20201226 CORR The Effect of Postural Pelvic Dynamics on the Three-dimensional Orientation of the Acetabular Cup in THA Is Patient Specific

 

矢状骨盤ダイナミクスは、主に腰が屈曲している間に骨盤が前方または後方に回転することで構成されており、これが大腿骨寛骨臼（THA）の配置に影響を与える。これまでのところ、個々の患者のTHAの寛骨臼カップが矢状骨盤力学の変化に伴ってどのように向きを変えるのかは不明である。本研究の目的は、矢状骨盤ダイナミクスの変化に伴う3次元（3D）寛骨臼カップの向きを確立する方法を検証し、機能的な骨盤ダイナミクスでのカップの設置位置の変化を検討することである。

方法

使いやすいツールに組み込まれた新しい三角関数数理モデルをテストした。このモデルは、矢状骨盤傾斜時の矢状骨盤傾斜、横方向バージョン、寛骨臼カップの冠状傾斜を関連づけたモデルである。さらに、矢状骨盤傾斜が寛骨臼カップの3次元再配向に及ぼす影響を、初期位置が異なるカップについてシミュレーションした。THAを受けた患者の12枚の骨盤CT画像を撮影し、様々な体位で機能的な骨盤傾斜をシミュレートするために、前後の矢状骨盤傾斜度（±30°）を変えて股関節軸を中心に回転させた。それぞれのシミュレートされた骨盤の傾きについて、カップの横バージョンと冠状傾斜は手動で測定し、3Dカップの位置が計算された数学モデルで測定されたものと比較された。次に、このモデルを様々な寛骨臼カップの角度に適用して、冠状および横方向平面における寛骨臼カップの設置に対する矢状骨盤力学の影響をシミュレートした。骨盤傾斜が適用された後、108個の測定値と計算された冠状および横方向のカップ設置角のクラス内相関係数はそれぞれ0.963と0.990であった。

結果

機能的な骨盤傾斜による3D寛骨臼カップの向きの変化は、初期角度が異なると大幅に異なった。外方開角の変化は、通常のcoronal tilt（39°から-11°）または大きなcoronal tilt（39°から-11°）のカップよりも、機能的な骨盤傾斜中の小さなcoronal tiltが低い（50°から-29°）カップではるかに顕著であった。 ただし、冠状傾斜の変化は、Axialでの前方開角が高い寛骨臼カップでより顕著であった。

結論 

機能的な矢状骨盤傾斜の際の寛骨臼カップの動的な3D再配向を決定するための簡単なアルゴリズムを用いて、機能的な骨盤傾斜の3D効果は寛骨臼カップの最初の設置に特異的であった。

＜論評＞

THAでカップの設置が骨盤の前傾、後傾でどのように影響を受けるかを検討することができるソフトの開発ということだと思います。本文取り寄せてからコメントはします。

20201219 JBJS Early Rate of Revision of Total Hip Arthroplasty Related to Surgical Approach An Analysis of 122,345 Primary Total Hip Arthroplasties

 人工股関節全置換術（THA）には多くのアプローチが報告されている。これらのアプローチにでの早期の再置換率を比較した研究は大規模かつ複数の外科医によるデータに限られている。本研究の目的は、THAアプローチに関連した初回THAの再置換率を比較することである。

2015年1月から2018年12月までに変形性関節症に対する初回THAを受けた全患者を対象に、オーストラリア整形外科学会全国関節置換レジストリーのデータを分析した。主要アウトカム指標は、全原因に対する累積再置換率（CPR）である。副次的アウトカム指標は、メジャーリビジョン（寛骨臼および/または大腿骨コンポーネントの変更を必要とするリビジョン手順）と、特定の診断に対するリビジョン（骨折、コンポーネントの緩み、感染症、脱臼）である。年齢、性別、体格指数（BMI）、米国麻酔科学会（ASA）スコア、大腿骨頭サイズ、大腿骨固定を潜在的交絡因子として評価した。

レジストリに手術アプローチが記録されている初回THAが合計122,345例あり、65,791例が後方、24,468例が側方、32,086例が前方であった。全体のCPRには各アプローチ間で差はなかったが、前方からのアプローチの方が重大な再置換術の発生率が高かった。再置換術の種類に関しては、アプローチ間で差があった。年齢、性別、ASAスコア、BMI、大腿骨頭の大きさ、ステムの固定様式を調整した場合、前方からのアプローチは大腿骨の合併症、すなわち、人工関節周囲骨折と大腿骨の緩みに対する再置換術の割合が高かった。前方アプローチ後の感染症による再手術率は、全期間において後方アプローチと比較して低く、また、最初の3ヵ月間においては側方アプローチと比較して低かった。後方からのアプローチは、全期間において前方からのアプローチと側方からのアプローチの両方と比較して、脱臼に対する再治療率が高かった。前方からのアプローチは、最初の6ヶ月間のみ、側方からのアプローチと比較して再置換率が低かった。

結論。全体的な初期CPRには手術アプローチ間で差はなかったが、前方アプローチは後方アプローチおよび側方アプローチと比較して、初期の主要な再置換率および大腿骨合併症（骨膜周囲骨折および大腿骨ゆるみの再置換）の発生率が高く、脱臼および感染症の発生率が低いことと関連していた。

＜論評＞

前方アプローチは優れた手術方法であると思いますが、最近はトレーニングを受けずに見様見真似で前方アプローチを初めて上記のようなトラブルを起こしているのを見かけることがあります。

ｶﾀﾞﾊﾞｰﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ、手術見学、助手についての修練など当たり前のトレーニングを積んでから手術は行ってほしいものです。

20201219 CORR What Proportion of Women Orthopaedic Surgeons Report Having Been Sexually Harassed During Residency Training? A Survey Study

整形外科の分野は、セクシャルハラスメントがないわけではない。最近の調査では、米国整形外科学会（AAOS）の会員の47％が、キャリア中にセクシャルハラスメントを経験したと報告していることが明らかになった。整形外科医が経験したと報告されているセクシュアルハラスメントについては、特に女性レジデントに関連して、さらに特徴を明らかにする必要がある。本研究の目的は(1)整形外科研修中にセクシュアルハラスメントを経験したことを報告した女性整形外科医の全体の割合はどの程度か。(2) 職場でセクハラを受けたことがあると報告している現在の整形外科研修医の割合は、研修医時代にセクハラを受けたことを思い出す整形外科医の女性の割合よりも低いのか？(3) この知見は、研修医研修の場所によって異なるのかを明らかにすることである。

方法 

女性整形外科医のための専門学会「ルース・ジャクソン整形外科学会」の正会員・研修医会員682名を対象に、2019年10月から12月にかけて、匿名の12問のオンラインアンケートを配布。この調査は、職場でのセクハラの発生源を特定し、是正することを目的とした組織であるSpeak Upによって作成された。合計37％（682人中250人）がアンケートに回答した。20％（250人中51人）が現在の研修中であり、80％（250人中199人）がフェローシップ中であった。調査回答者は全員が女性。調査データは、記述統計および比較統計を用いて分析された。

調査結果 

女性の68％（250人中171人）が整形外科研修中にセクシャルハラスメントを経験したことがあると報告した。研修医研修中にセクシュアル・ハラスメントを経験したと報告した割合については、現在の研修医と過去の研修医の間で差は認められなかった（59％［51人中30人］対71％［199人中141人］、オッズ比0.59［95％CI 0.31～1.11］；p＝0.10）。米国北東部地域と比較して、南部地域では、レジデント研修中にセクハラを経験したと報告した女性の割合に差は見られなかった（65％［84人中55人］対67％［54人中36人］、OR 1.06［95％CI 0.51～1.11］、p = 0.10）。 06［95％CI 0.51～1.17］；p＝0.89）、中西部地域（75％［71人中53人］、OR 1.55［95％CI 0.77～3.12］；p＝0.22）、または西部地域66％［41人中27人］、OR 1.02［95％CI 0.46～2.23］；p＝0.97）では、研修医研修中にセクシュアルハラスメントを経験したと報告した女性の割合に差はなかった。

結論 

整形外科研修医の女性研修生の高い割合が、整形外科研修中にセクシュアル・ハラスメントを経験したことがあると報告していることがわかった。レジデンシープログラムでは、整形外科の指導的役割を担う女性の数を増やし、女性研修生に男女双方から十分な指導を受けるようにすることで、セクシュアルハラスメントの原因をさらに特定し、対策を講じるべきであろう。このような対策が実施された後、今後の研究では、その効果を評価することを目指すべきである。

＜論評＞

職場においてハラスメントは排除されるべきものです。我が国において整形外科の男性医師はセクハラに対して無神経な振る舞いをとることが多いように感じます。（論者の観測範囲では）

本研究では70％弱の女性医師がセクハラを受けた。と感じておられることがわかりました。昔もいまも、場所が変わってもセクハラを受けたと感じる女性医師の数が変わっていないことは問題は根深いと感じます。

本研究はアンケートの返送率が低く、強いバイアスが掛かっている可能性があります。またセクハラかどうかについてのアンケートのValidationが取られていないのでそのセクハラが本当にハラスメントに当たるものかどうかの客観性にかける可能性があります。

また結論として女性医師が上司になることで改善するかもとありますが、この結論は保留です。

誰にとっても気持ちよく過ごせる職場で有りたいものです。

20201123 JBJS Usefulness of an Accelerometer-Based Portable Navigation System for Total Knee Arthroplasty A Multicenter Prospective Randomized Controlled Trial

加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムは、膝関節全置換術（TKA）中のアライメントを改善するために最近導入された。この多施設共同前向き無作為化比較試験（RCT）の目的は、臨床現場でのTKAにおけるより正確なアライメントを達成するためのこの加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムの効果を評価することである。5つの病院で実施されたこの前向きRCTには、原発性変形性膝関節症患者100名が登録された。50名の患者にナビゲーションシステムを使用し（ナビゲーション群）、50名の患者には従来の髄内大腿骨ガイドと髄外脛骨ガイドを使用した（従来群）。術後6ヶ月後には、患側全体の立位X線写真を取得した。経験豊富な外科医が、治療の割り当てを盲検化した後、コンピュータソフトウェアを使用して小数点以下1桁までのアライメントを測定した。パワー分析の結果、各群で41例の膝が必要であることが示された。加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムを使用した結果、合併症はなかった。術後のX線写真は各群45人の患者で得られた。性別、年齢、身長、体重、体格指数、術前の大腿骨前庭角度、手術時間に群間で有意差はなかった。大腿骨コンポーネント（p=0.01）、脛骨コンポーネントp<0.01）、股関節-膝-足関節角度（p<0.01）の目標からの絶対差は、ナビゲーション群では従来群に比べて少なかった。脛骨コンポーネントおよび股関節-膝-踵角のアライメント外れ（基準から2°以上離れている）は、ナビゲーション群（それぞれ9％および27％）では、従来群（31％および49％；それぞれp = 0.01およびp = 0.04）と比較して少なかった。本研究は、加速度センサを用いたポータブルナビゲーションシステムを評価した初の多施設共同前向きRCTである。加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムは、手術時間の延長や合併症の発生率の増加なしに、従来の手技よりも正確な冠状面内でのコンポーネント設置と四肢のアライメントをが可能となる。本研究の結果は、整形外科医が加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムを使用するかどうかを決める際の参考になるかもしれない。

