。これを「E値」を用いた。この感度分析に基づき、我々は、測定されていない仮説的な交絡因子が、セメント入りインプラントとセメントレスインプラントと人工骨頭挿入術後48時間以内の死亡リスクとの有意な関連を説明できるとは考えにくいことを明らかにした。

結果 

セメントレス群と比較して、セメント使用群で死亡率が上昇した（RR 1.63 [95% CI 1.31 to 2.02]; p < 0.001）。プールされたデータからの危害を加えるのに必要な数は、183人の手術患者のうち1人であった。つまり、セメント使用のインプラントで治療した183人の患者ごとに、1人の死亡が予想されるのである。

結論 

骨セメントは、セメントレス人工関節と比較して、術後48時間以内に死亡するリスクが高い。しかし、多くの先行研究により、この集団において、セメントレス人工関節に関連する重篤な合併症のリスクが高く、追加の外科的処置が必要であることが判明している；これらの合併症も同様に、死亡に至る可能性がある。我々の研究だけでは、このような症例にセメントレス人工関節を推奨することはできない。大規模な全国規模の登録によって、高齢の股関節骨折患者に 対する固定具の選択を評価し、それらの研究では、早期の死亡と後 の害の可能性の両方を考慮するべきである。

＜論評＞

セメントは術後成績良好ですが、いわゆるセメント関連のトラブルはある一定の割合で起こりえます。

本研究は術後48時間以内の死亡に限定し検討した報告となり、非常に貴重な研究であると思います。

セメント使用人工骨頭使用時にはセメント関連の死亡があり得ることを前もって説明しておく義務があるでしょう。

20220123 JBJS Functional Outcome After Nonoperative Treatment of a Proximal Humeral Fracture in Adults

 背景

 上腕骨近位部骨折の非手術治療後の機能的転帰とそれに影響を与える因子は十分に評価されていない。本研究では受傷後1年の患者コホートにおいて，患者立脚型評価（PROM）を前向きに評価することを目的とした．

方法

上腕骨近位部骨折を受傷した成人患者774名。1年後にOxford Shoulder Score（OSS）、EuroQol-5 Dimensions-3 Levels（EQ-5D-3L）、痛み・健康・総合治療満足度の視覚アナログスケール（VAS）評価などPROM評価を実施した。

患者の平均年齢は65.6歳で、73.8％が女性であった。

OSSとEQ-5D-3Lに及ぼすと背景、レントゲン写真および合併症の影響を評価した。

結果

1年間の平均得点は、OSSが33.2点（95％信頼区間［CI］、32.1～34.2点）、EQ-5D-3Lが0.58（95％CI、0.55～0.61）であった。報告されたスコアにはかなりのバラつきがあった。

社会的依存度が高い、社会的剥奪指標、感情（気分）障害の既往があるという3つの人口動態変数が最も一貫して予後不良と関連しており、スコア変動の37％から43％を占めた。

最初の骨折の転位の程度は偽関節になる9％～15％を占め、結節骨折の転位は臨床成績のの変動の1％～4％を予測する因子であった。

OSSにはceiling effectを呈し、238人（30.8％）の患者が47点以上のスコアを得たが、平均転帰満足度は72.9点に留まり、この効果は若くて活発な人により顕著であった。一方、239名（30.9％）がOSS≦24点と回答し、120名（15.5％）がEQ-5D-3Lスコアが「死亡より悪い」と回答していた

結論

 上腕骨近位部骨折の非手術的治療は、1年後の肩特異的および一般的な健康状態にかなりのばらつきがあり、かなりの割合の患者が知覚的な機能的転帰が不良であった。転位の少ない大多数の骨折の転帰は、主に既存の患者関連の心理社会的要因に影響されるが、転位、非結合、および結節の転位という骨折関連の要因は、重症患者において少しであるが影響している

＜論評＞

2015年に上腕骨近位端骨折については手術治療と保存療法の予後に大きな差がないとする報告があり、大きなインパクトを与えました。

本研究は保存療法での実際のQOL評価となります。上腕骨近位端骨折は保存療法でも十分な成績が得られず、また転位がある場合にはそれがフォロー後の成績に影響することを明らかとしました。

