2017年12月14日木曜日

20171214 JBJSAm Irrigation and Debridement with component retention for acute infection after hip arthroplasty

THAは整形外科の中でももっとも完成された手術のひとつです。
しかし、感染はいまだ100%制圧できるとはいえません。

アメリカのMayoクリニックから。感染性人工関節に対して、いきなり抜去しなくても洗浄とデブリでも結構いいのかも。という論文です。
感染人工股関節90例中65例、83%が洗浄、デブリのみで、人工関節を抜去すること無く対応できましたよ、あと、全身状態がいい人の方が悪い人よりもうまくいくよ。というお話。それは近年の抗生剤の進歩のおかげですよね。という論旨でした。

突っ込みどころは満載です。
1)後ろ向き研究です。最初に筆者らは感染の定義について詳細にのべていますが、ひょっとしたら感染であってもこの定義に当てはまらない症例が除かれてしまっている可能性があります。
2)なぜ、大腿骨頚部骨折の患者と待機的にTHAを受ける患者を同じように取り扱っているのか。明らかにベースが違いますよね。しかも疾患別での検討は忘れてしていないのか、わざとしていないのか。
3)経過中に31例(34.4%)もの患者が死亡して脱落しています。
4)そもそも論として、実際感染性人工関節の治療では、いきなり抜去すること無く洗浄、デブリで経過をみることが多いですから、その経過をみてるだけなんじゃ。。。とも思います。

JBJSですので、いいところもあります。
1)Methodsが詳細。今後後ろ向き研究を英語論文にする人はこれくらい丁寧に書けば良いのだと思います。
2)Staphylococcusが感染の起因菌である場合に、有意差は出ませんでしたがRifanpicin投与によって再手術率が低下しました。骨関節感染症に対してRifanpicinの有用性は言われていましたが、ブドウ球菌属の感染では選択肢のひとつとしてよい薬剤なのかもしれません。