＜論評＞

日本からの多施設共同無作為割付試験。まずこのような研究をデザインして実施したということが素晴らしいです。日本で前向き研究を実施するのは大変ですからね。。。

Knne Alignは良さげな雰囲気ですね。Hipはどうか知りませんが。笑

別のタイプのポータブルナビゲーションとの比較を見てみたいものです。

20201108 JBJS The Optimal Dosing Regimen for Tranexamic Acid in Revision Total Hip Arthroplasty: A Multicenter Randomized Clinical Trial

 この多施設無作為化試験の目的は、再置換人工股関節全置換術における周術期出血を最小化するためのトラネキサム酸（TXA）の最適投与レジメンを決定すること。6施設が175例の患者を4つのレジメンのうち1つにプロスペクティブに無作為に割り付けた。1）切開前に1gの静脈内TXAを1回投与する群（単回投与群）、（2）切開前に1gの静脈内TXAを1回投与し、関節包閉鎖後に1gの静脈内TXAを1回投与する群（2回投与群）、（3）切開前に1gの静脈内TXAと1gの術中外用TXAを併用する群（静脈内・外用併用群）、（4）3回投与で合計1,950mgのTXAを経口投与する群（多回投与群）の4つのレジメンのうち1つに無作為に割り付けた。無作為化は、同等の群間分布を確保するために改訂サブグループに基づいて行った。先験的検出力分析（α=0.05；β=0.80）により、術後ヘモグロビン減少量が群間で1-g/dL以上の差があることを確認するために、1群あたり40人の患者が必要であった。プロトコルごとの分析では、分散分析、フィッシャー正確検定を用いた。患者背景、手術因子は群間で同等であった。結果として、ヘモグロビンの減少を評価した場合、TXAレジメン間に有意差は認められなかった（単回静脈内投与群で3.4 g/dL、二回静脈内投与群で3.6 g/dL、静脈内投与と外用の併用群で3.5 g/dL、多回静脈内投与群で3.4 g/dL）。 4 g/dL；p＝0.95）。出血量（p＝0.90）、または輸血率（単回投与IV群14％、複回投与IV群18％、併用群17％、多回投与経口群17％；p＝0.96）も差がなかった。非劣性試験の結果、すべての可能性のあるペアリングは統計学的に等しいことが明らかになった。静脈血栓塞栓症は1例で、群間の差は認められなかった（p=1.00）。このハイリスク集団では静脈血栓塞栓症が1件報告された。人工股関節全置換術においては、試験した4つのTXAの投与方法すべてが同等の救血効果を有していた。T外科医は4つのレジメンのうち、いずれかのレジメンが自分の診療や病院の状況に最も適している方法を用いれば良い。TXAを使用しているにもかかわらず、股関節全置換術の再置換術における輸血率が高いことを考えると、この分野ではさらなる研究が必要である。

＜論評＞ 確かにいろいろな投与方法があるトラネキサム酸ですが、本研究によってどうやって投与してもそれほど差がないよ。になりました。 プラセボとの比較では有意に出血量を減らしますので何かしらの方法で投与しておくことは患者さんにとってメリットになりそうです。

20201101 CORR What Proportion of Women Orthopaedic Surgeons Report Having Been Sexually Harassed During Residency Training? A Survey Study

 背景 

整形外科の分野は、セクシャルハラスメントがないわけではない。最近の調査では、米国整形外科学会（AAOS）の会員の47％が、キャリア中にセクシャルハラスメントを経験したと報告していることが明らかになった。整形外科医が経験したと報告されているセクシュアルハラスメントについては、特に女性レジデントに関連して、さらに特徴を明らかにする必要がある。

質問・目的 

(1)整形外科研修中にセクシュアルハラスメントを経験したことを報告した女性整形外科医の全体の割合はどの程度か。(2) 職場でセクハラを受けたことがあると報告している現在の整形外科研修医の割合は、研修医時代にセクハラを受けたことを思い出す整形外科医の女性の割合よりも低いのか？(3) この知見は、研修医研修の場所によって異なるのか？

方法 

女性整形外科医のための専門学会「ルース・ジャクソン整形外科学会」の正会員・研修医会員682名を対象に、2019年10月から12月にかけて、匿名の12問のオンラインアンケートを配布した。この調査は、職場でのセクハラの発生源を特定し、是正することを目的とした組織であるSpeak Upによって作成されました。有効性は確認されていないが、著者らは、この調査は整形外科医のトレーニングを反映させるために最も容易に適応できるものであり、この種の調査の目的には十分な妥当性があると考えられた。合計37％（682人中250人）がアンケートに回答した。20％（250人中51人）が現在の研修医であり、80％（250人中199人）がフェローシップ中または実習中であった。調査回答者は全員が女性であった。調査データは、記述統計および比較統計を用いて分析され、現在の研修医と研修医の間でのセクシャル・ハラスメントの割合の違い、および地域性を評価した。

調査結果 

女性の68％（250人中171人）が整形外科研修中にセクシャルハラスメントを経験したことがあると報告した。研修医研修中にセクシュアル・ハラスメントを経験したと報告した割合については、現在の研修医と過去の研修医の間で差は認められなかった（59％［51人中30人］対71％［199人中141人］、オッズ比0.59［95％CI 0.31～1.11］；p＝0.10）。米国北東部地域と比較して、南部地域では、レジデント研修中にセクハラを経験したと報告した女性の割合に差は見られなかった（65％［84人中55人］対67％［54人中36人］、OR 1.06［95％CI 0.51～1.11］、p = 0.10）。 06［95％CI 0.51～1.17］；p＝0.89）、中西部地域（75％［71人中53人］、OR 1.55［95％CI 0.77～3.12］；p＝0.22）、または西部地域66％［41人中27人］、OR 1.02［95％CI 0.46～2.23］；p＝0.97）では、研修医研修中にセクシュアルハラスメントを経験したと報告した女性の割合に差はなかった。

結論 

整形外科のレジデンシー中にセクシャルハラスメントを経験したことがあると報告する整形外科女性レジデントの割合が高いことがわかった。レジデンシープログラムでは、整形外科の指導的役割を担う女性の数を増やし、女性レジデントに男女双方から十分な指導を受けるようにすることで、セクシュアルハラスメントの原因をさらに特定し、対策を講じるべきである。このような対策が実施された後、今後の研究では、その効果を評価することを目指すべきである。

＜論評＞

整形外科医は男性ばかりの職場で、他の科に比べてセクハラしていると思われている率が高そうですもんね苦笑。

女性医師が多数を占める昨今、自らの言動行動には気をつけたいものです。

20201028 CORR What Was the Change in Telehealth Usage and Proportion of No-show Visits for an Orthopaedic Trauma Clinic During the COVID-19 Pandemic?

背景 

COVID-19のパンデミックに対応するため、メディケア・メディケイド・サービスセンターは、COVID-19の感染を減少させ、クリティカルケアサービスをサポートするための住民や主治医の配置を可能にするために、この公衆衛生上の緊急事態の期間中、遠隔医療のための支払いを開始した。COVID-19のパンデミックは、遠隔医療の利用を大幅に拡大させた。いままでに、整形外科の外傷に対する遠隔医療の実施とその結果について分析した研究はなかった。この患者群は、患者の年齢が幼児期から成人期後半までと幅広く、社会経済的にも様々であり、緊急手術や緊急手術を必要とすることがあり、しばしば運動能力に障害があり、歴史的にも医療提供者との一貫したフォローアップが必ずしも行われていないという点で特徴づけられる

目的  レベル１外傷センターの整形外科外来で、

１）COVID-19 のStay-homeの前月から、Stay-home後の月で、遠隔医療の利用がどの程度増加したのか？

2)遠隔医療導入前後の不来院の割合はどの程度か？

を調査することである　

方法 

不要不急の受診抑制依頼および、Stay-homeが政府から指令されたことに伴い、すべての患者で遠隔医療が提供された。インターネットにアクセスできる患者で、モバイル機器でMyChartアプリケーションをダウンロードし、遠隔医療に同意した患者を対象とした。クリニックのスケジュールと患者カルテを確認し、患者数と不来院の割合を決定した。COVID-19期間は、すべての診察が対面で行われていた2020年3月16日以前の4週間（COVID-19以前）と比較した。診療全体のボリュームは両期間で340件から233件（31％）に減少した。遠隔医療をうけた患者の年齢の中央値（範囲）は46歳（20～89歳）であった。遠隔訪問の84％（86人中72人）は術後および安定した非手術患者の診察であり、16％（86人中14人）は新規患者の診察であった。縫合糸やステープルの抜去は在宅医療登録看護師または熟練した介護施設の登録看護師によって抜去された。レントゲン写真が必要な場合は、患者が遠隔診療のために自宅に戻る前に、外部の施設または当院の施設で撮影した。

結果

COVID-19以前の期間とCOVID-19の期間では、遠隔医療を介して行われた診察の割合が増加し（0％［340人中0人］対37％［233人中86人］；p＜0.001）、実施3週目までには、遠隔医療が全診察の約半数を占めていた（57％；［53人中30人］）。無来院の割合には2つの期間で差はなかった（COVID-19実施前の期間では13％［393人中53人］、COVID-19実施後の期間では14％［270人中37人］；p＝0.91）

考察

臨床医は、患者に質の高いケアを提供し、パンデミック時に労働力を保護するために、テレヘルス戦略の導入を検討すべきである。以前にテレヘルスを導入していないクリニックでは、歴史的にモビリティとフォローアップに問題を抱えていた多様な整形外科の外傷患者のために、テレヘルスを導入して成功したことを示しています。

筆者ら戦略には、長期のフォローアップ訪問を延期すること、在宅医療や熟練した介護施設の正看護師が縫合やステープルを除去すること、訪問前に患者に関連する画像を取得させること、患者がモバイルデバイスとインターネット接続にアクセスできるようにすることなどが含まれた。

今後の研究では、テレヘルスの結果としての感染症や硬直の見逃しの発生率を評価し、不来院や技術的な障害に対してより脆弱である可能性のある患者のサブセットを分析し、遠隔医療の使用に対する患者のコメントや拒否に影響する要因を決定するための患者調査を実施する必要がある。

20200922 What Are Risk Factors for Infection after Primary or Revision Total Joint Arthroplasty in Patients Older Than 80 Years?

