2019年3月18日月曜日

20190318 CORR Higher Volume Surgeons Have Lower Medicare Payments, Readmissions, and Mortality After THA

背景
外科医や病院は今まで以上に臨床成績や費用に対して責任を有するようになる”価値に基づいた医療”の時代の到来により、外科医ごと、病院ごとの臨床成績に注目が集まるようになった。しかしながら、質が高く、よりコストの低い医師を同定するための方法論については未だ議論がある。
目的
本研究では以下の点についての検討を行った。(1)THAを多く執刀する医師とメディケア、メディケイドの支払い、再入院率や死亡率に関連はあるのか。(2)アメリカで執刀数が少ない医師と多い医師がTHAを施行する割合はどの程度か 
方法
メディケア、メディケイドのデータからの後ろ向き解析。メリーランド州を除くアメリカ全土での初回THAについてメディケアを用いて実施された2013年から2016年までのデータを解析。409844例のTHAが実施され、77億ドル以上の直接費用が計上されていた。外科医を手術数に応じて5つのグループに分けて単変量解析、ロジスティック解析をおこない、費用、再入院率、死亡率について検討を行った。年齢、性別、人種、地理的要因、合併症をElixhauserの合併症指数を交絡因子として検討に加えた。
結果
最も執刀数が多いグループとその他の群とを比較すると、交絡因子を調整したあとでも低い群で支払い金額、再入院率、死亡率の上昇が認められた。最も執刀数が少ないグループでは一症例あたりの支払い金額が27.2%増加し、死亡率のオッズ比が4.7となった。いくつかの執刀数の少ないグループでは支払い金額が少なく、再入院率が低く、また死亡率が低いという群が認められた。中規模以上(年間11例以上)の病院でTHAの78%が行われ、それは全体の26%の術者で行われていたのに対して、小規模、最小規模(年間10例以下)の病院ではアメリカ全体の22%のTHAしか行われておらず、74%のそれぞれの術者で手術が行われていた。
結論
術者の執刀数と支払い金額の低下、再入院率の低下、死亡率の低下との間には強い双眼があることがわかった。年間10例以上のTHAを行う術者がアメリカでは大半であった。以前の結果と比較して、今回の結果はより症例数の多い術者に強い傾向を認めた。これらの結果は執刀数の多い術者に力を入れたほうが支払い金額を減らし、再入院を減らし、死亡率を低下させることを示唆している。しかしながらこれは全体の傾向にすぎず、重要なのは個々の術者について執刀数と実際の臨床成績を評価する必要がある。


<論評>
アメリカでは近年、費用対効果に目が向けられるようになってきています。執刀数の多い病院では周囲のスタッフも慣れていますので当然スムースに物事が運びますので余分な費用がかからない。ということなのでしょう。
メディケイドベースで年間10例以上というのが、実際他の保険も用いて何例くらいになるかはわかりませんが20例弱といったところでしょうか。
THAは良い手術です。ただ、医師の独りよがりではなく、しっかりとしたところでトレーニングを積んで周囲の教育も行った上で手術を行うとよい患者さんのためになるということかなと思って読みました。

2019年3月11日月曜日

20190310 Injury Periprostetic femoral fracture after total hip arthroplasty: an algorithm of treatment

<論評>
人工関節周囲骨折(PPF)についての論文です。単なるケースシリーズレポートですが、一つ一つの症例について丁寧に検討されているところが好感が持てます。
ケースシリーズならこうやって丁寧に検討してもらいたいものです。