以下サマリ
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  • Abstract
    • 急性の人工関節感染の患者においてコンポーネントを留置したまま(抜去)洗浄とデブリードマンだけでよいのかどうかというのは議論がある。本研究の目的はTHAの休戦感染症に対して患者の状態、起因菌の状況、抗生剤の種類、インプラントなどの要因がコンポーネントを抜去せずに洗浄とデブリードマンのみを行った場合の成功率とどう関わっているかを明らかにすることである。
    • 感染性人工股関節90関節(57関節のTHA、33関節のBHP)。2000年から2012年にかけて感染に対して洗浄とデブリードマンのみでコンポーネントの抜去を行なわなかったものを対象とした。平均フォロー期間は6年。McphersonCriteriaにそって患者を分類した。
    • 70%の症例でヘッドとライナーを交換。30%の症例で全く好感をしなかった。77%の患者で慢性感染の状態で推移した。
    • 瘻孔の形成、浸出液の持続、疼痛の存在、同じ起因菌からの感染の再燃、コンポーネントの抜去、予期しない再手術、感染に伴う死亡を感染の制圧の失敗と定義した。
    • 90関節中15関節、17%で感染の再燃を認めた。感染の再燃のため90関節中9関節でコンポーネントの抜去が行われた。術後早期の感染後の66関節のうち10関節、15%で急性血腫感染の24関節中う5例、21%で感染が再燃した。McPhersonの分類で、宿主のGradeがAの場合に失敗率が8%であるのに対し、GradeBでは16%、GradeCでは44%にのぼった。15例中12例が術後6週以内に再感染が成立した。6週以降では抗生剤の長期投与群が3%、抗生剤の長期投与が行われていない文では11%であった。
    • 今までの報告よりも本研究の成功率は高かった。宿主の全身状態が良い症例では治療の成功率が高かった。
  • Introduction
    • 感染は高い死亡率や追加治療の費用が必要となる。感染の60から70%が急性期の感染であり、これらが早期の人工関節破綻の原因となる。
    • 二期的再置換が慢性化した深部感染の治療法として確立しているものの、急性感染におけるコンポーネント留置したままでのデブリードマンと洗浄のみの方法についてはいまだ議論がある。
    • 歴史的に、コンポーネントを留置したままでの洗浄とデブリードマンのみの成功率は、失敗率が40%以上と低かった。しかし、抗生剤の発達によって、感染の再置換のタイミングは早くなってきている。
    • 本研究の目的はMcPhersonの宿主の状態の分類、感染の菌種、抗生剤、インプラントの状態がコンポーネントを留置したままの洗浄とデブリードマンのみの治療の成功率にどれだけかかわっているかを調べることである。
  • Material and methods
    • 2000年から2012年までに、単施設で手術された14026例の人工関節患者のうち、感染した116例の患者を抽出。
    • 術後1ヶ月以内の感染を急性感染と定義。症状発症から21日以内の感染を血行性感染と定義した。
    • 25例の慢性感染患者を除外した。慢性感染の急性増悪と血腫感染とはカルテ上の記載を参考に区別した。
    • 急性感染で大腿骨コンポーネントを抜去した患者1例は除外した。
    • McPhersonの分類に従い分類を行った。4週以内の感染を急性感染、4週以降の感染を血行性感染。患者の全身状態(Grade A、B、C)と局所の状態(Grade 1,2,3)について分けた。GradeA、25関節、B56関節、C9関節。局所の状態はGrade 1が40関節、Grade2が47関節、Grade3は3関節であった。急性の血行感染のうち3例が術後1年以内に発生した。
    • 血腫感染の定義は、デブリードマンした部位から2検体以上から同じ菌が検出されること、炎症反応の上昇、滑液中の白血球数が3000以上。好中球の割合が80%以上、膿瘍の存在。菌体の培養、病理組織で位置視野に5つ以上の好中球の存在をもって急性血行性感染とした。
    • 急性感染の定義は、ESR44以上、CRP93以上、関節液内の白血球数が12800以上、好中球の割合が89%以上とした。
    • 平均年齢は70±14歳。OAが47例、大腿骨頚部骨折が32例。RAが6関節、ONFHが4関節、転移性骨腫瘍が1関節であった。
    • BMIがは33±12。66例が急性感染で24例が急性の血行性感染であった。手術までの期間は急性感染群で22日、急性血行性感染で発症から6日であった。急性血行性感染は術後平均2.4年で起こっていた。
    • 28%の症例でMSSAが起因菌であった。10%の症例で培養が陰性であった。17関節でコンポーネントを留置したままでの再洗浄とデブリードマンが行われた。再洗浄までの期間は11日であった。2例でセメントビーズを留置。9例で培養が陰性であったが、創表面の洗浄。6例で深部までの洗浄を行った。
    • 経静脈的な抗生剤投与を5.5週間。平均フォロー期間は6年。術後2年以内に人工骨頭を行った13例、THAを行った2例が死亡した。31例の患者が研究期間内に感染と関係のない理由で死亡した。7例が心不全、6例が心筋梗塞、4例が肺疾患。
    • 84%の患者が抗生剤の長期投与例であった。
    • 洗浄はイソジンなどを混ぜずに、6から9リットルの生殖で洗った。パルス洗浄以上の侵襲は加えなかった。骨頭は脱臼させ、コンポーネントの固定性を確認した。急性血行性感染の患者では目視で確認した。
    • 70%の症例で骨頭とライナーを交換した。30%の症例では洗浄のみを行った。
    • 術後は感染専門医によって抗生剤の投与が行われた。6週間の治療が完遂できた例では抗生剤の投与が追加された。(69例)
    • 結局78例の患者が抗生剤治療を完遂し、うち9例が抗生剤の長期投与を諦めた。
    • 術後フォロー中に2例の患者で再置換が行われた。1例は恒常性脱臼で、1例は骨折であった。
    • 予期せぬ再手術、同菌による感染、瘻孔の形成などを認めた場合には治療の失敗とみなした。
  • 結果
    • 90関節中9例で感染の再発を認めた。3日から3.2年。加えて6例の患者で再洗浄が行われた。再洗浄した例では感染の再燃に至った例はなかった。
    • 起因菌はMSSAが7、MRSAが2,MRSEが2,GBSが1、腸球菌が2,エンテロバクターが1であった。
    • 10関節15%の急性期感染、5関節21%の血行性感染で再置換が必要であった。この2群間に有意差はなかった。
    • リスクファクターとして、McPherlenの宿主の状態別に分けた。GradeAが8%、GradeBが16%、GradeCが44%再発した。局所の状態ではGrade1が18%、Grade2が15%、Grade 3が33%感染したものの群間での有意差はなかった。THAの感染は21%で、BHPの感染は9%だった。
    • 抗生剤の長期投与について、6週間経静脈的に投与した。69例が長期投与が行なわれ、うち2例で再発した。長期投与が行なわれなかった9例中1例で再発した。
    • 60例の患者でブドウ球菌が存在していた。リファンピシンを投与するとP=0.09であるが、29例中3例の再発にとどまった。(投与しないと31例中6例)
  • 考察
    • 感染性人工関節の治療は未だに難渋する。その成功率は14から90%と様々である。本研究では人工関節の抜去を行なわず洗浄とデブリードマンだけで成功率は83%であった。McPhersonの分類でGradeAの患者は92%であった。
    • この治療成績は今までに存在するコンポーネントを留置したままデブリだけ行ったものよりも優れている。この理由のひとつは急性感染症の定義が厳密であることなのかもしれない。
    • また宿主の全身状態が治療成績と関連していた。
    • ブドウ球菌群に対して、リファンピシンを使うレジメではやや再発率が低い傾向にあった。
    • なぜ、長期投与しなかった患者とした患者の間で有意差が出なかったのかはわからない。
    • サンプルサイズが小さいこと、THAと人工骨頭をわけていないこと、モジュラーステムがどうだったかはわからないこと、セメントビーズを留置したままの症例があることなどが本研究の限界である。
    • 症例を選べばコンポーネントを留置したままの洗浄デブリは有用である可能性がある。

2017年11月19日日曜日

20171119 J arthrop Solid Cup Versus Cluster Hole in Total Hip Arthroplasty: A 10-Year Randomised Control Trial

ソリッドバックカップとクラスターカップのRCTによる比較。

近年ポリエチレンの改良により、Osteolysis(骨融解)が著明に減少しています。
本研究はわざわざ無理にソリッドバック(スクリューホールがない)カップをもちいなくても良いのではないかということを検討しています。