 背景 

80歳以上の高齢者における、人工関節置換術（TJA）を受ける患者の割合が増加している。平均寿命の延長とTJAの成功に伴い、整形外科医はこれまで以上に80歳以上の患者を手術することが多くなっている。本研究の目的は高齢者における初回TJAと再置換TJAの両方を検討することである。

質問/目的 

本研究では、80歳以上の下肢TJA（初回もしくは再置換術）を受けた患者を対象に、90日後の手術部位感染症（SSI）および術後2年後の関節周囲感染症（PJI）の危険因子を検討した。

方法 

2005年から2014年の間に初回または再置換TJAを受けた80歳以上のすべての患者を、PearlDiverスーパーコンピュータのMedicare Analytical Filesを使用してICD-9コードを使用して同定した。このデータベースは、全国最大級のデータベースであるという点でユニークであり、80歳以上の患者のサンプルサイズが十分に大きい。さらに、このデータベースは、包括的で縦断的な患者データの追跡を可能としている。最終コホートは503,241人の患者であった（TKA：n = 275,717；THA：n = 162,489；再置換TKA：n = 28,779；再置換THA：n = 36,256）。90日SSIおよび2年PJIの発生率に対する危険因子の関連を評価するために、多変量ロジスティック回帰モデルを構築した。性別、糖尿病、BMI、うっ血性心不全などの変数が多変量回帰モデルに含まれた。モデルを構築するために、CharlsonおよびElixhauserの併存指標によって同定されたいくつかの高リスクの併存疾患を選択した。複数の統計的比較が行われたことを考慮してボンフェローニ調整補正を行い、p値<0.002が統計的に有意と考えられた。

結果 

初回TKA患者では、90日SSIのリスクの増加は、男性性（OR 1.28 [95% CI 1.25～1.52]; p < 0.001）、BMIが25 k/m2以上（p < 0.001）、およびその他の併存疾患と関連していた。初回THA患者では、90日SSIのリスクの増加は肥満（BMI 30-39kg/m2；OR 1.91 [95% CI 1.60～2.26]; p < 0.001）および病的肥満（BMI 40-70kg/m2；OR 2.58 [95% CI 1.95～3.36]; p < 0.001）を有する患者と関連していた。再置換TKA患者では、SSIのリスクの増加は貧血と関連していた（OR 1.82 [95％CI 1.37～2.28]; p < 0.001）。再置換THA患者では、電解質不均衡（OR 1.48 [95% CI 1.23～1.79]; p < 0.001）と貧血（OR 1.63 [95% CI 1.35～1.99]; p < 0.001）が90日SSIリスクの増加と関連していた。各コホートでは、PJIについても同様の関連が認められた。

結論 

これらの知見は、この集団では、男性の性、肥満、高血圧、貧血、その他の高リスクの併存疾患がSSIおよびPJIの高リスクと関連していることを示している。これらの知見に基づき、整形外科医は、体重管理プログラム、血圧低下、電解質バランス調整などの実践を通じて、修正可能な危険因子に対処するために、内科医やその他の専門医と積極的に共存管理戦略に取り組むべきである。さらに、このデータは、この患者層がPJIやSSIのリスクが高いことを認識するよう、医療システムや政策立案者に奨励すべきであり、支払いのバンドルを交渉する際には、これらのリスクを考慮しなければならない。

＜論評＞

一般的な大規模データベースがもう一歩進んだ。ということでしょうか。

いままでこのような大規模データベースは横断研究が主体でありましたが、いよいよ縦にフォローすることも可能となっていると言うことでしょうか。

Nの暴力で検討すればなにかでますので、内容はどうでもいいです。笑

20200905 CORR High Pelvic Incidence Is Associated with Disease Progression in Nontraumatic Osteonecrosis of the Femoral Head

 背景 

大腿骨頭壊死症（ONFH）を悪化させる要因はいくつかあるが、骨盤の矢状面のパラメータがONFHの進行リスクと関連しているかどうかについてはほとんど知られていない。本研究の目的は、ONFH患者における骨盤矢状パラメータと疾患進行（大腿骨頭圧潰）との関連を検討することである

方法 

2010年3月から2016年12月までに、片側性ONFHと診断された片側性ONFH患者401人を診察し、X線写真とMRIを用いてレトロスペクティブに検討した。そのうち、276人の患者が我々の組入基準を満たしていた。Association Research Circulation Osseous（ARCO）ステージIまたはIIの片側性ONFHで、大腿骨頭圧潰を伴わず、年齢は18歳以上、手術歴なし。全例で74％（276例中203例）の股関節が最低2年以上の経過観察（臨床およびX線写真）。全患者の骨盤矢状面パラメータ（Pelvic incidence、骨盤の傾き、仙骨の傾き）を立位X線写真で測定された。全患者（ARCOステージ≧III）の病状の進行度と大腿骨頭の圧潰の有無を、最初の外来診療の受診後2～3ヵ月ごとにX線写真を用いて調べた。大腿骨頭圧潰を伴う難治性疼痛を有する患者で、保存療法に反応しない場合は、フォローアップ期間中にTHAを実施した。比較のために、12ヶ月以内に大腿骨頭が圧潰した患者（急速進行群）と大腿骨頭が圧潰しなかった患者（非急速進行群）の2群に分けた。急進群は男性49人、女性55人、平均年齢55歳、非急進群は男性60人、女性39人、平均年齢56歳であった。年齢、性別、BMI、壊死病変の大きさ、壊死部位、壊死の危険因子などの因子を、単変量解析と多変量解析を用いて解析した。

結果 

Pelvic incidence（53°±9° vs 49°±7°；p < 0.01）および仙骨の傾斜（38°±9° vs 33°±7°；p < 0.01）は、急速進行群の方が非急速進行群よりも大きかった。年齢、性別、BMI、壊死性病変の大きさ、壊死の場所、壊死の危険因子などの潜在的な交絡変数を考慮した後、より急速な病変進行と独立して関連していた唯一の変数は、Pelvic incidenceが大きいこと（>55°）であった（オッズ比、0.95 [95％CI 0.91～0.99]; p = 0.03）。

結論 

年齢、性別、BMI、壊死病変の大きさ、壊死の場所、壊死の危険因子などの潜在的な交絡因子をコントロールした後、ONFH患者では骨盤の発生率が高いほど大腿骨頭圧潰の可能性が高いことがわかった。初期のONFH患者における骨盤矢状パラメータの評価は、どの患者が大腿骨頭崩壊のリスクがあるかを予測するのに役立つかもしれないが、これらの知見を確認するためには、将来の前向き研究が必要である。

論評

ONFHが多い韓国からの報告。Pelvic incidenceがONFHの進行と関連するとする結果でした。

以前にもFAIとONFHの進行の報告もありましたし、骨盤形態、大腿骨形態がONFHの進行と関連している可能性はありそうです。

ただし、この角度は患者固有のものであり、治療介入できないのは問題かもしれません。

20200726 JBJS Risk of Nonunion with Nonselective NSAIDs, COX-2 Inhibitors, and Opioids

背景
シクロオキシゲナーゼ2（COX-2）が骨折の治癒に重要であることがわかっている。シクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）は動物モデルにおいて骨折治癒に重要であることが明らかになっており、骨折後の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）や選択的COX-2阻害薬の使用が懸念されている。我々は、NSAIDs、COX-2阻害薬、オピオイドと長骨骨折後の非骨折との関連を評価した。
方法
 2000年1月1日から2015年9月30日までの間に、Optumの非識別化されたClinformatics Data Martデータベースから得られた民間健康保険請求データを用いて、1年間の追跡データが利用可能な長骨骨折の成人を同定した。多変量ロジスティック回帰モデルを用いて、骨折後のNSAID、COX-2阻害薬、またはオピオイドの処方箋と、骨折後1年以内の骨癒合不全のリスク（骨癒合不全を治療するための処置を受けたものと定義）との関連を検討した。
結果。
偽関節を治療するための処置を伴う骨癒合不全の診断は、339,864例の骨折エピソードのうち2,996例（0.9％）の後に確認された。その割合は骨折部位によって異なっていた。この転帰のリスクは、COX-2-阻害薬を処方された患者（修正オッズ比=1.84［95％信頼区間=1.38～2.46］）またはオピオイドを処方された患者（1.69［1.53～1.86］）では高かったが、骨折後に非選択的NSAIDを処方された患者（1.07［0.93～1.23］）ではそうではなかった。
結論。
COX-2阻害薬は、非選択的NSAIDsではなく、骨折後の非骨折のリスクの増加と関連していた。オピオイドの処方を受けている患者はより重度の骨折を罹患しているかもしれないが、オピオイドも骨癒合不全のリスクと関連していた。

＜論評＞

今までも言われていたことを大規模な保険データベースを用いて検討したものになります。

アメリカではオピオイドの過剰処方が問題となっています。すこしでも痛いというとオピオイドが処方されるのでしょうか。

オピオイドの骨癒合に関する基礎的知見に興味がわきますね。

20200712 Implant Survival of 6,080 Tritanium Cups in Primary Total Hip Arthroplasty Data from the Finnish Arthroplasty Register from 2009 to 2017

背景

全人工股関節置換術（THA）における良好な骨誘導を目指して、超多孔質または高多孔質コーティングカップが導入された。これらの新しいデバイスのインプラント生存データはほとんどない。我々の研究の目的は、レジストリーデータにおいて、トライタニウムカップ（Stryker）の生存率を評価することである。

方法

この研究では、フィンランドの国家レジストリーからトライタニウムカップを使用した6,080件の一次THAと、従来のカップを使用した25,670件のTHA（対照群）のデータを収集。これらの手技は2009年1月1日から2017年12月31日までに実施されたものである。生存推定値を95％信頼区間（CI）で算出した。エンドポイントは、理由の如何を問わず、またはカップの無菌的緩みを理由とした再置換術とした。再置換のリスクはCox重回帰モデルを用いて評価した。Coxモデルで評価された変数は、大腿骨頭のサイズ、年齢層、病変側、手術年、性別、診断、ステムの固定であった。Coxモデルの比例ハザードの仮定が満たされなかったため、追跡期間を0～2年、2～4年以上、4年以上の3つの期間に分けた。

結果

理由の如何を問わず再置換術について2群を比較した場合、トライタニウム群の5年生存率（94.7％［95％CI、94.0％～95.4％］）は対照群（96.0％［95％CI、95.7％～96.3％］）よりも劣っていた。4年以上の期間の2群のCox回帰分析において、トリタニウム群は対照群と比較して何らかの理由で再治療を受けるリスクが高かった（ハザード比[HR]、3.12［95％CI、1.82～5.35］；p＜0.001）。カップの無菌的緩みに対する再置換術に関しては、0～2年（HR、3.80 [95％CI、1.76～8.24]; p <0.001）および2～4年（HR、11.2 [95％CI、3.28～38.0]; p <0.001）のいずれにおいても、トリタニウム群は対照群と比較して再置換術のリスクが高かった。

