2018年8月15日水曜日

20180814 CORR Does the Alpha-defensin Immunoassay or the Lateral Flow Test Have Better Diagnostic Value for Periprosthetic Joint Infection? A Systematic Review

背景
関節液内のアルファディフェンシン量の測定は人工関節感染(PJI)の診断の一助となる。関節内中のアルファディフェンシン量を測定するためのキットは、24時間で結果の出る酵素結合免疫吸着型アッセイベースのSynovasureアルファディフェンシンイムノアッセイと20分で結果のでるSynovasureラテラルフローテストの2種類が上市されている。どちらのテストが有用かと言うことを検討した文献はない
臨床上の疑問
イムノアッセイとラテラルフローテストのどちらがPJIの診断に有用か
方法
PRISMAガイドラインに沿って2017年4月までの文献を渉猟した。1578編の論文が渉猟されたが、除外基準に従って除外したところ7編の論文のみが残った。(4編のイムノアッセイと3編のラテラルフローテスト)。アルファディフェンシンイムノアッセイでは482症例、ラテラルフローテストは119例であった。QUNDAS2による論文の質の検討を行い、異質性の調査を行った。感度、特異度、陽性尤度比、陰性尤度比、ROCカーブをそれぞれ計算した。
結果
アルファディフェンシンイムノアッセイはラテラルフローテストよりも優れた診断能力を示した。感度96%対71%。特異度96%対90%。ROCカーブでは0.98対0.75であった。
結論
関節液内のアルファディフェンシンの測定において、ラテラルフローテストより逸無のアッセイテストがより正確な診断が得られた。ラテラルフローテストの感度は低く、感染の除外診断には薬に立たない。一方、特異度が高く即座に結果が得られるため、術中の感染の確定に役立った

<論評>
世の中を席巻?しているアルファディフェンシンの測定についての感度特異度に関するシステマティックレビューです。
ラテラルフローテスト(インフルエンザの診断キットのように関節液を垂らして診断する。本邦でも発売中)の感度は低く、特異度は高いとの結果でした。つまり、陰性だからといって感染が否定できるわけではなく、陽性であれば、検査前確率が十分に高ければほぼ感染と確定診断できるというわけですな。

2018年8月8日水曜日

20180808 J arthroplasty Does Dexamethasone Reduce Hospital Readiness for Discharge, Pain, Nausea, and Early Patient Satisfaction in Hip and Knee Arthroplasty? A Randomized, Controlled Trial.

背景 術後の疼痛、吐き気などがしっかりコントロールされれば早期の退院が可能となり、医療費の削減にもつながる。本研究の目的は周術期にデキサメタゾンを投与することで術後の疼痛、吐き気に与える影響とそれによって早期退院が可能となるかの検討を行うことである。
方法 164例のTHAまたはTKAをおこなった患者を対象。RCT。86例の患者にデキサメタゾン、78例の患者にプラセボを投与した。第一の評価項目は入院期間。第二の評価項目は吐き気、痛みのVAS、吐き気止めの使用、血糖値、患者満足度である。
結果 デキサメタゾン投与群のほうが早期に退院可能であった。痛みのVASは20%減少し、またモルヒネの使用が27%減少した。吐き気に関しては二群間で同様の結果であった。しかし吐き気止の使用についてはデキサメタゾン使用群のほうが少なかった。術後6州の満足度はプラセボ群よりデキサメタゾン群のほうが高かった。合併症率は同等であった。
結論 周術期にデキサメタゾンの静脈内注射を行うと疼痛の軽減、モルヒネ使用量の減少が可能となり早期退院が可能となる。

<論評>
結局なにに効いているかわかりませんが、疼痛コントロールを容易にしたということなんでしょう。そのためにモルヒネの使用量が減り、それに伴う吐き気止めの使用も減ったということなのかもしれません。
周術期に加わる侵襲がステロイドによってカバーされているのかもしれません。
頚部骨折など高齢者でやってみても面白いかもしれませんね。

2018年8月4日土曜日

20180804 BJJ A randomized controlled trial of cemented versus cementless arthroplasty in patients with a displaced femoral neck fracture

目的
本研究の目的は大腿骨頚部骨折の患者に対してセメントステムもしくはセメントレスステムのいずれが有用であるかを比較することである。
患者と方法
141例の患者に対する無作為割付試験。4年間の経過観察。大腿骨頸部骨折の患者を対象。67例のセメントステム、74例のセメントレスステム。THAが58例。BHPが83例。
結果
Harris Hip Score、Musculoskeletal functional assessment score とEQ5Dを用いて比較を行った。48ヶ月間に渡ってこれらの評価項目について、2群間での差を認めなかった。セメントステム群の2例3%、セメントレスステム群の5例6.8%で周術期の人工関節周囲骨折を認めた。P値は0.4であった。その他感染、不安定性などで追加手術を必要とした例はなかった。死亡率、レントゲン評価も両群間で同等であった。
結論
大腿骨頚部骨折にたいしてセメントステム、セメントレスステムの2群間で臨床成績、合併症に差を認めなかった。しかし短期間での評価においてセメントレスステムのほうが臨床評価が低かったので、本研究の見解としてはセメントレスステムは高齢者の大腿骨頸部骨折に対するルーチンの使用を推奨しない。