結論として、差がないのでどちらでもいいんじゃね?という結論です。

論文の内容としては結構微妙。突然スクリュー群が出てきたり。フォローアップ率が50%台だったり。1例骨融解をきたした例を除外してみたり。。。。。

10年にわたるRCTなのにねえ。

まあ、結論としては妥当かなと思いますが、鵜呑みにしないようにしましょう。

  • Abstract
    • 寛骨臼側の骨融解は人工股関節全置換術(THA)の主要な合併症のひとつである。これはWeaしたポリエチレンのカス(デブリス)によって生じる。いままで寛骨臼側コンポーネントのスクリューホールを通じて春日寛骨臼に侵入すると考えられていた。そのためスクリューホールのないコンポーネント(ソリッドバック)がもちいられていた。しかしながら近年ポリエチレンの改良によりカスがほとんど出なくなっている。本研究の目的はソリッドバックのコンポーネントとスラスターホールのコンポーネントを比較して、ソリッドバックで実際に骨融解が減るかを貯めるすことである。これによってスクリューが必要なときに使用できるようになるかもしれない。
    • 100例のTHA。Highlyクロスリンクポリエチレンをもちいた。CTにて術後5年、10年で評価を行い、骨融解の量を評価した。
    • 100例のTHAの内、14例でスクリュー固定を必要とした。これらはプロトコールに従ってスクリュー群に移動した。10年後で18.2%の患者に骨融解が認められた。クラスターホール群とソリッドバック群の間に有意差を認めなかった。
    • THA術後10年で骨融解の発生頻度は低かった。ソリッドバックの優位性はなかった。ただし、クラスターホールでは必要に応じてスクリューオーギュメンテーションを要する。
  • Introduction
    • THAでセメントレスコンポーネントは多く使われている。未だに骨融解は再置換の大きな原因のひとつである。そしてその骨融解はコンポーネントのスクリューホールと関連している。
    • それゆえにスクリューホールのないソリッドバックがその予防として使用されてきた。しかしながらソリッドバックではスクリューによる補強ができないため、早期のカップのルースニングなどの合併症が生じていた。
    • 近年ポリエチレンの改良、寛骨臼側コンポーネントの改良により固定力の強化が得られている。そして従来のポリエチレンよりもWearが減少し、骨融解の頻度も低下している。
    • すなわち、スクリューホールを通じたバックサイドウエアの可能性も低下しているため、わざわざソリッドバックを用いる必要性は低下している。しかし今までにクラスターがた寛骨臼コンポーネントの有用性をのべている報告はない。
    • 本研究の目的はランダム割付をもちいてTHA術後10年間の評価をおこなうことである。
  • 方法
    • OAまたはRAの患者を対象とした。寛骨臼形成不全の患者、外傷性OAの患者は除外している。
    • 単施設によるRCTである。
  • 介入方法
    • 2005−2007年。1人の外科医によって行なわれた後方アプローチのTHA。
    • S&N社(Smith & nepew社)のReflectionカップ。1ミリのアンダーリーミングでカップを設置。ポリエチレンはクロスリンクポリエチレン。ステムはセメントステム。
    • カップを設置した際に不安定であれば、どちらの群に割り付けられていようとスクリュー固定を追加した。これらは新しくスクリュー固定群とした。
  • 主要評価項目
    • 10年後にCTによる評価を行った。
    • 骨融解の有無。
    • PROとしてOHSとSF12,術後1,2,5,10年で評価。
  • ランダム化
    • 術直前にコンピューターにて行った。
  • 盲検化
    • 読影した放射線科医はどちらのカップがもちいられているかはわからないようになっていた。
  • 統計学的検討
    • 新しく作ったスクリュー群を加えて検討。
  • 結果
    • 48例がクラスター群、52例がソリッドバック群。
    • クラスター群の2例を除外。1例は術中骨折。1例はPaget病が見つかった。
    • 14例(クラスター群の3例、ソリッドバック群の11例)でスクリュー固定を必要として、新たにスクリュー群とした。
    • 6例が10年後のCT撮像が困難であった。44例中18.2%で骨融解を認めた。
    • ソリッドバック群の13%、クラスター群の23.8%に骨融解を認めた。有意差はなかった。
    • ソリッドバック群の25%、クラスターホール群の40%でスクリュー固定を必要とした。
    • 巨大な骨融解をきたした1例を除いて、検討すると3群間に有意差を認めなかった。スクリュー群で骨融解が多い傾向にあった。
    • 機能的評価には有意差を認めなかった。
  • 考察
    • THA後10年で13-24%に骨融解を認めた。ソリッドバック群とスクリュー群で差を認めなかった。骨融解の量にも有意差を認めなかった。
    • 本研究はクラスターとソリッドバックを直接比較した初めての論文である。
    • 以前の報告よりも骨融解の率は低い。スクリューの有無で検討した論文がある。これらもスクリューの有無での骨融解の差が出なかった。
    • 幾つかのLimitationがある。まずは35%もの患者が死亡し、フォローができなかったこと。続いてスクリュー固定群という新しい群をもちいたことがある。
  • 結論
    • ソリッドバックを用いる利点はとくにない。

2017年9月18日月曜日

20170918 JBJS Am Patient-reported outcomes after total knee replacement vary on the basis of preoperative coexisting disease in the lumbar spine and other nonoperatively treated joints: the need for a musculoskeletal comorbidity index.