結論

超多孔質コーティングされたトリタニウムカップを一次THAに使用することには、従来の非セメントカップと比較して何の利点もなかった。しかし、いくつかのHR推定値のCIが広いことは、95％信頼区間が広いため、さらなる研究が必要である。

＜論評＞

出てしまいましたね。

術直後からなんとなくカップ周囲のRadiolucent lineがでることはいわれていましたが、明らかな再置換のエビデンスはありませんでした。本研究にてトライタニウムの問題を明らかにしたものです。

このような研究が出てくることはレジストリーの良いところでありますので、追加の報告を待ちたいと思います。

20200621CORR What Is the Risk of THA Revision for ARMD in Patients with Non-metal-on-metal Bearings? A Study from the Australian National Joint Replacement Registry

従来型の初回THAでは、大腿骨頭とトラニオン間の腐食が報告されており、その結果、 金属微粒子が放出され、トラニオノーシスとしてしられている。当初はメタルオンメタル（MoM）ベアリング面のTHAに起因すると考えられていた重度の軟部組織反応で知られるようになった。MoMベアリングで見られる金属破片に対する有害反応（ARMD）は、THAの他のベアリング面でもどの程度見られるのかは不明である。

目的 

(1)従来のTHAとメタル、セラミックオンクロスリンクポリエチレン（XLPE）、セラミックオンセラミックなどの最新の非MoMベアリング表面を有する患者におけるARMDの再置換術のリスクはどのようなものか？(2) 再置換術のリスクを増加させるインプラントの要因にはどのようなものがあるか？(3) 大骨頭MoMベアリング、小径骨董MoMベアリング、非MoMモダンベアリングサーフェースを使用したTHAにおけるARMDの相対的な再置換リスクは？

方法 

オーストラリア整形外科学会全国関節置換レジストリー（AOANJRR）は、ほぼ100％の捕捉率で、すべての一次および再置換関節形成術のデータを縦断的に保持している。本研究では、1999年9月から2018年12月までの間にARMDのために再置換された最新のベアリングサーフェス（メタルまたはセラミックヘッドオンXLPEおよびセラミックオンセラミックベアリングカップルと定義）を使用したすべてのTHAを対象とした。モジュラーネックを有する人工関節は除外された。ARMDによる累積再置換率（CPR）を決定した。試験群は、最新のベアリングサーフェスを有するTHA350,027例、大径骨頭MoMベアリング（≧36mm）を有するTHA15,184例、小径骨頭MoMベアリング（≦32mm）を有するTHA5474例で構成された。現代的な摺動面をもつ患者群は、MoMの群の患者よりもわずかに高齢であり、平均年齢はそれぞれ68歳（SD12）、平均63歳（SD12）、平均62歳（SD11）であった。モダンサーフェース群では女性の割合が高く、55％（350,027人中193,312人）であったのに対し、大径骨頭MoM群では43％（15,184人中6497人）、大径骨頭MoM群では50％（5474人中2716人）であった。アウトカム指標はCPRであり、17年後のARMDの初回再診までの期間を記述するために生存期間のKaplan-Meier推定値を用いて定義された。年齢と性を調整したCox比例ハザードモデルによるハザード比（HR）を用いて、各群間の再置換率を比較した。レジストリでは、再置換術を以前の股関節形成術の再手術と定義しており、1つ以上のインプラントを交換または除去した再手術とした。

結果 

17年間でモダンサーフェースを装着した患者のARMDのCPRは0.1％（95％信頼区間0.0～0.1）であった。年齢と性別をコントロールした後、コバルトクロムヘッド、2つの特殊なインプラント（Accolade® IとM/L Taper）、およびヘッドサイズが36mm以上であることが、ARMDの再置換術リスクの増加と関連していることがわかった。メタルオンポリエチレンは、セラミックオンセラミックまたはセラミックオンポリエチレンよりもARMD再置換術のリスクが高かった（HR 3.4 [95% CI 1.9～6.0]; p < 0.001）。Accolade 1およびM/L Taperステムは、他のすべてのステムよりも再置換術のリスクが高かった（HR、8.3 [95% CI 4.7～14.7]; p < 0.001およびHR 14.4 [95% CI 6.0～34.6]; p < 0.001、それぞれ）。頭部サイズが36mm以上の大腿骨ステムは、頭部サイズが32mm以下のステムよりもARMDの再置換率が高かった（HR 3.2 [95% CI 1.9～5.3]; p < 0.001）。大径骨頭のMoMベアリングは、最新のベアリングサーフェスと比較してARMDに対する再置換術の増加率が高かった。大径骨頭MoMベアリングを装着した患者の17年後のARMDに対するCPRは15.5％（95％CI 14.5～16.6）であり、最新のベアリング面では0.1％であった（HR 340 [95％CI 264.2～438.0]; p <0.001）。同様に、最新のベアリング表面は、小径骨頭MoMベアリングを使用したTHAと比較してARMDの再置換術のHRが低く、0～9年のCPRは最新のベアリングと比較して0.9％（95％CI 0.7～1.4）であった（HR 10.5 [95％CI 6.2～17.7]; p < 0.001）。

結論 

THAの最新のベアリングサーフェスを使用したARMDのリビジョンリスクは低い。Accolade 1とM/Lテーパーステムでは、ARMDとコバルトクロムヘッドの再置換術のリスクが高く、ヘッドサイズ≧36mmでは、ヘッドサイズ≦32mmよりも再置換術の割合が高い。ARMDは非MoMベアリングを使用したTHAではまれであるが、他に明らかな原因がなく原因不明の疼痛を呈する患者では、トラニオノーシスを疑う。

＜論評＞

こういったまれな合併症はまさにレジストリーの面目躍如といったところでしょうか。

日本だとメタルオンポリエチレンでの報告が散見されますが、こうやって大規模にするとリスク因子まで出せちゃうんですよね。

日本も頑張ってレジストリー入力しましょう。

20200606 CORR Lower Success Rate of Débridement and Implant Retention in Late Acute versus Early Acute Periprosthetic Joint Infection Caused by Staphylococcus spp. Results from a Matched Cohort Study

背景 

現在、国際的なガイドラインでは、早期急性期（術後）と後期急性期（血行性）の両関節周囲感染症（PJI）に対して、外科的脱血、抗生物質、インプラント保持（DAIR）が推奨されている。しかし、感染症の病態が異なるため、異なる治療戦略が必要となる場合がある。

目的 

(1) 早期急性期PJIと比較して、後期急性期PJIはDAIRの失敗リスクが高いか？(2) 微生物別に層別化した場合、晩期急性期のPJIでは黄色ブドウ球菌感染症との関連性が高いのか？(3) S. aureus感染症患者を解析した場合，DAIRの失敗と独立して関連する因子は何か？

方法 

この多施設観察研究では，DAIRによる治療を受けた早期急性期および後期急性期の急性期病変をレトロスペクティブに評価し，治療施設，診断年，感染原因微生物に応じてマッチさせた．複数の照合が可能な場合は、診断年が後期急性期に最も近いと診断された早期急性期病変を選択した。合計 132 組が含まれた。治療の成功は、フォローアップ期間中に抗生物質抑制療法を必要とせずにインプラントを保持したことと定義した。

結果 

晩期急性期PJIは、早期急性期PJI（76％［132例中100例］）に比べて治療成功率が低かった（46％［132例中60例］）が、OR 3.9［95％CI 2.3～6.6］；p＜0.001であった。 001）であったが、後期急性期PJIの治療成功率が低いのは、Staphylococcus spp（S. aureus：34％対75％；p＜0.001；coagulase-negative staphylocococcci：46％対88％；p＝0.013、それぞれ）が原因である場合にのみ観察された。多変量解析では、S. aureusが原因の場合、後期急性PJIはDAIRの不成功と関連する唯一の独立因子であった（OR 4.52 [95% CI 1.79～11.41]; p < 0.001）。

結論 

DAIRは早期急性期PJIの治療には成功しているように思われるが、Staphylococcus sppが原因の場合には後期急性期PJIへの使用は再考されるべきである。 我々の結果は、手術前に原因微生物を分離することの重要性を提唱している。

＜論評＞

抗生剤の発達により、感染性人工関節はDAIR（交換できそうなインプラントの交換をしてデブリと洗浄を行う）とこで治療されることが増えてきました。その限界についての報告。

やはり早期感染症よりも晩期発生の感染症のほうが良くないですね。ブドウ球菌はやはり油断ができません。

20200606 JBJS Decision Support Strategies for Hip and Knee Osteoarthritis: Less Is More

抄録

背景

ガイドラインなどで患者の意思決定支援ツール（DA）の使用を推奨する傾向が強まっている。DAの比較有効性に関するエビデンスが必要となってきている。本研究の主な目的は、二種類のDAについて、患者が情報を得て希望する治療（つまり、情報を得た患者中心の意思決定）を受けるのを助けるかどうか、意思決定の共有について、手術までいたった率、および外科医の満足度に関して、比較検討することである。

方法

変形性股関節症または変形性膝関節症の患者を対象とした無作為化試験。患者は、長い詳細なDA（長いDA）と短いわかりやすいDA（短いDA）に無作為に割り付けられた。8人の外科医が無作為に割り付けられ、患者の目標と治療をどうしたいかを詳細に記載したレポートを受け取り治療を行うか、通常のケアを行うかのどちらかに割り付けられた。

結果

受診前調査として1,636件を配布し、そのうち1,220件が返送された（回答率75％）、受診後調査として1,124件が返送された（回答率86％）。サンプルの患者の平均年齢（および標準偏差）は65±10歳、57％が女性、89％が白人非ヒスパニック、67％が変形性膝関節症であった。大多数（67.2％）がインフォームドコンセントによる患者中心の意思決定を行っており、その割合はDA群（p=0.97）と術者群（p=0.23）の間で有意な差はなかった。知識スコアは、短時間DA群の方が高かった（平均差＝9％、p＜0.001）。サンプルの半数以上（60.5％）が受診後6ヵ月以内に手術を受けており、DAや外科医群による有意差はなかった。全体的に、外科医の満足度は高く、大多数（88.7％）の来院は通常の期間またはそれより短い期間であったと報告された。

結論

DECIDE-OA試験は、2つの整形外科用DAの無作為化比較有効性試験としては初めてのものである。短いDAは知識スコアに関しては長いDAよりも優れており、他のアウトカムに関しても同等であった。外科医においては両DAに対して高い満足度という結果であった

臨床的妥当性

外科医は、変形性関節症の患者が股関節置換術を受けるか膝関節置換術を受けるかについて、十分な情報を得て、明確な選択をしていることを確認する必要がある。この研究で使用されたDAは、外科医が患者を選択手術の決定に関与させ、インフォームド・コンセントの要件を満たすのに役立つかもしれません。