すなわち、上腕骨近位端骨折は手術をしても保存でもまだ十分な成績が得られないことを明らかとしたものといえると思います。

新しいデバイス、手術ストラテジーの介入の余地があり、まだまだ面白い分野ですね！

20220115 JBJS A Mini-Open Approach to Medial Pinning in Pediatric Supracondylar Humeral Fractures May Be Safer Than Previously Thought

 背景 小児上腕骨顆上骨折（SCHF）の脱臼は、ピンニングにより整復後安定化される。一部のSCHFは外側からピンを刺すだけで生体力学的に安定するが、内側からピンを刺す（cross pinning）ことで、より優れた安定性を得ることができる。内側エントリーピンニングには、尺骨神経を異所性で損傷するリスクがあることが知られている。既存の最も優れたエビデンスによると、クロスピンニングによる異所性尺骨神経損傷の割合は約3.4％と推定されている。同様の研究において、外側ピンニングにおける異所性神経損傷（全神経）の割合は1.9％と推定されている。本研究では、大規模な単一施設、単一手技（ミニオープン）のレトロスペクティブケースシリーズを用いて、クロスピンニングにおける異所性尺骨神経損傷の発生率を明らかにすることを目的とした。

方法

 2007年から2017年にSCHFに対してミニオープン法による経皮的クロスピニングを受けた患者をレトロスペクティブに検討した。損傷の特徴、手術変数、固定法、および異所性神経損傷などの合併症を記録した。他院で手術治療を受けた患者、術後経過観察がなかった患者、多発外傷により死亡した患者は除外した。

結果

 本研究では、研究期間中にクロスピンニングを受けた698人の患者を確認した。術前神経血管損傷198例（28.4％），皮弁形成32例（4.6％），開放骨折19例（2.7％）など重度の骨折を有する患者を対象とした．異所性神経損傷は3例（0.43％）に認められ，いずれも尺骨神経に生じたものであった．3例中2例は尺骨神経を損傷し，平均15週間の経過観察で尺骨神経症状は消失した。

結論

 内側ピン挿入のためのミニオープンアプローチは、これまでの予想よりも安全である。今回、SCHFに対するクロスピンニングの最大単施設試験において、異所性尺骨神経損傷率は0.43％であり、最近のメタアナリシスによる推定率よりも10倍近く低いものであった。すべての神経損傷の可能性を考慮すると、このクロスピンニングコホートの異所性損傷率は、外側ピンニングの異所性神経損傷率の推定値よりも低かった。

＜論評＞

単施設後ろ向き研究ですが、かなり衝撃的な結果と言えそうです。

一般に小児上腕骨顆上骨折はクロスピンニングで固定されますが、近年外側からのピンニングが良いのではないかという研究がいくつも出ていました。

ただ、外側のみのピンニングは骨片が小さく難しいこともあり、そのような場合にはクロスピンニングを選択せざるを得ないです。

ミニオープン法は有用であるとする報告も数編出ていましたが、これだけのN数で明らかにした報告はなく、またその結果も極めて良好でした。

今後の治療パラダイムの変化が起こるかもしれませんね。

20220108 JBJS The Effect of Surgical Approach and Femoral Prosthesis Type on Revision Rates Following Total Hip Arthroplasty An Analysis of the Most Commonly Utilized Cementless Stems

 背景

前方アプローチは大腿骨側の合併症による再置換率が高く、特定のステムがこのリスクを高める可能性がある。本研究では、手術に使用された大腿骨ステムによって、外科的アプローチによるTHA の転帰を評価することを目的とした。

方法

2015年1月から2019年12月までに、最も一般的なセメントレス大腿骨ステム5本のうち1本を使用し、前方または後方アプローチで変形性関節症の初回THAを受けた患者について、オーストラリア整形外科学会全国関節置換レジストリのデータを分析した。主要アウトカム指標は、すべての原因、および大腿骨ステムのゆるみと骨折による累積再置換率（CPR）であった。CPRは、すべてのステムと個々の大腿骨ステムについて、前方アプローチと後方アプローチで行われたTHA間で比較され、また、各アプローチの個々の大腿骨ステム間でも比較された。