<論評>
ちょっと本文まであたれていませんが、セメントステム、セメントレスステムで2群間で差がなかったということであれば、そのとおりなので、この結論はややこじつけかなと思います。
レジストリー、他の観察研究からセメントステムの有用性は言われていますが、本研究ではセメントレスステムとの差はなかったというのが正しい結論だと思います。
セメントレスステム、何使ったんやろ。また詳細は後日アップします。

2018年8月1日水曜日

20180801 J arthroplasty Current Trends in Patient-Reported Outcome Measures in Total Joint Arthroplasty: A Study of 4 Major Orthopaedic Journals.

背景
患者立脚型評価(PRO)に注目が集まっている。たくさんのPROがあり、そのPRO間での比較は困難である。今後レジストリーが確立していくなかで最もよりPROとは何かを検証する必要がある。
方法
2004年、2009年、2014年、2016年にJBJS、BJJ、CORR、J Arthroplastyに掲載されたすべての抄録を検索。人工関節手術についてPROで評価が行われたかどうかを検討した。時間による傾向はCoChraneのAmitageテストを用いた。
結果
644編の研究において1073回にわたり、42種類のPROが使われていた。2004年には97編だったものが2016年には228編と増加していた。一つ以上のPROが用いられている研究の割合も2004年には20.6%であったものが、2016年には47.8%と増加していた。KSS、Harris Hip Score、Oxford Knee Scoreの使用頻度が高かった。
考察
どのPROを用いるかは出版されている割合などを考慮して使用しないといけない。将来的にはPRO間の比較を行う必要がある。

<論評>
え、Harris Hip scoreって、PROだったの。。。とびっくりしました。Harris Hip scoreは関節可動域を測定しますので、これは患者立脚型評価ではないですよね。
大丈夫かいなこの筆者。股関節だとWOMACが最多だとおもいますが、WOMACは有料です。
今後股関節の研究を行われる先生に置かれましてはぜひJHEQをご使用下さいませ。笑

2018年7月26日木曜日

20180726 JBJS Risk-Based Hospital and Surgeon-Volume Categories for Total Hip Arthroplasty

背景
エビデンスに基づかない手術数による病院の分類によって今まで手術件数と術後成績評価が行われてきた。このことは手術件数と術後成績との関連について誤った結果を導き出している可能性がある。本研究の目的は統計学的手法に基づいた病院の分類をおこない死亡率、合併症率、再置換率について検討を行うことである。
方法
ニューヨークの州のデータを用いた。90日間の合併症率、2年間での再置換率についての検討を行った。1997年から2014年までで187557件の手術について検討を行った。
結果
年間12例以下、13から25例、26から72例、73例から165例。166例から279例、280例以上の執刀数というように術者を群わけした。病院については年間11例以下、12例から54例、55例から157例、158例から526例、527例以上というように分けた。35%のTHAが、年間12例以下の術者によって行われていた。これらの成績を検討すると2から2.5倍で合併症、死亡率が発生することがわかった。週1回程度のTHAが行われる病院では、たくさん手術が行われる病院と比較して合併症が1.5倍、死亡率が4から6倍になった。いままで用いられていた手法によって検討すると手術件数による差は認められなかった。
結論
正しい統計学的な手法を用いると手術件数と術後合併症、死亡率との間に関連を認めた。手術件数は一つの指標となりうる。

<論評>
手術件数と合併症の関連について。今まで数と合併症は関連がない。という報告が散見されていましたが、本研究では件数が少ない術者、病院だと合併症が多くなると報告していますな。年間500以上の病院(週10件、一日3件ずつ)やる病院と週1回の病院比べるのは酷だとは思いますが。。。
そのうち病院の規模によって診療報酬に差がつく時代が来るのでしょうかねえ。

2018年7月23日月曜日

20180723 CORR Revisiting the Anteroinferior Iliac Spine: Is the Subspine Pathologic? A Clinical and Radiographic Evaluation