JBJS Amから。
ヨーロッパの多国間多施設共同研究です。(EUROHIP)
アメリカでも骨切りの多施設研究(ANCHOR)が報告しています。

小さな島国のなかで、お山の大将が、「うちの治療がいいんだて!」という時代はすでに終わっています。
新時代に何をしていくのか。10年後の後輩たちのために何を残してあげられるのか。
そんなことを考えながら当直しています。笑

術前の患者の状態を他関節罹患、脊椎疾患に罹患しているかどうかで4群に分けて検討。1関節だけ罹患している場合には脊椎と他関節まで罹患している場合よりも術後の成績が良いですよ。そんなGradingをつくりました。というシンプルなお話です。

抄録のResultをみていただければ驚愕しますよ。

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  • 脊椎疾患、他関節疾患がTHAの臨床成績に影響することが知られているものの、いままでに他疾患の機能障害について評価されてくることはなかった。本研究の目的は脊椎、多関節の状態がTHA術後1年後にどのような影響をあたえるのか。ということを調べることである。
  • EUROHIPというヨーロッパ20施設の多施設前向き研究に参加した1327例のTHAを受けた患者。WOMACという患者立脚型評価をもちいて術後1年での臨床成績を測定した。患者をmusculoskeletal morbidity score(MMS)という指標をもちいて4群に分けた。1,単関節のみ罹患、2,多関節を罹患、3,単関節と脊椎を罹患、4,多関節を罹患。年齢、性別、BMI、居住状況、股関節痛の期間、ASA、うつの有無、術前WOMACについての調査を行った。
  • 845例の患者で1年後のフォローが可能であった。平均年齢は65.7才、55.2%が女性であった。
  • 今回の分類でもちいたMMSという指標で、術後1年のTHAの成績には差があった。効果料は他の評価よりも大きかった。MMS4でも74%の患者で充分な手術の効果があった。
  • Introduction
  • THAは標準の術式であるが、他の関節症状、身体症状がある患者でその臨床成績がどう代わるかと言うことは明らかではない。
  • 一般的にTHAによって良い成績が得られる患者は84%から93%と報告されている。成績不良因子としては高齢であること、もともとの活動性が低いこと、BMIが高いこと、合併症が多いこと、脊椎疾患など多関節の症状があること、うつがあることが上げられている。
  • 筋、骨格系の問題は成績不良因子の1つであることが知られているが、それがどれくらいどの程度影響しているかは知られていない。HawkerらはTHAをうける患者の81.2%が他の大関節にも障害を抱えており、その臨床成績は多くで不良であったことを報告している。
  • QuintanaらはTHA患者の42.9%で反対側にもOAがあることを氏名。54.5%の患者で腰痛を訴えたことを示し、またそれらの患者では術後6ヶ月での患者立脚型評価の回復が不十分であったことを示している。
  • Ayersらは、他の関節、脊椎などの合併症評価としてMuscloskeltal cormobidity indexを作成し、評価をしようとしている。また、Chrnley、Katzらも他の関節についての評価を行っているが、充分とは言えない。
  • 本研究の目的は他関節、脊椎の影響についてヨーロッパの他施設共同コホートにてTHA術後1年の患者を評価することによって検討することである。
  • 12カ国、20病院。1327例の患者。2004年から2006年。図1のようにして患者をEnroll.
  • WOMACによる評価。REPP(術前−術後/術前)を求めて、0.2を満たしているようであれば治療効果あり。
  • 4群に分けた。1,股関節のみ、2、股関節と他の大関節、3,股関節と脊椎、4,股関節と他の大関節と脊椎のいずれも
  • 結果
  • 年齢分布はいずれの群でも同じであった。
  • 表3に各郡間の比較を示す。術前の状態はいずれも有意差を認めなかった。
  • 図3にREPPを示す。1が最もよく、4が最も悪かった。
  • ロジスティック回帰分析を行い、このGradingが有意な因子であることを確認した。Group4と1の間でのみ、RRが0.82となった。
  • 考察
  • 筋骨格系の合併症はTHAの術をに影響を及ぼす最も大きなパラメーターである。本研究の強みは複数の国にわたる多施設共同研究であることである。
  • この4分類で、術者は患者の術前の期待に対してあるていどの回答を与えることができる。他関節、脊椎に問題を抱える患者ではそうでない患者よりも回復が悪い。それゆえに他関節、腰椎の状態についての評価をおこなうことは重要である。
  • この方法は他の大関節置換の場合でも同様に用いることができそうである。酷寒説のみならず膝、肩など両側の関節が罹患するような場合には同様に考慮することが考えられる。ただし、膝と肩の場合には同様のコホート研究が必要となる。
  • 本研究で予想しなかったことは68%の患者が他関節、または脊椎に問題を抱えていたことである。もうひとつ驚いたことには患者の割合に4群間で差がなかったことである。
  • WOMACは膝と股関節を同時に評価してしまうのが問題である。今後は新しい患者立脚型評価について検討を行っている。
  • 幾つかのLimitationがある。まず、選択バイアスがかかっている可能がある。研究に参加したのが調子の良い患者ばかりである可能がある。WOMACが膝と股関節を同時に評価するために、反対側の状態を詳細に評価できているわけではない。反対側の膝の状態について適切な評価を行ったわけではない。またこの4群わけのValidityはとれていない

2017年8月7日月曜日

20170806 OARSI OARSI Prevalence of radiographic hip osteoarthritis and its association with hip pain in Japanese men and women: the ROAD study