背景
THAでの人工関節周囲骨折(PFF)に対する必要性が増大してきている。術者はまず大腿骨インプラントのゆるみ、骨欠損、骨折の分類についての評価が必要である。本研究の目的はVancouver分類に基づいた治療方針の決定が妥当かどうかを検討することである。
対象と方法
2010年から2014年まで、38例の大腿骨インプラント周囲の骨折を認めた。すべての骨折をVancouver分類に基づいて分類した。TypeB1が14例、TypeB2が8例、TypeB3が10例、TypeCが6例であった。年齢、性別、受傷機転、ASAスコア、手術の方法、合併症について検討を行った。レントゲン評価は1,3,6,12ヶ月で行った。臨床評価はMerle-d'Aubigne-Postel スコアにで行った。22例の骨接合、16例の再置換が行われた。また金属プレートの有無、同種骨プレートの有無についても検討を行った。
結果
平均フォロー期間は3.1年。平均年齢は71.2歳で最終フォロー時に6患者(15.7%)が死亡していた。術後16週で骨癒合が得られた。3例で再手術を必要とした。1例がステムの緩みで2例が再骨折であった。1例が高度の内反変形が残存した。術後のMerle-d'Aubigne-Postelスコアは13.2点であった。13例が優、14例が良、3例が可、2例が不可であった。20例の患者が術前の状態まで復帰した。12例の患者が歩行状態の低下を認め、補装具が必要となった。
結論
PFFは高い合併症率、死亡率を有する。しっかりとした治療アルゴリズムが必要である。

