2018年7月16日月曜日

20180716 CORR Is There a Cardiotoxicity Associated With Metallic Head Hip Prostheses? A Cohort Study in the French National Health Insurance Databases

背景
摺動面には大きく4タイプが使用されている。メタルーポリエチレン(MoP)、セラミックーポリエチレン(CoP)、メタルーメタル(MoM)、セラミックーセラミック(CoC)である。メタルヘッドを用いた摺動面(MoMまたはMoP)ではヘッドとネックの嵌合部の摩耗によって析出されるコバルトによって心毒性が懸念される。しかしこの疑念に対する研究は今まで存在しない
臨床上の疑問/目的
本研究の目的はフランスの国家保険データベースを用いてメタルヘッドを用いた摺動面のTHAと拡張型心筋症と心不全(DCM/HF)と関連があるかを検討することである。
方法
2008年から2011年。フランスで行われた55歳以上の初回THA.399,968例。127,481 例をTHAの理由により除外した。17137例がDCM/HFの既往歴を有していた。
255350例を対象。43%が男性。平均年齢72±9歳。92376例(37%)がMoP、58095例(23%)がCoP、11298例(4%)がMoM、92376例(36%)がCoCであった。2015年までのフォローでDCM/HFで初回入院したかどうかを調べた。MoPまたはCoPは高齢者に用いられることが多く、MoM、CoCは若年者に使われることが多かった。摺動面の組み合わせをサブグループ解析にて行った。一人でMoPとCoPが行われた患者ではMoMとCoCの患者とそれぞれ組み合わせた。DCM/HFの危険性について金属骨頭と非金属骨頭の間で比較して検討した。Coxのモデルを用いて年齢と性別で調整を行った。
結果
DCM/HFの発生率はMoP2.4、CoP1.8、MoM1.2、CoC1.1であった。金属骨頭は有意にDCM/HFのリスクが高かった。(ハザード比1.08または1.11)。女性においてはMoMはCoCのほうが有意にリスクが高かった。。(ハザード比1.16または1.20)
考察
金属骨頭は有意にDCM/HFのリスクを高くした。特に女性、高齢者でその傾向が高かった。交絡因子を除外してもすべての交絡因子を除外できるわけではない。金属骨頭を用いた患者では心機能の変化をモニタリングすることが必要である。他国のレジストリーとの比較が必要である。


<論評>
いわゆる数の暴力ですな。ハザード比1.2倍ってどれだけの差ですかね。ハザード比は相対的な発生率をみているので、イベントの発生率が低いとハザード比が大きくなってしまいますな。
しかもアウトカムがDCM/HFの初回入院ってさすがにそれは関係しないと思いますけど。。
すこし本文に触れてみないとわかりませんね。

2018年7月9日月曜日

2017年度のインパクトファクター

インパクトファクターだけで雑誌の質を測れるわけではありませんが、一つの参考にはなるのかなと思います。
整形外科分野でのインパクトファクターランキング 10位まで

1 American journal of sports medicine 6.057
2 Osteoarthritis and Cartilage 5.454
3 Journal of bone and joint surgery (American volume) 4.583
4 Journal of physiotherapy 4.542
5 Arthroscopy 4.330
6 Clinical orthopedics and related research 4.091
7 Bone and Joint Journal 3.581
8 Journal of orthpaedic research 3.414
9 Journal of arthroplasty 3.338
10 Knee surgery sports traumatology arthroscopy 3,210


普段このブログで取り上げている雑誌として
JBJSはこの3年はインパクトファクターが徐々に低下してきています。これは月間だったものを隔週発行にしたことも影響しているのかもしれません。
それに対して、CORR、BJJ、J arthroplastyは着実にインパクトファクターを上昇させています。
確かに、このブログでも数年前よりはJBJSよりもこれら三誌を取り上げることが増えました。よりよい論文がたくさん投稿されているのでしょうね。