背景
腸骨棘でのインピンジメントが股関節の関節外のインピンジメントの原因として認められてきつつある。CTによる分類はなされているものの、単純XpとCTとの間での関連について述べられた報告はない。いくつかの報告ではAIIS(下前腸骨棘)が股関節可動域と関連していると報告しているが、臨床的には信頼性にはかける。単純レントゲンXpにてAIISの形態評価が可能となればCTでの必要性が低下して、放射線被曝の軽減につながる。
臨床上の疑問
本研究では、(1)症状のあるFAI患者において、AIISのサブタイプの割合を確認すること。(2)股関節正面像と、False profile像とCTとの間での画像の関連を調べること。(3)AIISのサブタイプと股関節機能との関連を調査することを目的とした。
方法
後ろ向き研究。FAIに対して関節鏡を受ける患者を対象とした。2013年から2016年。601例の患者を対象とした。立位の単純股関節XpとFalse profile像が撮影された。また3DCTも撮像された。601例中う145例が本研究で対象となった。54%(145例中78例)でCTが撮像されており、63%(145例中92例)が女性であった。3DCTの所見に基づいてAIISの分類が行われた。また二人の整形外科医によって股関節正面像とFalse profile像のAIISの評価が行われた。それぞれの評価の一致率は股関節正面像で0.0.382,False profile像にて0.372、3DCTにて0.325と低い一致率であった。検者内での繰り返しでの評価は股関節正面で0.516、False profileにて0.915、3DCTにて0.915で高い一致率を示した。これと股関節の可動域とAIISの分類の調査をおこなった。
結果
3DCTによるAIISの分類でType1が56%、Type2が39%、Type3が5%であった。単純XPでのAIISの評価は股関節正面像ではType1が64%、Type2が32%、Type3が4%であった。False profile像ではType1が49%、Type2が48%、Type3が3%であった。3DCTをゴールドスタンダードとしたときに股関節正面像よりもFalse profile像のほうが正確であった。感度、特異度ともFalse profile像のほうが優れていた。股関節可動域とAIISの形態とは関連を認めなかった。
結論
AIISの評価には股関節単純正面像よりもFalse profle像のほうが有用であった。AIISと股関節の可動域と理学所見とは関連を認めなかった。いままでのAIIS分類の利便性には疑問が生じる。

<論評>
最近股関節鏡の発達とともにAIISに注目が集まっています。本研究はAIISと臨床評価を行った論文です。
AIISでいままで提唱されてきた分類に疑義を呈しております。分類は臨床上の意味があって初めて意味をなしますので、このような論文には大変意味があると思います。
新しい分類考えないといけません。

2018年7月16日月曜日

20180716 CORR Is There a Cardiotoxicity Associated With Metallic Head Hip Prostheses? A Cohort Study in the French National Health Insurance Databases

背景
摺動面には大きく4タイプが使用されている。メタルーポリエチレン(MoP)、セラミックーポリエチレン(CoP)、メタルーメタル(MoM)、セラミックーセラミック(CoC)である。メタルヘッドを用いた摺動面(MoMまたはMoP)ではヘッドとネックの嵌合部の摩耗によって析出されるコバルトによって心毒性が懸念される。しかしこの疑念に対する研究は今まで存在しない
臨床上の疑問/目的
本研究の目的はフランスの国家保険データベースを用いてメタルヘッドを用いた摺動面のTHAと拡張型心筋症と心不全(DCM/HF)と関連があるかを検討することである。
方法
2008年から2011年。フランスで行われた55歳以上の初回THA.399,968例。127,481 例をTHAの理由により除外した。17137例がDCM/HFの既往歴を有していた。
255350例を対象。43%が男性。平均年齢72±9歳。92376例(37%)がMoP、58095例(23%)がCoP、11298例(4%)がMoM、92376例(36%)がCoCであった。2015年までのフォローでDCM/HFで初回入院したかどうかを調べた。MoPまたはCoPは高齢者に用いられることが多く、MoM、CoCは若年者に使われることが多かった。摺動面の組み合わせをサブグループ解析にて行った。一人でMoPとCoPが行われた患者ではMoMとCoCの患者とそれぞれ組み合わせた。DCM/HFの危険性について金属骨頭と非金属骨頭の間で比較して検討した。Coxのモデルを用いて年齢と性別で調整を行った。
結果
DCM/HFの発生率はMoP2.4、CoP1.8、MoM1.2、CoC1.1であった。金属骨頭は有意にDCM/HFのリスクが高かった。(ハザード比1.08または1.11)。女性においてはMoMはCoCのほうが有意にリスクが高かった。。(ハザード比1.16または1.20)
考察
金属骨頭は有意にDCM/HFのリスクを高くした。特に女性、高齢者でその傾向が高かった。交絡因子を除外してもすべての交絡因子を除外できるわけではない。金属骨頭を用いた患者では心機能の変化をモニタリングすることが必要である。他国のレジストリーとの比較が必要である。


<論評>
いわゆる数の暴力ですな。ハザード比1.2倍ってどれだけの差ですかね。ハザード比は相対的な発生率をみているので、イベントの発生率が低いとハザード比が大きくなってしまいますな。
しかもアウトカムがDCM/HFの初回入院ってさすがにそれは関係しないと思いますけど。。
すこし本文に触れてみないとわかりませんね。