背景
PFFは人工関節の増加とともに増加している。疫学的には1から4%程度の骨折を生じると言われている。リスクファクターとしては骨粗鬆症、骨融解、年齢、女性、インプラントサイズなどが言われている。Vancouver分類がPFFの骨折の分類では広く用いられている。骨折治療については、骨折の部位、骨折した骨の状態、骨折部とインプラントの状態の3つを考慮する必要がある。治療の目標は早期骨癒合、安定したインプラント固定、解剖学的整復と正しい脚長、早期関節運動、また術前と同レベルの機能獲得、骨量の回復である。Vancouver分類で緩みをともなうType B2,B3と緩みを伴わないType B1、 Cで治療方針が異なる。骨接合のみを行えばよいのか再置換を含めた検討をおこなうのかの検討が必要である。本研究は後ろ向き3.1年のフォローで38例の人工関節周囲関節の評価を行うことである。
対象と方法
表1,2の通りである。TypeB114例、B22例が骨接合のみ、TypeB2の1例がセメントレスロングステム(Wagner revision long)にて置換、4例がセメントレスロングステムとプレート、ワイヤーとスクリュー固定、1例がこれに同種骨を追加。TypeB3に対しては全例セメントレスロングステム、プレート、ワイヤー固定と同種骨移植が行われた。TypeCに対しては6例ともプレート固定のみが行われた。
結果
1例の患者、2例の患者で創部からの浸出液が持続したものの3週間程度で収まった。深部感染例はなかった。術後12例の患者で合併症が行った。3例が尿路感染、3例が肺炎、2例が不整脈、1例が腹痛、1例が心筋梗塞、1例が脳血管障害、1例が腎機能障害であった。3年フォロー中に5例の患者が死亡した。術中死亡はなかった。3例が術後6ヶ月以内に死亡した。全例がASA3以上の重症な患者であった。TypeB1の1例で9度の内反を認めたものの再手術を希望しなかった。大腿骨側の合併症としては、1例で緩みをきたし、TypeCの2例で再骨折をきたした。Vanvouver TypeCのゆるみをきたした患者は、当初ステムが緩んでいないとはんだんされ、最初プレートとスクリュー、ケーブルのみで固定が行われた。8週間後のレントゲンでロングステム、プレート、スクリュー固定に変更となった。TypeCのもう一例は、当初ステム先端6センチのところでの骨折で、プレート固定が行われたが近位の固定力が不足していたために4ヶ月後にステムの先端で再骨折した。この患者はストラットの同種骨を用いて再固定し、ケーブル固定を行ったところ10度の内反変形を伴い6ヶ月後に骨癒合した。78歳女性のTypeB3骨折に対してロングステムとケーブル固定にて再置換したところ4年後にステム先端で新規骨折をきたした。これに対しては6本のケーブルを追加して骨癒合が得られた。11例で同種骨を用いた。4例が経過中に死亡した。3例が一部骨癒合が得られ、4例で完全な架橋が得られた(Emersonの分類)部分骨癒合にもかかわらずステムは安定していた。3例の患者でワイヤーの緩みが認められたが、それが原因で再手術になった患者はいなかった。ロングステムは全例で最遠位で固定が認められた。
臨床評価では、Type B21例とTyoeB3の2例が可。TypeB3とTypeCの1例ずつで不可であった。6例(15.7%)が経過中に死亡した。すべての患者が外来で何かしらの痛みを訴えていた。TypeCの患者が最も術後のトラブルが多かった。TypeB1は他の骨折よりも有意に臨床成績が良かった。年齢が高いほうが臨床成績は悪かった。
考察
PPFは人工股関節置換術後の重大な合併症の一つである。PPFが難しいのは最も正しい治療方法を選択することである。そのためには術前の評価が必要である。
インプラントの固定性でTypeB1かB2で分かれる。本研究でもB1と判断した2症例が実はステムが緩んでいて再置換術を必要とした。またステムが安定しているのでTypeCと判断した1例で実はステムが緩んでいたために再置換を必要とした。ステムの緩みの評価がPPFの治療の成否の鍵となる。そのためには術前のレントゲン写真の取り寄せが必要となるし、また術中にステムの緩みについてはしっかりと評価をする必要がある。
ゆるんでいるステムでは骨接合術を選んでは行けない。本シリーズでは患者のASAが4とアクティビティが低かったために骨接合術を選んだ。骨接合にはZimmerのNCBプレートとCable readyプレートを用いた。ロッキングプレートの優位性については多数の報告で述べられている。術者の経験は必要であるが固定性を増すためには有用な方法である。Type B1に対してさまざまな方法で固定を行ったものの各治療間に差を認めなかった。緩みがある場合には再置換が必要で、これは術者の技量が問われる。本シリーズではZimmerのセメントレスロングステムとしてWagnerのリビジョンロングステムを用いた。このようなステムでは骨折部のバイパスが必要であり、一般的には少なくとも7センチ、または大腿骨髄腔の2倍の長さは必要であると考えられている。本シリーズではセメントレスステムとプレートスクリュー固定を行ったTypeB2は非常に早く荷重を開始することができた。ただし、TypeB3では合併症が多かった。臨床成績は悪くは無かったが骨量回復の手段を講じる必要がある。
一般的な軟鋼線よりもケーブルのほうが固定性に優れることはいくつかの報告がある。ただし軟部組織の損傷、骨膜の損傷などには注意が必要である。本研究ではすべてプレートと一体化するようにケーブルを用いた。
セメントレスステムは再置換でも有用である。ロングステムでも髄内ロッドを用いることで初期固定性を得ることができる。ただし、セメントが残存していると骨癒合の阻害因子となりうる。ポーラスが全周性にコーティングされたロングステムの優秀な成績が報告されるようになってきた。本シリーズではこれらのステムの再置換は生じなかった。
また同種骨もPPFでは有用な方法である。骨癒合を獲得し、また骨量を獲得する方法として最も有用な方法である。一般的にはEmersonの分類が同種骨の癒合には用いられている。
PPFの治療評価は困難である。これは術前の患者の状態が大抵不明であることによる。今回MDPを用いて評価を行ったところ歩行能力の低下が目立った。また死亡率が15.7%にのぼったことも重要である。合併症率はまた高い。
的確な治療を行うためにはまず適切な術前評価が必要だろう


2019年2月23日土曜日

20190223 JBJS Development Of Squat-and-smile Test As Proxy For Femoral Shaft Fracture-healing In Patients In Dar Es Salaam, Tanzania

背景
医療資源の乏しい地域では、外傷後の骨折治癒を評価する方法がない。今回スクワットアンドスマイルテスト(以下S&Sテスト)が医療資源の乏しい地域で行われた髄内釘の骨折治癒評価として妥当かどうかの検討を行った。
方法
S&Sテストはスクワットの深さ、スクワットに補助が必要か、あとは表情の3つの項目にて評価する方法である。大腿骨骨幹部骨折の患者に対して術後6週、3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月の時点でS&Sテストを実施した。二人の検者が写真で評価を行った。EQ5DとS&Sテストの相関を検討した。また検者間、検者内誤差の検定のためにκ検定を行った。感度と特異度についての検定を実施した。
結果
231患者の609例の写真についての評価を行った。S&SテストとEQ5Dとの間には相関が認められた。スクワットの深さとスクワットに補助がいるかどうかは再手術の必要性と相関を認めた。3項目全てで高い検者内、検者間の一致度を認めた。
結論
S&Sテストは低所得の国において大腿骨骨折の治癒を評価することのできるツールである。携帯やテキストメッセージによる遠隔地からの評価も可能とする。