雑誌の種類もハゲタカジャーナルを含めて増える一方です。
せめてPubmedくらいには掲載されるような雑誌に投稿、掲載されたいものです。

2018年7月8日日曜日

20180708 Resident Participation is Not Associated With Worse Outcomes After TKA

背景 アメリカでは整形外科手術の3分の1が教育病院で行われている。しかしながらその手術にレジデントが参加することでTKAの術後成績が変化するかどうかといった研究はない。
クリニカルクエスチョン (1)レジデントの参加はTKA術後の患者立脚型評価に影響するか(2)レジデントが参加することで手術時間が延長するか(3)レジデントが参加すると術後の入院期間は延長するか(4)レジデントが参加すると患者の退院先が自宅ではなく施設に変わるのか
方法 2011年から2016年。単施設。1626例のTKAについての検討。手術時間、入院期間、退院先、患者立脚型評価について調べた。レジデントが参加したかどうかは手術記録から抽出した。多変量解析を行い、レジデントの参加とレジデントの年数が関連するかを調査した。
結果 レジデントの有無で、患者立脚型評価、退院施設の変更、入院期間は影響を受けなかった。手術時間は卒後1から4年目のレジデントがついていると有意に手術時間が延長した。
結論 レジデントの有無では入院に係る費用についての項目での差は認められなかった。今後は膝疾患特異的な患者立脚型評価を行う予定である。患者のケア、安全に影響を与えることなくレジデントの教育をさらに効果的に行うか決定することが必要となる。

<論評>
アメリカはたいていオペナースとオペレータプラスアルファでやっていますのでレジデントが入ることでだいぶ差がでてくるのかなと思います。おsれが手術時間の差に影響したのでしょう。それ以外の項目はTKAそのものの質を問うているものですので、当然差が出ないのではないでしょうか。
手術のすべての責任はオペレータにあり。

2018年7月4日水曜日

20180704 JAMA Effect of Negative Pressure Wound Therapy vs Standard Wound Management on 12-Month Disability Among Adults With Severe Open Fracture of the Lower Limb: The WOLLF Randomized Clinical Trial.

背景
開放骨折は皮膚を突き破って骨折部が外界に露出するという状態を指す。多くの合併症を生じ、それは人生を変えうる。
目的 
重症の開放骨折に対する陰圧療法(NPWT)と一般的なデブリとの間での機能障害の評価、深部感染の発生率、QOLの違いについて調査すること
デザイン
イギリスで行われた多施設無作為割付試験。2012−2015年に16歳以上460例の患者をリクルート。2016年にデータを解析。72時間以上経過した創、アンケートに回答できない症例は除外
介入方法
NPWT226例。デブリのみをおこない、陰圧療法を行わなかった通常治療234例。
主要評価盲目
12ヶ月後の機能評価指数を評価。0−100点。最小の臨床的に意味のある違いは8点。
深部感染の発生率、QOLの評価を行った。
結果
460例の患者がRCTに組み込まれた。平均45.3歳。74%が男性。88%の患者が最終フォローまで追跡可能であった。
12ヶ月後の機能評価指数はNPWT群と通常治療群の間に機能評価指数の間に有意差はなかった。(45.5対42.4 P=0.13)。
感染率は7.1%対8.1%。QOLも差を認めなかった。
結論
重症開放骨折においてNPWTの使用は、使用しない場合とくらべ1年後の機能障害の程度に差を認めなかった。

<論評>
結構衝撃的な論文ですね。あの会社もこの会社も『ええっ』って思ったのではないでしょうか。
機能評価指数の間のP値が0.12と、日本の学会などだと『傾向があった』と結論づけそうなところですが、最小の臨床的に意味のある違い(MCID)がすでに8点と出ているので、
これだけ高価なものをつかう意味はないよ。ということでしょうか。
まずは徹底したデブリが必要ですよね。
湿潤療法の先生方はどのようにお考えなのでしょうか。



2018年7月3日火曜日

20180703 J arthroplasty Variation in Use of Postoperative Precautions and Equipment Following Total Hip Arthroplasty: A Survey of the AAHKS and CAS Membership.

背景 THAの術後脱臼を減少させるために、昔から術後の脱臼注意と補装具の処方が行われてきた。本研究の目的は北アメリカの人工関節を行う整形外科医が術後どのように脱臼への注意と補装具の処方を行っているかを調査することである。
方法 AAHKSに所属する整形外科医にメールで調査。実際に患者にどのように脱臼の防止指導をしているのか、また補装具を処方しているのかを調査した。また普段使っているアプローチ、外科医の背景についても調査をおこなった。
結果 44%の外科医が脱臼防止指導を行っている一方、33%の外科医が全く注意を行っていなかった。後方アプローチの仕様、外科医の経験年数、大径骨頭の仕様が注意をおこなうかどうかで有意な差を認めた。DAAを用いる外科医では脱臼防止指導、補装具の処方が有意に少なかった。
結論 術後の脱臼指導は未だにある一定の割合で続けられているが、余計なリハビリ、余計な補装具の購入についてとまた患者満足度減少との関連はまだ十分な研究がない。今後この分野における精査が必要であろう。