結果

 この研究には、セメントレスステムを使用して行われた 48,716件のTHAが含まれ、そのうち22,840件は前方アプローチ、 25,876件は後方アプローチで行われた。前方アプローチと後方アプローチで全死因のCPRに差はなかったが、前方アプローチはゆるみ（ハザード比［HR］、2.00；95％信頼区間［CI］、1.48～2.69；p＜0.001）および骨折（HR、1.78；95％CI、1.34～2.35；p＜0.001）で高いCPRを示した。前方アプローチで使用された場合、異なるセメントレス 型ステムの間で、CPRに明らかな違いがあった。Quadra-H（Medacta社）は、Polarstem（Smith & Nephew社）、HR、 1.49；95％ CI、1.16～1.91；p＝0.002）およびCorail（DePuy Synthes社）、HR、 1.31；95％ CI、1.00～1.70；p＝0.0478）と比較して高かった。一方、後方アプローチでは、ばらつきはあまり見られなかった。

結論

 前方アプローチで行われたTHAは、大腿骨ステムのゆるみ と骨折による再置換術の割合が高く、ステムごとの結果に は大きなばらつきがあった。

＜論評＞

股関節前方アプローチを経験が少ない、または技量の低い術者による行うと大腿骨のトラブルが多くなることは近年多数の報告があります。

本研究はそれに加えて、ステムの種類が影響しているのではないか。とする報告でした。選択されたのは最近はやりのFullHAステム。この中でMedactaのQuadraが合併症が多いということでした。

Medactaは牽引台での前方手術だったような気がしますので、そこも関連しているかもしれません。

自分は後方セメントステム派ですので、後方セメントステムでやればこの問題解決するのになーと思いました。まる。

20220102 BJJ Is the French Paradox cementing philosophy superior to the standard cementing? A randomized controlled radiostereometric trial and comparative analysis

 目的

Taper wedge Polishedステムは、長期に満足のいく臨床結果を示している。無菌性のゆるみを回避するために、大腿骨ステム周囲のセメントマントルの最小厚さは2mmから4mmであるべきであることが提唱されている。ステムの圧入を達成するため大腿骨ステムのLine to Lineセメント技術が考案され、薄いセメントマントルでもよいのではないかということが示唆されている。本研究では、Taper wedge Polishedステムにおけるステムの標準セメント厚保とline-to-lineセメントでステムを固定した場合のステムのセメント内の移動を比較検討することを目的とした。

方法 

単盲検無作為化対照臨床ラジオステレオ分析（RSA）試験。48関節の人工関節置換術において、Corailセメントステムのline-to-lineセメントと標準セメントと2群で比較検討した。主要評価項目は、X軸、Y軸、Z軸を中心とした回転と並進の観点から、3ヶ月、12ヶ月、24ヶ月におけるモデルベースRSAを用いて測定した大腿骨ステムの移動であった。統計解析には線形混合効果モデルが使用された。

結果

line-to-lineの平均後転角度は0.72°（95％信頼区間（CI）0.38°～1.07°、p＜0.001）と低かったが、24ヵ月後の沈下には2群間の有意差（-0.15mm（95％CI -0.53～0.227 、p＝0.429））は認められなかった。幅2mm未満のRadiolucent lineが、標準厚で3例、line-to-line法で5例に認められた。

結論

Taper wedge PolishedステムであるCorailステムをセメントで固定した場合、沈下に関しては有意差はなかった。しかし、後方転位への移行率が低いため、摩耗やセメントの変形が抑えられ、長期的に良好な固定とインプラントの生存に寄与する可能性がある。

＜論評＞

セメントステムデザインについてはいわゆるComposit beamよりもTaper wedge Polishedステムのほうが優れているのではないかということが言われるようになってきました。

セメントステムはオフセットや脚長によってステムを選択することができるので、セメントマントルの違いがでます。本研究ではセメントマントルの違いによるステムの挙動について臨床的に検討した研究になります。

沈下については変わりはなかったが、回旋についてはLine to Line法のほうが安定しているという結果でありました。長期の成績についてはもう少し経過観察が必要だと思いますが、できるだけ大きなステムを入れたほうが安定するのかもしれませんね。