<論評>
タンザニアで行われたスタディをアメリカから報告したものです。
現在の地球の人口70億人。その多くが発展途上国に在住しています。日本のような体系だった保健医療が受けられるのはほんの一部だと認識しています。
レントゲン写真もろくに撮れないような国でどのように術後評価をするかという論文です。
論者はいままでに、東南アジアの国ではイメージを使わず手術を行い髄内釘が髄外釘になっていたという笑えない話や、これとは別に、中央アジアの国では髄外釘にしないようにするために開放骨折部から上にまずネイルを挿入してそのネイルに遠位の骨片をさしこんでいたと言う話も聞きました。
いま自分が行っている医療が当たり前のものではない。ということを知るためにも海外に積極的にでかけ見聞を広めることは重要だと感じています。

2019年1月13日日曜日

20190113 CORR To Improve Your Surgical Drilling Skills, Make Use of Your Index Fingers

背景と目的
手術のテクノロジーは年々進化しているものの、手術は未だに経験のある術者による手技によるところが多い。ドリリングの技術向上についての報告は今までなく、両手の人差し指を用いることでドリリングの正確性が向上すると考えた。本研究の目的は、反対側の骨皮質に人差し指を置くとドリリングの正確性がますか?またこのテクニックを用いるとどの術者での技術が向上するかを検討した。
方法
研修病院にいる36人を対象とした。それぞれ手術経験によって12人ずつのグループに分けた。全く経験のないグループ、レジデント、上級医の三群である。参加者は病院外でのドリル使用がないことを確認した。4つの状況について検討を行った。(1)ドリルをグー
で握って反対の手を使わないもの(2)ドリルを人差し指を出して握って反対の手を使わない(3)グーで握って反対の人差し指を目標にするもの(4)人差し指を出して握って反対側の人差し指を目標とするものの4パターンを試した。参加者は普段は(1)手技を行っていた。被験者は各方法について5回ずつ行い、1ヶ月後に同様のテストを繰り返した。ターゲットポイントからドリルの出た穴との距離の違いを平均した。
結果
(3)と(4)が(1)と(2)よりも有意に正確にドリル穴を開けることができた。
上級医は経験のないフループ良いrもより正確にドリル穴を開けることができた。
結論
反対側の骨皮質に指をおくことができるのであれば指をおいてドリリングしたほうが正確なドリリングが可能となる。経験の有無はドリルの正確性に影響する

<論評>
自分は足関節外果骨折のときとかには、自然に人差し指をおいてドリリングしていたような気がします。そうするほうが良かったんですね。笑
ドリルの持ち方では有意差が出てませんので、好きな形で持てばよいのでしょう。笑

2018年12月23日日曜日

20181223 CORR No Increase in Survival for 36-mm versus 32-mm Femoral Heads in Metal-on-polyethylene THA: A Registry Study