<論評>
最近話題ですね。脱臼予防はどれだけ必要かという問題です。
エビデンスとしては2009年にARDで患者指導を行うと脱臼が減少するというエビデンスがあるだけです。この数年はこのブログでも取り上げていますがBJJなどでも過剰な指導は不要ではないかという論調になってきています。
これは大径骨頭の使用などで早期脱臼が予防できると感じているからでしょう。
まったくしなくてもよいか。というのはまた難しい問題です。起こりうる合併症ですので脱臼しないとは言えませんのでどこまでどのようにいうかでだいぶ違ってくるのではないでしょうか。

2018年6月29日金曜日

20180629 JBJS A Locked Intraosseous Nail for Transverse Patellar Fractures

背景 転位した膝蓋骨骨折は観血的整復と内固定の適応となる。古来からTension and band wiring(TBW)が行われてきた。この方法はしばしば転位の再発、インプラントの埋没、創遅延などの合併症を生じる。筆者らは膝蓋骨用の髄内釘を開発した。本研究の目的はその髄内釘のバイオメカニカルな強度について検討を行うことである。

方法 7体の新鮮屍体の膝を用いた。膝蓋骨を横切することで骨折を作成。スクリューを用いた内固定と髄内釘を用いた内固定をそれぞれに無作為に行った。5000回の屈曲運動を加えた。100、500、1000、2500、5000回の時点でどの程度骨折部が転位しているかを測定した。

結果 関節面のズレは、68%、60%、72%、76%、81%髄内釘のほうがTBWよりも少なかった。2500回以上の運動後に有意に転位に差が生じてきた。

結論 バイオメカニカルな視点からみると、膝蓋骨髄内釘はTBWよりも強固に固定が可能である。



<論評>
スイスのAOグループからの報告です。
本文読みましたが、、、、これはあかん。苦笑。
角度のズレについては、髄内釘が明らかに大きいのですが、エラーバーが大きいために有意差が出ていないのです。それを黙ってだすとは。。。
論文は斜めに読むだけではなく本文もね。。



2018年6月24日日曜日

20180624 Int orthop Osteoarthritis is associated with increased failure of proximal femoral fracture fixation.

本研究の目的は、大腿骨転子部骨折を起こした際に、変形性股関節症が併存していた場合に、CHSやPFNで固定した場合の固定が破綻するリスクが上がるかどうかの検討を行うことである
方法:後ろ向き研究。455人の女性、148人の男性。平均年齢83.8歳。大腿骨転子部骨折に対してCHSまたはPFNで治療された症例を検討。術前写真で変形性股関節症の有無について評価。偽関節、大腿骨頭壊死、インプラント破綻、THAへのコンバージョンを治療の破綻と定義した。4から7年のフォローアップ。TAD、年齢、性別、整復の質、インプラントタイプ、骨折型、破綻までの期間を交絡因子として検討を行った。
結果:5.3%、32例で破綻が認められた。12例で変形性関節症が認められた。交絡因子を排除すると、オッズ比3.26で変形性関節症が存在すると破綻のリスクが高いことがわかった。
結論:OAがある場合には骨接合の破綻のリスクが高まる。

<論評>
高齢化社会を迎え、OAの有病率は高くなっています。変形性股関節症についても同様の傾向があります。
OAを合併すると、股関節可動域の制限が生じますので、頚部骨折よりは転子部骨折のほうが圧倒的に多いという個人的な印象を持っています。
OAが存在する場合の転子部骨折の治療は難しいです。
本研究はTHAにコンバージョンしたら破綻。と定義していますが、そもそも最初からTHAにしておけばどうなのよ。というのは突っ込みどころだと思います。
骨折と手術侵襲によって筋力低下をきたしますので、OAにともなう障害が悪化することはしばしばありますので、骨折後普通の骨接合より成績が低下し、OAが存在するためにTHAにするというのは普通に考えればありえるシチュエーションだと思います。
破綻するから骨接合やめておこう。ではなく、何がよい治療なのか。をよく考えなさいということだと思います。