＜論評＞

変形性関節症の手術治療においては患者主体の意思決定（Patient centered decision）が必要ですが、その方法論はどのようにしたら良いかということは今までわかっていませんでした。くどくどした説明よりはわかりやすい診療補助ツールが必要であるということでしょうか。

20200524 Ann Intern Med .Association Between Treatment With Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, or Warfarin and Risk for Osteoporotic Fractures Among Patients With Atrial Fibrillation

背景：抗凝固薬の種類が心房細動患者における骨粗鬆症性骨折のリスクと関連しているかどうかは不明である。心房細動（AF）患者における抗凝固薬の劇症的合併症である骨粗鬆症性骨折のリスクと抗凝固薬の種類が関連しているかどうかは不明である。

目的。抗凝固薬間で骨粗鬆症性骨折のリスクを比較する。

デザイン。集団ベースのコホート研究。

設定。香港病院局の地域全体の電子健康記録データベース。

参加者。2010年から2017年の間に新たに心房細動と診断され，ワルファリンまたは直接経口抗凝固薬（DOAC）（アピキサバン，ダビガトラン，リバロキサバン）の処方を受けた患者。フォローアップは2018年12月31日に終了した。

測定を行った。抗凝固薬使用者における骨粗鬆症性股関節骨折および椎体骨折を、傾向スコア加重累積発生差（CID）を用いて比較した。

結果。確認された患者は 23 515 例（アピキサバン使用者 3241 例、ダビガトラン使用者 6867 例、リバロキサバン使用者 3866 例、ワルファリン使用者 9541 例）であった。全体の平均年齢は74.4歳（SD，10.8）で，73.1歳（ワルファリン）から77.9歳（アピキサバン）までの範囲であった。中央値423日の追跡調査では、401例の骨折が確認された（粗イベント数［100例年あたりの加重平均値］：アピキサバン53例［0.82］、ダビガトラン95例［0.76］、リバロキサバン57例［0.67］、ワルファリン196例［1.11］）。24ヵ月追跡後、DOACの使用はワーファリン使用よりも骨折リスクが低かった（アピキサバンCID、-0.88％［95％CI、-1.66％～-0.21％］；ダビガトランCID、-0.81％［CI、-1.34％～-0.23％］；リバロキサバンCID、-1.13％［CI、-1.67％～-0.53％］）。24ヵ月目におけるDOAC間の全頭比較において差は認められなかった（アピキサバン対ダビガトランCID、-0.06％［CI、-0.69％～0.49％］；リバロキサバン対ダビガトランCID、-0.32％［CI、-0.84％～0.18％］；およびリバロキサバン対アピキサバンCID、-0.25％［CI、-0.86％～0.40％］）。

限界。残存交絡因子の可能性がある。

結論。心房細動患者において、DOACの使用はワルファリン使用と比較して骨粗鬆症性骨折のリスクを低下させる可能性がある。骨折リスクはDOACの選択によっては変化しないようである。これらの知見は、抗凝固薬を選択する際のベネフィット・リスク評価に役立つであろう。


www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

20200523 CORR Does An Augmented Reality-based Portable Navigation System Improve the Accuracy of Acetabular Component Orientation During THA? A Randomized Controlled Trial

背景 

我々は、拡張現実（AR）ベースのポータブルナビゲーションシステムを開発し、THA時に術者がスマートフォンのディスプレイ上で骨盤面と寛骨臼カップの配置角度を確認できるようにした。

目的 

(1) ARを用いたポータブルナビゲーションシステムを用いた場合、従来のフリーハンド法と比較して、寛骨臼コンポーネントの配置はより正確か？(2) ARを用いたポータブルナビゲーションシステムを使用した場合、ゴニオメーターと比較して術中の配置角度の測定はより正確であるか？

方法 

46名の患者が、ARベースのポータブルナビゲーションシステムを使用したTHA（ARナビゲーション群）とアライメントガイドを使用したTHA（従来群）のどちらかに無作為に割り付けられた。すべての手術は、側臥位であった。2種類の画像（X線撮影とCT）を用いて、目標とする配置角度と術後に測定した配置角度との差の絶対値を両群間で比較した。

結果 

radiographic inclinationについて、ARナビゲーション群では、X線写真、CT計測ともに、アライメント群よりも目標とする配置角度と術後の測定角度の平均差が小さかった（それぞれ2.3°±1.4°対3.9°±2.4°、p=0.009、1.9°±1.3°対3.4°±2.6°、p=0.02）。Radiographic anteversionについては両群間で差は認められなかった。ARベースのポータブルナビゲーションシステムの使用に関連した合併症はなかった。

結論 

このシステムでは、前方開角に有意差を認めず、また外方開角についても臨床的に有意な差を認めなかった。したがって、現時点では、カップ装着精度に臨床的に意味のある差がないことから、この装置のコストとリスクを正当化することができないため、この装置を推奨することはできない。合併症はなかったが、これは小規模なシリーズであることと、手術時間と腸骨にピンを挿入する影響はある。

＜論評＞

CORRの今回の筆頭記事になっています。世界が注目していた研究といっても言い過ぎではないと思います。

北水会のからの臨床研究は日本をリードしているといってもよいかなと思います。先日もJBJSにトラネキサム酸の術後投与で出ていました。すごいです。

今回の研究は有意差なしということで勇気があるな－と違う意味で感心していました。笑

側臥位であることがこの研究で差が出なかった原因だと思います。やはり仰臥位に比べると側臥位での骨盤の動きの大きさは大きくなりますから。

腸骨にピンをたてるにも、漆谷式またはヒップコンパスみたいなのを採用すると良かったのかなと思いました。まる

20200523 CORR Has the Use of Fixation Techniques in THA Changed in This Decade? The Uncemented Paradox Revisited

抄録

背景

75歳以上の患者に対しては、セメント固定のほうが好ましいとする報告が存在したにも関わらず、2006年から2010年までの人工関節レジストリーデータを用いた2013年の研究では、セメントレスの使用が増加する傾向が報告されていた。特に75歳以上の患者を対象とした2010年以降の固定様式についての報告が必要である。そしてそうすることで固定様式と再置換リスクについての記載が必要であろう。こうすることで、医療政策と実臨床は変化し、外科医はより良いインプラント固定法を選択することができるようになるだろう。

目的

(1) 2010年以降、セメントレスで行われる初回THAの割合は変わったか？(2) 75歳以上の患者行われたセメントレスの初回THAの割合は2010年から変わったか？(3) 年齢で層別化した後、どの固定戦略（セメント固定とセメントレス固定、ハイブリッドとセメントレス固定）が再置換術のリスクが最も低いか？について調査することである

方法 

人工関節置換術の国家レジストリーの調査。2010年から2017年までの期間に報告されたデータが3年以上ある英語またはスカンジナビア語で発行された登録簿からデータを抽出した。これらには、オーストラリア、デンマーク、イングランド・ウェールズ、フィンランド、オランダ、ニュージーランド、ルーマニア、ノルウェー、スウェーデン、スイスが含まれてた。固定様式に関連した再置換術（全原因）の発生率、および年齢層別の二次的な再置換術の発生率に関するデータを、レジストリーから直接取得した。リスク推定値は、ハザード比、100構成年当たりの再置換率、またはKaplan-Meierによる再置換の推定値のいずれかで示された。デンマークで比較した年齢層は、50歳未満、50-59歳、60-69歳、70-79歳、80歳以上であり、オーストラリア、ニュージーランド、イングランド・ウェールズ、フィンランドでは、55歳未満、55-64歳、65-74歳、75歳以上であった。

結果 

初回THAではセメントレス固定の使用割合は、24%（スウェーデン）と71%（デンマーク）であった。ノルウェー、デンマーク、スウェーデンではセメントレス固定の使用率が増加しているのに対し、イングランド・ウェールズ、オーストラリア、ニュージーランド、フィンランドではセメントレス固定の使用率が減少していることが報告された。75歳以上の高齢者を対象とした調査では、オランダ、スウェーデン、ニュージーランド、イングランド・ウェールズではセメントレス固定の割合に変化は見られなかった。デンマークとオーストラリアでは、セメントレス固定の使用が依然として増加していた。フィンランドでは、2010年から2017年にかけて、セメントレス固定の割合は減少した（43％→24％）。セメント固定を用いた股関節の再置換術のリスクは、非固定と比較した場合、フィンランドのレジストリーの最高齢男性を除いて、調査したすべてのレジストリーにおいて75歳以上の患者で低かった。このフィンランドのグループでは、セメント固定とセメントレス固定の間に差は認められなかった。

結論 

本研究の知見は、THAのフィードバックとして医療政策に生かされるはずである。外科医が適切なインプラント固定様式を選択するように指示することで、特に75歳以上の高齢者において、再置換術のリスクを軽減し、初回THAの長期生存率を高めることにつながるはずである。大腿骨コンポーネントの固定様式は、高齢の患者において最も重要な再置換術リスク因子である可能性があると考えられ、今後の研究ではこの観点から検討すべきである。

＜論評＞

2013年に出た有名な”Uncemented paradox”の更新版になります。

その後もセメントTHAの優位性の報告はでていますが、本邦でもセメントレスステムの使用は未だに増加傾向です。

（矢野経済研究所2018年度報告https://www.yano.co.jp/market_reports/C60107500）

これはやはり、セメント使用でのステム挿入を指導できる人間が少ないから。ということに起因しているように感じられます。

定期的なセメントについての勉強会は必要でしょうね。

20200510 CORR Does an Antimicrobial Incision Drape Prevent Intraoperative Contamination? A Randomized Controlled Trial of 1187 Patients

背景 

人工関節置換術の重篤な合併症である関節周囲感染症（PJI）のリスクは何年も変わっていない。感染リスクを軽減するために、黄色ブドウ球菌の除菌や抗生物質の骨セメントなどの介入が行われているが、これらの努力にもかかわらず、TKAにおける感染の割合は一定である。抗菌ドレープは二重の作用を持ち、手術創の細菌汚染に対抗するための物理的バリアと抗菌性バリアの両方の役割を果たしている。抗菌ドレープの効果を研究するために、我々は術中の汚染を感染の代理として使用した。

質問・目的 

(1) 抗菌手術用ドレープは、初回人工関節置換術を受けている患者の術中細菌汚染のリスクを減少させるか？(2) 性別、季節、年齢、人工関節置換術の種類、手術期間などの他の要因は、初回人工関節置換術を受けている患者における術野汚染のリスクの増加と関連しているか？(3) 抗菌ドレープの緩みは汚染リスクを増加させるか？