背景 
32ミリ骨頭がTHAでは標準となりつつある。そして36ミリ骨頭の使用も増加している。しかしながら32ミリ骨頭と36ミリ骨頭のいずれが28ミリ骨頭と比較してTHAでの再置換のリスクを減少させるかはわかっていない 北欧の国家レジストリーを使用。メタルオンポリエチレンTHAで28ミリ、32ミリ、36ミリ骨頭のいずれの患者が再置換が多いかを検討した。 同一レジストリー内で、骨頭を大きくした場合の脱臼の危険性は減少するかの検討を行った。
方法 
デンマーク、フィンランド、ノルウェー、スウェーデンのレジストリーを統合したレジストリーを用いた。28ミリ、32ミリ、36ミリで人工股関節が行われたものが用いられた。2003年から2014年までのデータ。デュアルモビリティがもちいられた患者は除外された。186,231例の検討。全患者の366,309股関節の半分が該当した。101,094例の患者が28ミリ骨頭、57,853例の患者が32ミリ骨頭、27,284例の患者が27,284例の患者が36ミリ骨頭が用いられていた。あらゆる理由による再置換術をエンドポイント。脱臼による再置換をセカンダリーエンドポイントとして用いた。ほとんどの患者のフォローアップが可能であった。THAの生存率をカプランマイヤー方で計算した。32ミリ骨頭を基準として28ミリ、36ミリ骨頭との比較を行った。
結果
コックス回帰分析において、28ミリ骨頭と32ミリ骨頭の愛大に再置換率の違いがない一方、36ミリ骨頭では再置換のリスクが高くなった。(HR1.14)。28ミリ骨頭の患者は32ミリ骨頭の患者よりも脱臼リスクが高かった。(ハザード比1.67)。一方32ミリと36ミリ骨頭の間には脱臼リスクの違いは認めなかった。
結論
交絡因子を調整すると、再置換という点では28ミリと32ミリ骨頭の間には違いを認めなかった。しかしながら32ミリのほうが脱臼リスクは低く、よりよいオプションと考えられた。32ミリ骨頭と36ミリ骨頭を比較した場合には、脱臼率が低下しないだけでなく、32ミリ骨頭よりも何かしらの理由による再置換率が増加することがわかった。32ミリ骨頭の使用がメタルオンポリエチレンTHAでは最も安定しているものと考えられた。

<論評>
国家レジストリーを用いた骨頭径による再置換率の違いです。
ポリエチレンライナーの改善により、薄いポリエチレンライナーを用いることが可能となり、手術の際に大径骨頭が選択されることが増えてきたと思います。
今回の結果で衝撃的なのは36ミリ骨頭のような大径骨頭とすると何かしらの原因による再置換が増加していると言うことです。ただ、この原因は無菌性のゆるみによるものだそうです。なぜ無菌性のゆるいが増えたかまでは本研究ではわかりません。
28ミリ骨頭の使用が圧倒的に多いのも結論に影響している可能性はありそうです。たくさんの示唆に富んだ良い論文だと思います。