いわゆるROADスタディですね。我が国での変形性関節症についての嚆矢となりうる研究を数々発表されています。
それの股関節版ですね。
今後この論文を基準として本邦の変形性股関節症の有病率などがかたられてゆくことになります。次回の変形性股関節症のガイドラインにも真っ先に採用されるでしょうね。
お一人でこのレントゲン写真を読影されたとのこと。素晴らしいお仕事だと思います。
KL分類で分類していることが気になりました。日本人の変形性股関節症は寛骨臼形成不全を基盤としているため、KLで分類すると内側関節裂隙の狭小化といった一次性HOAとはことなる関節の変形をきたす(具体的には外上方への大腿骨頭のShift)と思うんですよね。論文化するためには世界で広く使われているKL分類をもちいられたのだと思いますが、その分、臨床家からみるとすこしスッキリしない印象を受けました。
多分データもたくさんお持ちで、今後膝のように詳細な検討が多数でてくることと思います。その結果を見ながら小生も精進したいと思います。

  • 抄録
    • ROADスタディによるHipOAの検証
    • 2975人の住民を対象1043人の男性、1932の女性。23歳から94歳。平均70.2歳。KL2以上をOAと定義。KL3以上をSevereOAと定義。
    • 男性で18.2%、女性で14.3%にHipOAは存在した。ただし、Severeなものになると1.34%、2.54%に減少した。症状を伴うKL2以上のOAは男性で0.29%、女性で0.99%であった。男性であることはOAのリスクファクターであった。一方、SevereOA、痛みのあるOAは女性であることがOAの原因であった。KL0または1の群と比較すると、KL2では痛みに差はなかったものの、KL3になると疼痛が生じた。
    • 本研究によって日本人のOA罹患率が明らかとなった。KL3以上は痛みと関連していた。
    • はじめに
      • 変形性股関節症(HOA)の罹患率について幾つかの疫学的研究がある。
      • ただし、これらの研究はいずれもサンプルサイズが限られており、人種間で大きく異る。
      • 日本では1998年に住民検診をベースとした研究があるのみである。本邦では、当時よりも高齢化が急激に進行している。これがHOAの罹患率に影響を与えている可能性がある。
      • 股関節痛はHOAの特徴的な症状である。しかしながらこれまでの住民検診レベルでの検討では股関節痛とHOAの発生率に乖離が見られる。HOAがどの程度股関節痛に影響するかは不明である。
      • 本研究の目的はROADスタディに参加した住民での、HOAと股関節痛との関連について検討することである。
    • 対象
      • ROADスタディにさんかした3040人の住民。
      • 400項目のアンケート。喫煙歴、家族歴、既往歴、股関節の外傷歴。身長、体重、BMI。過去1ヶ月間の大部分で股関節痛を右または左の股関節に感じていたものを股関節痛あり。とした。
      • 1人の整形外科医がレントゲンを読影して重症度を分類した。KL2以上をOAありとした。KL3以上をSevereOAとした。
      • THAの患者は除外した。
    • 結果
      • 表1に患者背景
      • 表2にOAの罹患率を示す。全体でみると、レントゲン写真上のHOAは15.7%、SevereOAは2.2%であった。そして股関節痛を感じている住民は1.86%であった。KL>2またはKL>3で症状がある患者は0.75%、0.64%であった。レントゲン写真上のHOAは男性に多かったが、股関節痛、SevereOA、症状のあるHOAは女性に多かった。HOAの罹患率は年齢、性別に関連しなかった。居住地とOAの関連について、都会の患者ではKL>2が男性で9.4%、女性で6.0%。KL>3が0.89%、2.13%であったのに対して、山間地区ではKL>2が男性で16.4%、女性で16.1%。KL>3が0.63%、2.59%であった。また沿岸ちくではKL>2が34.7%、25.4%KL>3が2.89%、3.11%であった。
      • OAの有無で比較すると平均年齢に差はなかった。しかし、SevereOAの有無ではあるほうが高齢であった。股関節痛については2群間で年齢の差を認めなkった。
      • 表3に多変量解析の結果を示す。年齢、性別、BMI、居住地がHOAの有無と関連した。SevereOAと股関節痛は女性、BMI高値、居住地が関連した。女性であること、居住地が沿岸部であることがSevereOAと関連した。女性であることが股関節痛と関連した。
      • 図3にKL分類と疼痛の関連を示す。KL<2>3では30%程度の住民が疼痛を感じるようになる。表4に多変量解析で年齢、性別、BMI、居住地で調整したKLと疼痛について示す。KL>3のOdd比は80にもなる。
    • 考察
      • 本研究は日本で行われた初めてのHOAについて住民検診レベルでの大規模研究である。
      • 15.7%の患者にHOAは存在し、2.12%がSevereOAであり、0.75%が疼痛を伴ったOAであった。性別がHOAの罹患と股関節痛と関連していることを明らかとした。
      • 本邦ではHOAの罹患率についての研究は本研究を含めて3編しかない。Inoueらは成人でのKL>3のHOA罹患率は男性が1.4%、女性が3.5%と報告している。しかしこの研究は腎盂造影の患者を対象としており、実際の人口分布を反映していない。YoshimuraらがCroftらの分類をもちいておこなった研究では、男性0%、女性2%であった。この研究は20年前の研究である。いままでKL>2での報告はない。KL>2でOAとするとその罹患率は18.2%、14.3%となった。
      • KL分類での評価はあまり検者間の信頼性が高くない。FraminghamStudyではKL>2が男性24.7%、女性13.6%。JohnstonCountry StudyではKL>2が27.6%、SevereOAが2.5%と報告している。AfricanAmericanではHOAの罹患率が高いと報告している。RotterdamStudyではKL>2が15%、KL>3が4.3%と鳳凰している。アジア圏ではBejingでの研究でHOAは男性1.1%、女性0.9%と報告されている。これらを考えるとHOAには人種間の影響が考えられる。
      • 沿岸部在住であるとHOAの罹患率が高かった。田舎に住むことはOAの危険因子であるという報告がイングランド、インドからなされている。
      • コペンハーゲンのStudyでは年齢、性別がOAと関連した。一方Beijingの研究では男性で、高齢になるとHOAが増加した。またROADスタディでは腰椎の変性と膝のOAが年齢と関係することを示している。股関節は膝、腰椎とはちがって年齢の影響が少ない。
      • 性別がHOAと関連するかは議論のあるところである。本研究ではSevereOAが女性と関連していた。これは関節裂隙の狭小化よりも骨棘の形成が多く見られたことに起因する。
      • 疼痛はKL>3以上のOAと関連した。
      • 以上からOsteophyteよりも関節裂隙の狭小化が疼痛と関連している可能性がある。
      • バイアスは選択バイアスの可能性と寛骨臼形成不全を考えていないことである。