方法 

デンマークの首都と中央部にある5つの異なる病院で、治験責任医師主導の2群非盲検多施設無作為化対照試験が実施された。この試験には24人の外科医が参加した。参加者は、初回人工関節置換術を受けた18歳以上の患者であった。ヨウ素アレルギーのある患者、過去に膝の手術を受けたことがある患者、敗血症性関節炎の既往がある患者、手術の4週間前に抗生物質を服用していた患者、研究参加の意味を理解できない患者は除外した。患者は抗菌薬ドレープを使用した手術（介入群）と使用しない手術（対照群）に無作為に割り付けられた。1769人の患者をスクリーニングしたが、そのうち100人が不適格で、10人が参加を辞退した。全患者の94％（1769例中1659例）が同意し、それぞれ介入群（1659例中51％、838例）と対照群（1659例中49％、821例）に無作為に割り付けられた。全体では、介入群の患者の 36％（1659 例中 603 例）、対照群の患者の 35％（1659 例中 584 例）が最終解析に利用可能であった。クロスオーバーは行わず、プロトコルごとに解析を行った。患者は、器具の不足、新しい電子カルテ（EPIC, Verona, WI, USA）の導入に起因する検査室への途中でのサンプルの消失、外科医の忘却などのロジスティックな失敗のために除外された。術中は、手術部位と外科医の手袋からのリンスの中の細菌を綿棒で吸引した。すべてのサンプルは培養され、コロニー形成単位（CFU）カウント≧1は汚染されているとした。主要アウトカム指標は、術野汚染の割合の違いとし、副次的なアウトカム指標は、性、季節、年齢、使用されたインプラントの種類、手術期間と汚染リスクとの関連性を調査した。他の因子が汚染リスクと関連しているかどうかを調べるために、性、年齢、季節、インプラントの種類、手術期間などの交絡変数をコントロールするためにロジスティック回帰を行った。

結果 

ヨウ素化ドレープの使用は汚染を減少させ、ヨウ素化ドレープを使用した手技の10％（603例中60例）で汚染が検出されたのに対し、ヨウ素化ドレープを使用しなかった場合は15％（584例中90例）であった（オッズ比0.61 [95％ CI 0.43～0.87]; p = 0.005）、相対リスクは35％（95％ CI 12.3～52.5）減少し、NNTは18例であった。性別、年齢、インプラントの種類、手術期間などの交絡変数をコントロールした後、抗菌ドレープを使用しないと、汚染リスクが1.6倍（95％CI 1.08～2.35；p = 0.02）増加することがわかった。女性であることおよび都市部で手術を受けていると有意に汚染のリスクが低かった（OR 0.55 [95％ CI 0.39～0.8]；p = 0.002およびOR 0.45 [95％ CI 0.25～0.8]；p = 0.006）。ドレープが皮膚から10mm以上離れている患者では、汚染のリスクが高かった（OR 3.54 [95% CI 1.64～11.05]; p = 0.0013）。

結論 

抗菌ドレープを使用した場合、抗菌ドレープを使用しない場合に比べて汚染リスクが低かった。我々の知見は、抗菌ドレープが感染予防に有用であることを示唆しているが、感染に対する抗菌ドレープの効果を調べるためにはさらなる研究が必要である。

<論評>

イソジン含有のドレープと普通のドレープの間での創部汚染についての検討。

イソジン含有のもののほうが創部汚染率が低かったとなっています。感染を主要評価項目としておくべきなのでしょうが、感染の発生率が低く、適切なサンプルサイズのためには10000例以上の検討が必要になるので、創部の汚染を主要評価項目としておいたのでしょうか。

COIはないということになっていますね。

女性と都市部での手術がリスクを下げるとなったそうですが、これはいったいどういうことなんでしょうか。

20200429 JBJS Treatment of Proximal Femoral Fragility Fractures in Patients with COVID-19 During the SARS-CoV-2 Outbreak in Northern Italy

背景
2月20日から2020年4月にかけて、コロナウイルスSARS（重症急性呼吸器症候群）-CoV-2がイタリア北部で流行し、国家医療システムに大きな打撃を与えた。病院システムは再構築され、整形外科部門は、高齢者の外傷治療、特にコロナウイルス感染症2019（COVID-19）患者の大腿骨頸部骨折の治療をおこなった。本研究の目的は、COVID-19陽性患者の大腿骨頚部骨折に対する整形外科的管理戦略を、手術的治療が患者の全体的な安定性に寄与する可能性があるという仮説を検証することである。
方法
COVID-19に罹患している大腿骨近位部骨折の患者16人。胸部コンピュータ断層撮影（CT）と咽頭スワブの検査でCOVID-19陽性が確認され、入院と低分子ヘパリンによる予防が必要となった患者だった。
結果
3 例の患者は重度の呼吸不全と多臓器不全症候群のために手術前に死亡した．
10例は入院翌日に手術を受けたが，3例は直接トロンビン阻害薬を使用していたため，入院後3日目まで手術を遅らせる必要があった。1 例を除くすべての患者で，O2 飽和度と補助呼吸の点で改善が見られた．9例では術後平均7日目に血行動態と呼吸の安定が認められた。外科治療を受けた4例は術後1日目（1例），術後3日目（2例），術後7日目（1例）に呼吸不全で死亡した。
結論
大腿骨近位部骨折の手術治療を受けたCOVID-19陽性患者12例において、呼吸器パラメータの安定化が認められた。大腿骨近位部骨折のCOVID-19を有する高齢者患者において，手術は患者の全体的な安定性，座位動員，生理的換気の改善，ベッドでの患者の一般的な快適性に寄与する可能性があると考えられる．

＜論評＞
入院1週間以内に16例中7例死亡してます。ただし手術をしないとG-upも難しく、呼吸管理も困難となるので死亡率100％となることが予想されます。
日本で同じ事態に遭遇した場合には、術後死亡する確率が極めて（1週間以内の死亡率が約50％）高いことをお話した上で手術をせざるを得ないでしょう。

20200425 JBJS Prevalence of Rotational Malalignment After Intramedullary Nailing of Tibial Shaft Fractures Can We Reliably Use the Contralateral Uninjured Side as the Reference Standard?

背景
髄腔釘（IM）は、ほとんどの脛骨骨幹部骨折に対して選択される治療法である。しかし、人為的なピットフォールとして、回旋変形がのこる場合がある。この後ろ向き研究の目的は、(1)術後のCTを基準とした回旋変形の有病率、(2)健常脛骨の平均脛骨回旋、(3)その正常な回旋に基づいて、対側の回旋を基準とすることができるかどうかを判断することである
方法
154名の患者（男性71%、女性29%）。年齢中央値は37歳であった。すべての患者は片側脛骨骨幹部骨折に対してIMによる治療を受けていた。術後CTにて受けて回旋変形を評価した。
結果
3分の1以上の患者（n = 55; 36%）では、術後の回旋変形が10°以上あった。右側の脛骨軸骨折では外側の回転変形を示す可能性が有意に高かったのに対し、左側の骨折では内側の回転変形を示す傾向があった。
健常の右脛骨は、左脛骨よりも平均で4°外側に回旋していた（平均回転と標準偏差、41.1°±8.0° [右] 対 37.0°±8.2° [左]；p < 0.01）。
この4°補正を適用することで、回旋変形の有病率（n = 45；29％）が減少しただけでなく、左右の脛骨の間の回旋変形の分布が均等化された。
結論
本研究では、脛骨骨幹部骨折のIM後の回旋変形の有病率が高いことを明らかとした（36％）。
脛骨のねじれには4°の左右差が存在していた。この結果は、脛骨の回旋変形の診断と管理に重要な意味を持つ可能性がある。

＜論評＞
面白いですねえ。脛骨の回旋には、健常でも左右差があるのですね。笑。
まだ、論文の本文が読めていませんが、どのように測定したかが興味がありますね。もう一つ研究ネタを思いつきましたが、またそれはそのうちに。。。。笑

20200417 JBJS Intraoperative Intravenous and Intra-Articular Plus Postoperative Intravenous Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty A Placebo-Controlled Randomized Controlled Trial

背景
トラネキサム酸（TXA）の術中静脈内投与と関節内投与の併用は、膝関節全置換術（TKA）時の周術期出血量を減少させるために最も有効な投与経路の1つである。しかし、術後のTXA静脈内投与の相加的効果については不明な点が多い。本研究では、TXAの術後反復静脈内投与により、術後の周術期出血量を減少させることができるのではないかと考えた。
方法。
初回TKAを受けた患者を対象とした二重盲検プラセボ対照試験を実施した。術中静注と関節内TXAを併用した100名の患者を対象に、術後1,000mgのTXA静注3回投与群（TXA群）と術後3回の通常生理食塩水静注3回投与群（プラセボ群）を1:1の割合で無作為に割り付けた。主要アウトカムは、患者の血液量と術前から術後3日目までのヘモグロビンの差から計算された周術期出血量とした。サンプルサイズは、200mLの周術期出血量の差を検出するために80％以上の検出率を持つように設定された。
結果。Intention to treat分析において、術後3日目までの周術期出血量はTXA群とプラセボ群で有意差は認められなかった（それぞれ578±229、640±276mL、95％信頼区間-40～163mL、p=0.23）。術後血栓性イベントの有病率は2群間で差がなかった（それぞれ4.3％、3.7％；p > 0.99）。
結論
術後の静脈内TXAと関節内TXAの併用療法を受けた患者では、術後の周術期出血量を減少させる付加的な効果はなかった。

＜論評＞
北水会病院からの報告。以前から非常にアクティブに臨床研究に取り組んでおられるのは存じておりました。（UMINなどをみてもたくさんのTrialがのっている）
今回は術後に着目した報告。有意差はなかったですが、こういった臨床研究を立案し、それを実行できることが素晴らしいですね。
中はまだ読んでません。また読んだら感想変わるかも

20200412 JBJS Characteristics and Early Prognosis of COVID-19 Infection in Fracture Patients

背景：中国武漢市における新規コロナウイルス誘発性疾患COVID-19の研究により、本疾患の疫学的・臨床的特徴が明らかになってきた。中国武漢市でのCOVID-19の研究により，本疾患の一般集団における疫学的・臨床的特徴が明らかになってきた．本研究では、骨折患者のコホートにおけるCOVID-19感染の臨床的特徴と早期予後について検討した。
方法は以下の通りである。武漢に位置する8つの異なる病院から、骨折患者10人とCOVID-19のデータを収集した。
結果。10人の患者全員が骨折に関連した活動が制限されていた。最も一般的な徴候は発熱、咳、疲労感（各7名）。その他、あまり一般的でない徴候としては、喉の痛み（4人）があった。呼吸困難（5名）、胸痛（1名）、鼻づまり（1名）、頭痛（1名）、めまい（3名）。腹痛（1名）、嘔吐（1名）。リンパ球減少症（<1 .0="" p="">結論。骨折患者におけるCOVID-19の臨床的特徴と早期予後は、骨折のない成人COVID-19患者の報告よりも重症化する傾向があった。この所見は、症状の発現までの期間に関係している可能性がある。COVID-19の影響を受けた骨折患者、特に転子部骨折を有する高齢者に対しては、外科的治療を慎重に行うか、非手術療法を選択すべきである。