2018年12月2日日曜日

20181202 OTSR Is there a role for femoral offset restoration during total hip arthroplasty? A systematic review

THAにおいてfemoral offsetを確保することは、摺動面Wearの減少、インプラントルースニング、脱臼と関連すると言われている。オフセットを変えることのできるModularネックステムは接合部での腐食が問題となり、ときに破壊的な問題を引き起こすことがある。femoral offset を確保することの効果を実証した論文やModularネックステムを積極的に用いたほうが良いかのエビデンスが必要である。本研究では1)摺動面のウエアとfemoral offsetの関連 2)インプランのゆるみとfemoral offsetの関連、3)脱臼とfemoral offsetの関連についてシステマティックレビューを行った。これらについての論文を抽出。10編の論文が抽出された。femoral offset とポリエチレンのゆるみとの間には優位な相関が認められた一方、脱臼とインプラントのゆるみとの間には相関を認めなかった。Hard on Hardの摺動面の使用、またはハイリークロスリンクポリエチレンの使用によってFemoral offsetを確保することの優位性は失われる。また台形骨董の使用によってモジュラーネックを使用することでのfemoral offsetの確保の重要性は減少する。筆者らはTHAにおいてfemoral offsetを確保することの臨床的な意義を見いだせなかった。筆者らはModularネックをもちいてまでのfemoral offsetの再建の必要はないと考える。 Introduction femoral offsetは股関節のバイオメカニカルな再建に必須の項目である。femoral offset(FO)は大腿骨髄腔を通る線と大腿骨頭中心を通る垂線の距離で表される。FOは中殿筋のモーメントアームとも関係しており、中殿筋の筋力、歩行とも関連する。体重と外転筋の力点の中心となり、関節にかかる力は股関節中心から分散することがわかっている。 古くからあるものブロックのステムでは、三分の二の症例で適切なFOを再建できなかったという報告がある。また、生来のFOというのはバラエティに富んでいる。そのために外側にオフセットをもったステムが開発された。modularステムはこのような力学的な問題を解決することができるかもしれない。Modularステムは術中にオフセット、前捻、脚長をステムサイズから独立して補正することが可能である。FOの確保も可能である。しかしながらModularステムが本当に股関節の力学的環境を再建できるかどうかは現在議論されている。オフセットを正常に近づけることで理論的な優位性はあるものの、実際には嵌合部の腐食が問題となるとする論文が散見される。 バイオメカニカルの観点で、FOの確保が重要であることは明らかであるが、まだ十分検討されたとは言い難い。本研究の目的は摩耗、インプラントの緩み、脱臼率についてFOとの関連を調査した。 方法 論文を検索し、1086篇がまず抽出。症例対照研究を対象とした。48篇が残った。その後内容を精読し10篇の論文を抽出した。 結果 FOと摩耗 3篇の論文があった。FOが再建されているもののほうが優位に摩耗量が少なかった。 FOと脱臼 5篇、1830例の検討。FOと脱臼はほとんど関連しなかった。 FOとインプラントルースニング 2篇の論文。FOとの関連を認めなかった。 考察 歴史的にFOの重要性は言われ続けている。FOと中殿筋の関連についても議論の余地はない。Modularステムによってより正確に股関節の力学的環境を再建できるようになった。前捻の調整はモノブロックステム(ワグナーコーン)でも可能であるので、Modularの優位性はFOの再建である。しかしながら、臨床的にFOを再建するメリットがステム嵌合部の腐食よりもまさることが明らかとされなければならない。本研究ではFOを確保することは摩耗には効果があったものの、脱臼やインプラントの緩みには影響しないことが示された。 本研究ではいくつかのLimitationがある。RCTがない。論文感の異質性が高い。 最近のHighlyクロスリンクポリエチレンの登場によってFOを確保することの意味がまた変わってくるのかもしれない。 本研究からはFO確保の臨床的な意味を十分には見いだせず、FO確保を理由としたModularステムの使用はあまり進めることができないと結論する。

2018年11月11日日曜日

20181111 J arthroplasty Feedback From Activity Trackers Improves Daily Step Count After Knee and Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial

背景
手首に装着するタイプの活動量計が一般的にも受け入れられつつある。本研究の目的はそういった活動量計がTHAまたはTKAの術後の活動量を改善するかどうかを検討することである。
方法
163例のTHAまたはTKAを行った患者を無作為に2群にわけた。歩数が表示される活動量計を表示を隠して術前に2週間測定し、同時に患者立脚型評価を取得した。術後1日の段階でフィードバックグループ(FB)とフィードバックしないグループ(NFB)の2群に割り付けた。FB群では毎日歩数が表示され、一日の目標とどれくらい乖離しているかの情報が与えられた。NFB群では2週間表示が隠されたままで、その後も歩数は見えるものの実際の目標は不明な状態とした。平均歩数は1,2,6週と6ヶ月の段階で取得し、6ヶ月の段階での患者立脚型評価を取得した。
結果
95例のTHA、68例のTKAが対象となった。FB群はNFB群に比べて全ての時系列の段階で優位に歩数が多かった。術後6週間の段階ではFB群は7000歩歩いており、これはNFB群の1.7倍であった。術後6ヶ月の段階での患者立脚型評価では差を認めなかった。術後の満足度にも差を認めなかった。術後6ヶ月の段階で70%の患者が術前の状態まで改善した。
結論
一般的に売られている活動量計を装着し、目標設定をすることで術後6週、6ヶ月の段階での活動量が多くなった。人工関節術後にこういった活動量計を装着することには意味があるのだろう。

<論評>
アップルウオッチも新しくなり、また廉価なスマートウオッチがたくさん発売されています。この紹介するやつとかは3999円ですものね。お手軽に手に入るようになりました。
どのように目標設定したかはこの論文からはわかりかねますが、ただあるきなさいよ。と指導するよりは具体的な指導となるのでよりよいのかもしれませんね。