2017年6月26日月曜日

20170626 CORR Does N-terminal Pro-brain Type Natriuretic peptide Predict Cardiac complication after fracture surgery

最近のJBJSなどは、どうも症例数に偏りがあったり、また実際の診療に結びつかないようなCutting edgeな報告が多かったのでゲンナリしていました。

そんな中で、これなら自分でもやれるんやないか!と思えるような論文を見つけましたのでご紹介。

本日ご紹介する論文はCORRから。
浜松医大のグループからの報告です。以前、この論文の基軸となる内容は、数年前の中部整災で発表されておられたと思います。中部整災で報告された内容を、Brush UP され、英文化されたことが素晴らしいと思います。
論文のMaterial and Methodのところも充分に詰めておられ、今後こういった論文を書こうとする方の見本になるのではないかと思います。

もし、僕がこの論文の著者であるならば、このまま前向きにBNP高値群と低値群での生命予後を調べてもう一本書きますね。もし筆者の先生がこのブログを読んでおられましたらご検討ください。

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BNPは大腿骨頸部骨折術後の心血管イベントの予測因子となりうるか。という報告です。

大腿骨頸部骨折を起こした高齢者では心疾患合併症が起こることがある。BNPがこのような心疾患の予測因子となりうるかを検討した。
450例の大腿骨頚部骨折患者。最終的には328例の患者を対象とした。術前にBNPを測定。術後14日以内に心血管イベントを起こしたかどうかを検討した。ロジスティック回帰分析を行い、またROC曲線をかいてカットオフ値を明らかとした。
心血管イベントを起こした患者のBNP値は起こさなかった群よりも有意に高かった。ROC曲線を書いてカットオフ値を求めたところ600pg/mlとなった。AUCは0.87であった。
ロジスティック回帰分析でBNPは心血管イベントの独立した危険因子であった。

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非常によくまとまっているので抄録だけといたしました。
是非一読されることをおすすめ致します。


2017年5月6日土曜日

20170506 JBJS(Am) Formal physical therapy after total hip arthroplasty is not required A randmised controlled trial

JBJS(Am)からの論文。
ぶっちゃけ、「THAにリハビリ意味なくね?」が主旨です。
リハビリ関係者は刮目すべしと思います。
漫然とリハビリしとっちゃいかんのだて!!もっと考えて、もっとより良いものを患者さんに!!という熱い気持ちで呼んでほしいと思います。


抄録
THA術後の一般的な理学療法の効果については未だ不明である。手術方法、麻酔方法の変遷などの変化とともに、個々に応じた理学療法がTHA術後の患者の機能回復に効果的ではないかと言うことを検証する
単施設、無作為割付試験。120例の自宅退院を前提とした。片脚初回THAの患者が対象。介入群は10週間に渡って自宅での個々に応じた理学療法を実施。コントロール群は今までと同様に8週間に渡って週2回自宅に理学療法士が訪問するプロトコールを実施した。機能評価としてはHarris Hip Score、SF-36、WOMACを術後1ヶ月、6ヶ月、12ヶ月で取得し、評価を行った。
結果
120例中108例が最終評価時まで残った。介入群の10患者(19%)、コントロール群の20患者(37%)が割付された群と反対の群に移動した。術後1ヶ月、6ヶ月、12ヶ月のいずれの時期に於いても機能評価には差が認められなかった。
考察
このRCTの結果は、積極的に口出しをしないリハビリでも安全で効果的な成果が得られることがわかった。今までの訪問型のリハビリは必要ないといえる。