20200412 JBJS Survey of COVID-19 Disease Among Orthopaedic Surgeons in Wuhan, People's Republic of China.

BACKGROUND.
2019年12月に中華人民共和国の武漢でコロナウイルス病2019（COVID-19）が発生し、現在は世界中で大流行しています。武漢の整形外科医の一部がCOVID-19に感染していた。

METHODS.
武漢でCOVID-19に感染した整形外科医を特定するために調査を行った。自己記入式の質問票を配布し、社会的人口統計学的変数、臨床症状、曝露歴、アウトブレイクに対する認識、病院が提供する感染管理トレーニング、個人の保護習慣などの情報を収集した。個人レベルで考えられる危険因子をさらに調査するために、1:2 のマッチドケースコントロール研究が実施された。

結果。
武漢の 8 つの病院から合計 26 人の整形外科医が COVID-19 を保有していることが確認された。各病院での発症率は1.5%から20.7%と幅があった。発症期間は1月13日から2020年2月5日までで、流行のピークは市中でのPandemicがおこる8日前の1月23日だった。
感染が疑われた部位は、一般病棟（79.2％）、病院の公共の場（20.8％）、手術室（12.5％）、集中治療室（4.2％）、外来（4.2％）であった。これらの医師から他の医師への感染は、家族（20.8％）、同僚（4.2％）、患者（4.2％）、友人（4.2％）など25％であった。予防対策に関するリアルタイムトレーニングへの参加は、COVID-19に対する保護効果があることがわかった（オッズ比[OR]、0.12）。N95マスクを着用していないことが危険因子であることが判明した（OR、5.20［95％信頼区間（CI）、1.09～25.00］）。常にマスクを着用していることは、保護因子であることがわかった（OR、0.15）。重度の疲労はCOVID-19感染の危険因子（OR、4［95％CI、1～16］）であることが判明した。

結論。
整形外科医はCOVID-19のパンデミック時に危険にさらされている。一般的な職場が汚染される可能性がある。整形外科医は、COVID-19への感染を避けるために、より警戒し、より多くの予防措置を取らなければならない。

20200411 BJJ Acetabular revision using a dual mobility cup as treatment for dislocation in Charnley total hip arthroplasty

目的
脱臼はいまだTHAの主要な合併症の一つである。本研究の目的はDual Mobilityカップ（DMC）と後方にリップの補助がついたカップ（PLAD）の比較検討を行うことである
方法
DMCまたはPLADで再置換された患者の後ろ向き調査。手術時間、入院期間。合併症の発生率、術後再脱臼について調査
結果
2007年から2013年まではPLADで再置換が行われた54例。2013年から2017年まではDMCで28例に対して人工股関節再置換術が行われた。ステム側はMonoblockのCharnleyステムである。年齢、性別に優位な差はなかった。手術時間はDMC/PLAD:71/43と有意にDMCが長かった。DMC群は平均55ヶ月のフォローで脱臼、再々置換なし。PLAD群は平均86ヶ月のフォローで再脱臼率は16％（9例）であった。また再々置換率は25％であった。
考察
本シリーズは以前にもPLADを用いた報告を行っており、その脱臼率は16％であった。諸家の報告でも10％程度である。PLADではメカニカルストレスの増大、インピンジメントの危惧がある。メタアナリシスでも今までのライナーでの再脱臼率が7.1％なのにたいし、DMCを用いた場合には2.2％であるとする報告がある。DMCはこのようなシア置換に有用かもしれない。
結論
CharnleyTHA後の再置換でDMCはPLADよりも優れた成績であった。

＜論評＞
非常にサンプル数の少ない研究ですが、言いたいことははっきりしています。本研究の最大の強みはステム側がCharnleyのMonoblockステム（ヘッドからステム一体型、ヘッドは22.225ミリ）とすべて一致していることであると思います。（こんなのまだ使ってるのかというのは失礼ですが。）
DMCは22ミリ骨頭用のものもあります。小さなサイズの骨頭では後方リップの恩恵はそれほどなかったということでも良いのかもしれません。　

20200411 JBJS Preparing to Perform Trauma and Orthopaedic Surgery on Patients with COVID-19

COVID-19患者陽性患者に対する整形外科手術時の医療者側の対策

・ゾーニング
5つの区域に分けて対処。
ゾーン1：基本的な個人防護装具（PPE）を着用するためのエントリー・ドレッシングルーム
ゾーン2：消毒と手術用ドレッシングが行われる控室
ゾーン３：COVID-19の患者専用の手術室
ゾーン4：PPEを取り外すためのゾーン。
ゾーン5：スタッフがシャワーを浴びる部屋

ゾーン１：入口ドレッシング室（ゾーン 1）では、手術スタッフ（外科医、麻酔科医、看護師、放射線技師と残りの手術スタッフ） は、手術用の使い捨て術衣、手術用ブーツや靴、防水カバーを装着する必要がある。マスクについては、（CDC）からの推奨に基づいてFFP2またはN95レベルの呼吸器を使用する必要がある。関節外科医が用いるスペーススーツ（いわゆる宇宙服）については、サブマイクロメートルサイズのウイルスには遮断効果はないので単独で持ちることに意味がない。マスクを正しく装着し、密閉した後、保護眼鏡（またはフェイスシールド）と術者用帽子を装着する必要がある。
ゾーン２：まず、放射線防護服を装着。手術用宇宙服とヘルメットまたは、頭巾の装着。その後手洗いできれば追加でアルコールで行う。手袋は二重とする。
例えば、患者の位置決めまたは骨折の牽引処置について、適切な PPE は必要であるが、滅菌されている必要はない。具体的に使い捨ての手術キャップと非滅菌手袋と非滅菌の使い捨て患者隔離ガウンを投薬した上でスタッフが 手術室に入ることができる。
ゾーン３：十分な消毒とドレッシングの後、外科医はOR（ゾーン3）に入る。
手術室内のすべての処置について、手袋（処置の種類に応じて滅菌または非滅菌のもの）を着用して行うことが推奨される。適宜交換が必要である。
外傷や整形外科手術の手順では、電気メス、骨鋸、リーマー、ドリルなどの電動工具の使用は、エアゾールが放出され、ウイルス拡散のリスクが高まる。そのため、これらの道具の使用は最小限に抑え、電源設定は可能な限り低くする必要がある。煙やエアロゾルを積極的に吸引する必要がある。
手術終了後、手術室にいる間に、外科医は、手袋、袖プロテクター、ガウンを脱着。シールドとヘアキャップと手術用マスクを削除する前に、一度アルコールでアンダーグローブを消毒。最後に、外科医はアンダーグローブを外し、アルコール溶液で手を消毒して部屋を出る。手術室からゾーン4に出るとき、外科医はゾーン2に入るときに使用されるのと同じ基本的なPPE（すなわち、使い捨てのスクラブ、マスク、アイガード、および帽子）を着用している必要があります。
ゾーン４：正しくPPEを脱着する必要がある。(1)リードガーメントと防水　エプロンを外して手を消毒し、(2)手術用フードを外して再び手を消毒し、(3)　保護メガネを外し、靴のカバーを外しててを消毒する。（４）最後に、ＦＦＰ２またはＮ９５のマスクを外して手を消毒する
ゾーン５では、シャワーを浴びて退室

一般的な手術とほとんど変わりないですね。N95マスクを装着することと、正しくPPEの脱着をすることが必要です。
https://www.medline.co.jp/empower/ppe

20200316 CORR Cemented or Uncemented Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fracture? Data from the Norwegian Hip Fracture Register

高齢者における転位型大腿骨頸部骨折は、患者の生活の質に影響し、重篤な合併症または死亡を引き起こす重大な合併症である。以前の国のガイドラインとコクランレビューは高齢患者の股関節骨折を治療するための人工骨頭挿入術（BHP）にはセメント人工骨頭を使用するように推奨している。しかしながら、未だこれらのガイドラインが世界の多くの地域で十分に遵守されているとは言い難い。本研究の目的は、ノルウェーの国家レジストリーを用いて、BHPにおける固定法（セメント、セメントレス）の違いが再手術のリスクと関連するかどうか、死亡率と関連するか、患者立脚型評価の違いに影響するかを調査することである。ノルウェー国家レジストリーを用いた後ろ向き研究である。死亡の100%近くの追跡が可能なレジストリーである。2005年から2017年までに、104,993例の大腿骨頸部骨折が登録されていた。大腿骨頚部骨折以外の骨折と、骨接合術や全人工股関節置換術は除外した。合計7539例のセメントレスBHP(女性70%、平均年齢84±6歳)と22,639例のセメントBHP(女性72%、平均年齢84±6歳)についての検討が行われた。再手術と死亡率に関するハザードリスク比(HRR)を、年齢、性、併存症、認知機能、手術アプローチ、および手術期間で調整したCox回帰モデルで計算した。術後12か月で、患者の65%が疼痛と質に関するアンケートに回答し2群間での比較を行った。何らかの理由による再手術の全リスクは、セメントBHPよりもセメントレスBHPのほうが有意に高かった。(HRR,1.5;95%信頼区間,1.4-1.7;p<0 .001="" span="">。その原因は、人工関節周囲骨折(HRR,5.1。95%信頼区間、3.5-7.5;p<0 .001="" span="">と感染(HRR,1.2;95%信頼区間、1.0-1.5;p=0.037)だった。1年後の全死亡率に差は認められなかった。術後1年の患者の患者立脚型評価において、疼痛とEQ5Dを用いた生活の質の評価においては2群間で差を認めなかった。本研究では、ステムの固定様式がBHP後の疼痛、生活の質、または1年死亡率の差と関連しなかった。セメントレスBHPは、再手術リスクが増加するため、股関節骨折の高齢患者の治療には使用すべきではない。

【論評】

まだAbstractしか読めていませんが、ん？という結果と結論ですね。

今までいくつかの報告でなされてきたとおりの結果と結論として、セメントBHPのほうが人工関節周囲骨折が少ないことがあります。今までの報告と異なるのは死亡率、生活の質と関わりが無かったことです。人工関節周囲骨折を起こしているにも関わらずその死亡率と生活の質に影響がなかった理由として考えられることは、１）人工関節周囲骨折の症例数が少なかったこと。２）人工関節周囲骨折の治療が進化しており、十分な回復が得られるようになっている可能性が挙げられるのではないでしょうか。また、これだけセメントBHPの優位性が述べられているにも関わらずセメントレスBHPをおこなっている（セメントレスBHPの数がセメントBHPよりも少なくなっている）ことから、セメントレスBHP群のほうがより慣れた外科医によってなされているために改善している可能性があること、また反対に慣れていない外科医によるセメントBHPが行われているために予後が悪くなった可能性もあるのかもしれません。筆者らも記載しているように再骨折のリスクが高くなることからBHPはセメントで行うべきだと論者も考えます。