Introduction
THAは最も成功している外科的手術の縁の1つである。伝統的に術後の厳しいリハビリが良好な結果をもたらすと言われてきた。しかしながら、これらのリハビリについての報告はいずれもTHAの黎明期の報告であり、手術方法、麻酔方法が発達した近年ではこれらの伝統的なリハビリ方法について疑問がある。実際に、今までやってきたのとはことなる早期復帰プログラムでも、THAは充分に良好な成績が得られている。今までに自宅での定められていないリハビリ方法と、今まで行なわれてきた方法との間でのRCTは存在しない。本研究の背景として、アメリカではTHA術後の訪問リハビリのために1億8千4億ドルが投じられてる。高価な古い治療法に固執するよりも新しい効果的な方法を構築する必要がある。本研究の目的はRCTで古来からのリハビリ方法と口出しをしないリハビリ方法との間で効果を比較することである。
Material and Method
18歳から80歳までのOAに対して片脚THAを受ける患者を対象とした。また急性期リハビリに退院できる患者を対象として、長期間のリハビリが必要となりそうな患者ははじめに除外した。
120例の患者。66例の男性、54例の女性を対象。患者背景はTable1に示す。
割り付け方法
エクセルで乱数を作成。患者たちにはBlindをセずに割り付けを行った。
手術情報
5人の術者。側方又は前方アプローチ。術前にアセトアミノフェン1000mg、リリカ75mg、セレコックス400mg、Ketrolac30mgを内服。腰椎麻酔によるセメントレスTHA。ドレーンは留置しない。術後は6時間毎に650mgのアセトアミノフェンを投与。リリカを12時間毎に内服。Ketrolacを12時間毎に投与を行った。痛みがある場合には弱オピオイドの内服を追加。抗凝固としてはアスピリンを投与。術翌日からの立位、歩行を開始し、術後の脱臼肢位についての注意は施設基準に基いておこなった。
介入方法
退院時までPT、OTによるリハビリを受けた。伝統的リハビリ群は8週間に渡って週2回の通いのリハビリを行った。口出しをうけないリハビリ群は退院時にリハビリについて一日3回毎日やるようにと記載された注意事項についてのパンフレットを渡され、10週間自己管理でリハビリを行った。
口出しされない群は2週間毎に評価を行い、回復が悪かったり、また本人が希望した場合には伝統的リハビリ群に移動できることとした。両群とも毎日のリハビリ内容についてリハビリ日記をつけるように指導した。術後2週間は歩行器歩行、その後2週間は杖歩行とした。
機能評価
機能評価にはHHS、WOMAC、SF36を取得。1ヶ月、6ヶ月、12ヶ月で取得した。HHSでは一般的に非劣性試験ではSD13、最小臨床学的差が7点であることから55例でよいと考えられた。
統計学的検討
MnWhitneyのU検定を行った。
結果
640例のTHAの内、520例の患者が除外された。 2例の患者について検討が行われた。全ての項目について2群に差が認められなかった。(図4に2群の差の折れ線グラフ)

本研究では28%の患者で群間の移動があった。

考察
THAで良好な臨床成績が得られることはよくしられた事実である。また鎮痛管理、麻酔方法の発達などで回復までの時間が短くなってきている。本研究では、あまり口出ししないリハビリ方法でもほぼ同等の臨床成績が得られることがわかった。またこのことによって費用節減も期待できる。また今までの伝統的なリハビリの方法についても再考の余地がある。
本研究で特に定められていないリハビリ方法でも充分な回復が得られた。
本研究の結果によって多くの患者は伝統的リハビリが不要となるであろう。ただ、これらの千はビリが必要な患者を排除するものではない。10名、20%の患者が自己リハビリでは充分な改善が得られなかった。これらの結果は高齢で、術前機能が悪い患者ではリハビリを必要とするものである可能性が示唆された。
20名、40%の患者が伝統的リハビリから自己リハビリに変更した。一般的な患者では8週間で1440ドルの支払いが必要となり、これらが重荷になった可能性がある。
本研究にはいくつかのLimitationがある。まずNon-complaiantの存在であるが、これらはITTをおこなうことで排除されている。また、非劣性試験ではType2のエラーが生じている可能性(有意差があるのにないとするエラー)がある。
またアプローチの違いも影響しているかもしれないが、これらは術前で差が認められなかった。
また選択バイアスの可能性がある。今研究に参加した患者はもともと社会、経済的に恵まれているため前向きにリハビリに取り組んだ可能性がある。
またいずれの評価方法にも天井効果、床効果があるため差が出なかった可能性がある。
幾つかのLimitationはあるものの、リハビリの方法を再考するというのは必要なことではないだろうか。

2017年4月8日土曜日

20170408 Osteoporosis int Transient osteoporosis of hip: review of the literature

Transient osteoporosis of hipのreviewです。
よくまとまっていると思いますが、TOHとONFHが関連ある。というところは受け入れがたいかんじもあります。ひょっとしたらひょっとするかもしれませんが。

またほそぼそと続けてゆきます。

以下要約

  • Introduction
  • Transient osteoprosis of hip (以下TOH)は、良性で自然軽快し得る原因不明の疾患である。骨髄浮腫の所見をきたすが、骨髄浮腫の要因は不明である。TOHは一般的に中年男性に見られる。ときに妊娠後期に見られる。TOHは脆弱性骨折の原因となる。二次性のTOH(外傷、炎症、虚血など)もときに見られる。レントゲン写真上で一次性のTOHかそうでないかを鑑別することは極めて困難である。
  • 1959年にCurtissが妊娠後のTOHの3例を初めて報告した。出産後しばらくして自然軽快した。1988年にWilsonが骨髄浮腫症候群としてMRIの所見を報告した。1993年にSolomonは骨壊死の有無で予後が違うことを報告し、これらのうち、Osteonecrosisを伴ったものでは圧潰が進むが、Necrosisがないものでは自然軽快することを報告した。
  • TOHの報告のいずれもサンプルサイズの小さなCaseSeriesばかりである。表1に1959年から2014年までに報告されたTOHの論文を示す。最終的に97編の論文で437例の報告をこのReviewではまとめることとする。
  • 疫学と病態
  • TOHは3つの段階に分けられる。第一段階では股関節痛が発症。第2段階では骨吸収。最終段階で改善が認められる
  • TOHは、6ヶ月程度の免荷、日常生活動作制限などで自然軽快する股関節痛であるということで鑑別可能である。疼痛は骨髄内圧の上昇、静脈圧の上昇、部分的な骨回転の異常な増加、微小骨折、骨膜への刺激が原因ではないかと考えられている。あまり一般的ではないが、これらの影響で虚血が起こるとONFHになるとする報告もある。
  • ONFHとTOHの初期を臨床像、レントゲン写真などで診断することは困難である。ONFHとTOHの治療方針は異なる。TOHだけであれば外科的治療の必要はない。TOHの痛みは突然発症することが多い。いたみの程度も漠然とした痛みから入院が必要となるようなキツイいたみまで様々である。
  • 妊娠はTOHの危険因子である。それでも女性よりも男性のほうが多い。発症の危険因子としては外傷、アルコール摂取、喫煙、ステロイド内服、血管損傷、炎症、薬物使用、骨形成不全症が関連すると言われている。平均年齢は40歳。DEXAではいくつかの症例では骨粗鬆症の所見が診られる。ただ、骨粗鬆症が微小骨折のリスクとは言えない。一方、微小骨折は骨髄浮腫の原因となり、DXAで骨粗鬆症と診断される原因となりうる。骨生検をおこなうと局所での幾つかの骨吸収マーカーの上昇が見られる。血液検査上では明らかな上昇は認めない
  • TOHの病因は未だ不明である。TOHの初期がONFHと鑑別できるかもわかっていない。外傷、感染、炎症、虚血性疾患、ガン、神経疾患などがある場合にはTOHを考える。妊娠はTOHの危険因子である。似た病気にはMigratory Osteoporosisがあり、局所的に破骨細胞の活動が活性化する。他のリスクにはステロイド、喫煙、甲状腺異常、低リン血症、骨形成不全症、低テストステロン症、低ビタミンD血症が挙げられている
  • 診断
  • MRIは骨髄浮腫を診断するためにもっとも有用な方法である。TOHでは早ければ48時間でMRIの所見が出現する。TOHはT1でLow.T2でHighになる。STIRや脂肪抑制像がもっともはっきりとした所見がでる。局所の欠損がなく、びまん性に骨髄浮腫が認められる。不整なT1バンド像はストレス骨折を示唆している。TOHの浮腫像は大腿骨頭から大腿骨頸部にかけて認められる。
  • TOHの進行と予後については議論がある。Malizosらは浮腫の大きさと症状の持続期間には関連がないことを示した。しかし、軟骨下の病変は比較的速やかに改善が認められる。一方、Ergunらは浮腫が大きさ、軟骨下骨折の存在が回復までに関連すると報告している。
  • 発症後6週間程度でX線でも大腿骨頭萎縮の所見がはっきりとしてくる。軟骨下骨折がないことがTOHであることを示している。
  • 骨シンチでは3つの段階のいずれでも高い集積をしめし、症状軽快したあとも数週間持続する。局所移動性の骨粗鬆症(RMO)がTOHとよく似た所見を示すが、RMOでは骨密度の低下の進行が認められる。
  • 経過と治療
  • TOHの治療は骨吸収の抑制や骨形成の促進を考える。ただし、骨折やONFHと診断を間違えないようにしなければならない。TOHは自然軽快する疾患である。ときにONFHに施行するような場合もあると報告している論文もある。
  • たしかに、骨髄浮腫による連続性の骨へのダメージがさまざまな症候を引き起こすのかもしれない。
  • ONFHとTOHのリスクファクターはアルコール、ステロイド使用など重複するものもある。TOHはONFHの前段階だと報告しているものもある。しかし、TOHは自然回復する疾患なのにたいしてONFHは進行性の疾患であるというちがいがある。
  • TOHで骨髄浮腫が起こる機序は不明である。骨髄圧の上昇がみられたとする報告もあり、幾つかの報告では破骨細胞の活性化が認められている。
  • TOHの回復までの期間を短くするための方法としてはビスフォスホネート製剤の投与、カルシトニンの投与、テリパラチドの投与などが行なわれているが、コントロールがいずれもない。表3,4,5に各治療についてまとめてみた。ビスフォスホネートではアレディアの静脈内投与は治療期間を短くしたものの、アレンドロネートの内服では今までと変わらなかった。カルシトニン、テリパラチドなどは回復までの時間を1ヶ月程度短くした。妊娠中のビスフォスホネートの内服は胎児に影響するので、カルシトニンの投与のほうが好ましい。
  • 手術治療としてのCore decompressionはONFHの治療として存在する。しかしながらTOHに有効かは不明である。
  • 合併症と予後
  • 軟骨下骨折、大腿骨頸部骨折などはTOHのまれな合併症として知られている。男性、女性とも軟骨下骨折のリスクは同じ程度と知られている。男性の2例は骨形成不全症に発症した。大腿骨頸部骨折は24例で報告され、22例が女性でああった。骨折は妊娠中または出産後におこった。これらの骨折は免荷などの保存療法が行なわれる前に起こった。保存療法の指導は重要であろう。
  • TOHがONFHに進行するというのは極稀な合併症であろう。ONFHとTOHの鑑別は極めて重要である。