20200308 CORR Are Lipped Polyethylene Liners Associated with Increased Revision Rates in Patients with Uncemented Acetabular Components? An Observational Cohort Study

Abstract THA後の繰り返す脱臼は、再置換を必要とする重篤な合併症である。以前の研究では、セメントレス寛骨臼コンポーネントにおけるリップ付きポリエチレン(L-PE)ライナーの使用により脱臼率が低下することが示されているが、インピンジメントのため摩耗が増加し、長期的に無菌性の緩みにつながる可能性と考えられている。L-PEライナーの総合的なメリットがその使用に伴うリスクを上回るかどうかについては議論の余地がある。本研究の目的は、ニュージーランドの国家レジストリーからのデータを用いて、 (1) Kaplan‐Meier生存率の比較、 (2) ニュートラルPE（N-PE）-ライナーおよびL-PEライナー間の脱臼に対する再置換率、および (3) 無菌性緩みに対する再置換率を比較した。1999年から2018年までに最も一般的に使用されたセメントレスカップ4種類について検討。31,247例のPrimaryTHAの検討を行った。L-PE群は男性49%ｎN-PE群は42%で性別で有意差を認めた。また疾患についてもOA患者がL-PE群96%、N-PE群95%で有意差をみとめた。年齢(平均66.9年)、BMI(平均29±6kg/m2)およびASAなど他の患者特性に差はなかった。平均追跡期間は5.1年(SD 3.9)で、最長追跡期間は19.3年であった。20,240例のL-PEライナーと11,007例のN-PEライナーの間で比較した。高架橋ポリエチレンはリップライナカップの99%と中性ライナカップの85%であった。関連ハザード比はKaplan‐Meier無修正推定プロットによるCox回帰分析を用いて計算した。L-PEライナーの10年でのKaplan‐Meier生存率は96%(95%信頼区間95.4から96.2)、N-PEライナーでは95%(95%信頼区間94.7から95.9)であった。年齢、性別アプローチ、大腿骨頭サイズの調整した後、全原因の再置換リスクは、L-PEライナーよりもN-PEライナーで大きかった(HR 1.17[95%信頼区間1.06から1.36];p=0.032)。L-PEライナーを有する患者よりもN-PEライナーを有する患者で脱臼による再置換のリスクが高かった。(HR 1.84[95%信頼区間1.41から2.41];p<0.001)。無菌性ゆるみでの再置換率に差はなかった(HR 0.85[95%信頼区間0.52から1.38];p=0.511)。L-PEライナーの使用は、N-PEライナーと比較して、ProimaryTHAを受ける患者での無菌性弛緩率と関連していなかった。LーPEライナーは、全原因、早急による再置換率をていかさせ、また無菌性ゆるみによる再置換術の率には関連しなかった。 ＜論評＞ 正直意外な結果ですね。 自分の臨床的経験からもリップ付きライナーを用いることで摩耗をきたした症例を経験したことがあり、リップ付きライナーはゆるみにつながるかなと思い普段から使用していませんでした。またその設置方向によっては帰ってインピンジメントの原因となった例も経験し、以上からリップ付きライナーについては否定的な立場です。 そもそも西洋人で一次性OAが多く変形の程度が少ないのであろうと思うところでのリップ付きライナー仕様の頻度が高いこと、（全体の70％でリップ付きライナーを使用）またクロスリンクポリエチレンの使用がリップなしライナー群で少ないことから何かしらの施設間、術者感のバイアス、また手術年次でのバイアスが掛かっているのではないかと考えます。 Letter書いて見ようかな。

20200119 CORR Is Previous Periacetabular Osteotomy Associated with Pregnancy, Delivery, and Peripartum Complications?

寛骨臼骨切術後が妊娠、出産に影響をあたえるかというワシントン大学のChlosy先生のところからの発表。 ANCHORという前向きデータベースを持っているので強いですね。 日本で行われている寛骨臼回転骨切り術よりもPAOは産道が狭くなるので余計に多くなるのではないかと考えます。つまり、RAOよりもCPOのほうが帝王切開が多いかもしれませんな。 以下本文 寛骨臼周囲骨切り術の対象は、一般に生殖年齢の女性である。しかし、この骨切り術が、分娩、分娩様式、または妊娠関連の合併症においての妊娠、産科カウンセリングでの決定にどのように影響するかについてはほとんど知られていない。本研究の目的は（1）寛骨臼周囲骨切り術の既往は、妊娠するという患者の決定に影響しますか、それとも妊娠と出産の安全性に関する産科カウンセリングに影響するか （2）寛骨臼周囲骨切り術の既往は、全国平均と比較して帝王切開を受けるリスクの増加に関連しているか （3）寛骨臼周囲骨切り術の既往は、合併症の増加、乳児の出生時体重の減少、早産に関連するかを明らかにすることである。産科医と協力。2008年から2015年の間に、それより以前に寛骨臼周囲骨切り術を受けた女性患者の妊娠、分娩様式、妊娠関連合併症、および産科カウンセリングについて郵送または電話カウンセリングによる後ろ向き調査を実施。96人の患者を抽出。寛骨臼周囲骨切り術の病歴が妊娠するという決定に影響を与えたかどうかを尋ねた。私たちのコホートには、寛骨臼周囲骨切り術を受け、その後妊娠および分娩を受け、合計38の妊娠で41の出生をもたらした31人の患者を詳細に調査。帝王切開、低出生体重、早産の割合が、National Vital Statistics ReportおよびCDCで公開されている文書化された米国の全国平均と異なるかどうかを判断するために、二項検定を使用。31人の患者のうち1人は、寛骨臼周囲骨切り術が子供の出生に悪影響を与えたと感じた。31人中2人はポジティブな影響であったと回答した。 55％（17人中31人）の患者で、寛骨臼周囲骨切り術の病歴が分娩までの能力または経膣分娩の能力に影響を与える可能性があると産科医が懸念を表明したと回答した。分娩の53％（38回中20回）が帝王切開を受けた。これは、全国平均の32％（オッズ比0.424 [95％信頼区間0.214〜0.837]; p = 0.006）よりも高かった。寛骨臼周囲骨切り術を受けた1人の患者のみが妊娠関連の合併症を患った。寛骨臼周囲骨切り術後の単胎妊娠では、早産率は14％（35人中5人）であり、低出生体重児の割合は2.9％（35人中1人）で、これらの割合は、8％の早産率（OR 0.523 [95％CI 0.154〜1.772]; p = 0.1723）および6.4％の低出生体重（OR 2.34 [ 95％CI 0.607 to .025]; p = 0.3878）と有意差を認めなかった。この小規模な調査研究では、寛骨臼周囲骨切り術の既往がある患者と、妊娠と出産の合併症に関する標準的な全国データを有する患者の間で、合併症、早産、または低出生体重児の観点で違いは見られませんでした。ただし、別の小規模な調査研究ではほとんどの産科医が寛骨臼周囲骨切り術の患者に懸念を示しているため、寛骨臼周囲骨切り術の患者は帝王切開により将来の子供を分娩する可能性が高くなることに留意する必要がある。 Methods 2008年から2015年にChlosyが手術した患者で咲いて9ヶ月のフォローが可能だった患者を対象。457例のうち、男性例を除外、18歳以下を除外。連絡が取れなかった176例を除外。残った96例を対象。96例のうちPAO後に妊娠出産したのが31例。1妊娠が1例、2妊娠が8例、3妊娠が1例。合計妊娠が38例であった。双子の妊娠が3回あった。股関節の追加治療としては88％に形成術、44％に股関節鏡、関節唇縫合が35％、切除が11％、外科的脱臼が3％。患者の平均年齢は26歳であった。表２に今回回答した96例と回答がなかった１７３例の比較を載せる。アンケート調査のみ行った。 結果 ３例でPAOが妊娠出産に影響したと回答した。２例の患者でPAOが終わるまで妊娠を待機していたと回答した。1例で抜釘していないことが妊娠出産に悪影響であったと回答した。45％の患者が骨切り術の既往があることで産科医に懸念を表明された。 53％の患者が帝王切開にて出産した。この割合は全米の32％という割合よりも高いものであった。初産の患者はより帝王切開になった。20例中12例が経膣分娩から帝王切開への切り替えを必要とした。双子は3組あった。4患者6帝王切開が寛骨臼周囲骨切り術を理由に行われた。5例は骨盤位、羊水過少、胎児の状態のため帝王切開となった。寛骨臼周囲骨切り術の前に12例が23出産あり、6例が帝王切開であった。これらの患者は以前の帝王切開を理由に骨切術後に帝王切開となった。31例中21例で抜釘がすんでいない状態だった。これらの患者では33出産中19例、58％で帝王切開が行われた。 寛骨臼周囲骨切り術の既往は、乳児の出生時体重の低下や単胎妊娠における早産率の増加とは関連しなかった。寛骨臼周囲骨切り術の既往は、妊娠または出産に関連する合併症の増加とは関連しなかった。対象では、妊娠または出産の合併症はまれであった。このシリーズでは、分娩後出血が6％（18分の1）の経膣分娩で報告された。これは2003年の全国データよりも高い（OR 0.029 [95％CI 0 to 2147.2]; p = 0.0000）。このコホートの子供の10％（41人中4人）は、新生児集中治療室に滞在する必要があった。これらの乳児のうち2人は双子で、33週目に出産した。双子を除く本研究の乳児の平均出生体重は3329グラムで、双子を含むと3128グラムであった。このシリーズの単胎妊娠（35人中1人）の3パーセントは、出生時体重が低く、全国平均の6％（OR 2.17 [95％CI 0.538 to 8.757]; p = 0.4337）と違いはなかった。 14パーセント（35人中5人）単胎児は37週間未満で早産であったが、これは全国平均の8％（OR 0.522 [95％CI 0.154〜1.044]; p = 0.1705）同程度であった。 考察 Limitation 研究参加人数が全体の36％。またそのうちの32％しか妊娠出産を経験していないことによるサンプルサイズが小さく、Nonresponder biasがある。ただし、この出産率は同年代の出産率より高いのでどう解釈してよいかは議論の余地がある。またアンケート調査なので周産期合併症については想起バイアスがある。 骨切りの既往が患者の決定または産科医の決定に影響を与えるか：患者の決定に影響を与えるかは不明。産科医は帝王切開を選ぶ傾向にある。 帝王切開が増えるか？：増える。 周産期合併症は増えるか：増えるというエビデンスはない 結論：周産期合併症は差がないが、帝王切開は増える。