2020年3月16日月曜日

20200316 CORR Cemented or Uncemented Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fracture? Data from the Norwegian Hip Fracture Register


高齢者における転位型大腿骨頸部骨折は、患者の生活の質に影響し、重篤な合併症または死亡を引き起こす重大な合併症である。以前の国のガイドラインとコクランレビューは高齢患者の股関節骨折を治療するための人工骨頭挿入術(BHP)にはセメント人工骨頭を使用するように推奨している。しかしながら、未だこれらのガイドラインが世界の多くの地域で十分に遵守されているとは言い難い。本研究の目的は、ノルウェーの国家レジストリーを用いて、BHPにおける固定法(セメント、セメントレス)の違いが再手術のリスクと関連するかどうか、死亡率と関連するか、患者立脚型評価の違いに影響するかを調査することである。ノルウェー国家レジストリーを用いた後ろ向き研究である。死亡の100%近くの追跡が可能なレジストリーである。2005年から2017年までに、104,993例の大腿骨頸部骨折が登録されていた。大腿骨頚部骨折以外の骨折と、骨接合術や全人工股関節置換術は除外した。合計7539例のセメントレスBHP(女性70%、平均年齢84±6)22,639例のセメントBHP(女性72%、平均年齢84±6)についての検討が行われた。再手術と死亡率に関するハザードリスク比(HRR)を、年齢、性、併存症、認知機能、手術アプローチ、および手術期間で調整したCox回帰モデルで計算した。術後12か月で、患者の65%が疼痛と質に関するアンケートに回答し2群間での比較を行った。何らかの理由による再手術の全リスクは、セメントBHPよりもセメントレスBHPのほうが有意に高かった。(HRR,1.5;95%信頼区間,1.4-1.7;p<0 .001="" span="">。その原因は、人工関節周囲骨折(HRR,5.195%信頼区間、3.5-7.5;p<0 .001="" span="">と感染(HRR,1.2;95%信頼区間、1.0-1.5;p=0.037)だった。1年後の全死亡率に差は認められなかった。術後1年の患者の患者立脚型評価において、疼痛とEQ5Dを用いた生活の質の評価においては2群間で差を認めなかった。本研究では、ステムの固定様式がBHP後の疼痛、生活の質、または1年死亡率の差と関連しなかった。セメントレスBHPは、再手術リスクが増加するため、股関節骨折の高齢患者の治療には使用すべきではない。

【論評】

まだAbstractしか読めていませんが、ん?という結果と結論ですね。
今までいくつかの報告でなされてきたとおりの結果と結論として、セメントBHPのほうが人工関節周囲骨折が少ないことがあります。今までの報告と異なるのは死亡率、生活の質と関わりが無かったことです。人工関節周囲骨折を起こしているにも関わらずその死亡率と生活の質に影響がなかった理由として考えられることは、1)人工関節周囲骨折の症例数が少なかったこと。2)人工関節周囲骨折の治療が進化しており、十分な回復が得られるようになっている可能性が挙げられるのではないでしょうか。また、これだけセメントBHPの優位性が述べられているにも関わらずセメントレスBHPをおこなっている(セメントレスBHPの数がセメントBHPよりも少なくなっている)ことから、セメントレスBHP群のほうがより慣れた外科医によってなされているために改善している可能性があること、また反対に慣れていない外科医によるセメントBHPが行われているために予後が悪くなった可能性もあるのかもしれません。筆者らも記載しているように再骨折のリスクが高くなることからBHPはセメントで行うべきだと論者も考えます。


2020年3月8日日曜日

20200308 CORR Are Lipped Polyethylene Liners Associated with Increased Revision Rates in Patients with Uncemented Acetabular Components? An Observational Cohort Study

Abstract THA後の繰り返す脱臼は、再置換を必要とする重篤な合併症である。以前の研究では、セメントレス寛骨臼コンポーネントにおけるリップ付きポリエチレン(L-PE)ライナーの使用により脱臼率が低下することが示されているが、インピンジメントのため摩耗が増加し、長期的に無菌性の緩みにつながる可能性と考えられている。L-PEライナーの総合的なメリットがその使用に伴うリスクを上回るかどうかについては議論の余地がある。本研究の目的は、ニュージーランドの国家レジストリーからのデータを用いて、 (1) Kaplan‐Meier生存率の比較、 (2) ニュートラルPE(N-PE)-ライナーおよびL-PEライナー間の脱臼に対する再置換率、および (3) 無菌性緩みに対する再置換率を比較した。1999年から2018年までに最も一般的に使用されたセメントレスカップ4種類について検討。31,247例のPrimaryTHAの検討を行った。L-PE群は男性49%nN-PE群は42%で性別で有意差を認めた。また疾患についてもOA患者がL-PE群96%、N-PE群95%で有意差をみとめた。年齢(平均66.9年)、BMI(平均29±6kg/m2)およびASAなど他の患者特性に差はなかった。平均追跡期間は5.1年(SD 3.9)で、最長追跡期間は19.3年であった。20,240例のL-PEライナーと11,007例のN-PEライナーの間で比較した。高架橋ポリエチレンはリップライナカップの99%と中性ライナカップの85%であった。関連ハザード比はKaplan‐Meier無修正推定プロットによるCox回帰分析を用いて計算した。L-PEライナーの10年でのKaplan‐Meier生存率は96%(95%信頼区間95.4から96.2)、N-PEライナーでは95%(95%信頼区間94.7から95.9)であった。年齢、性別アプローチ、大腿骨頭サイズの調整した後、全原因の再置換リスクは、L-PEライナーよりもN-PEライナーで大きかった(HR 1.17[95%信頼区間1.06から1.36];p=0.032)。L-PEライナーを有する患者よりもN-PEライナーを有する患者で脱臼による再置換のリスクが高かった。(HR 1.84[95%信頼区間1.41から2.41];p<0.001)。無菌性ゆるみでの再置換率に差はなかった(HR 0.85[95%信頼区間0.52から1.38];p=0.511)。L-PEライナーの使用は、N-PEライナーと比較して、ProimaryTHAを受ける患者での無菌性弛緩率と関連していなかった。LーPEライナーは、全原因、早急による再置換率をていかさせ、また無菌性ゆるみによる再置換術の率には関連しなかった。 <論評> 正直意外な結果ですね。 自分の臨床的経験からもリップ付きライナーを用いることで摩耗をきたした症例を経験したことがあり、リップ付きライナーはゆるみにつながるかなと思い普段から使用していませんでした。またその設置方向によっては帰ってインピンジメントの原因となった例も経験し、以上からリップ付きライナーについては否定的な立場です。 そもそも西洋人で一次性OAが多く変形の程度が少ないのであろうと思うところでのリップ付きライナー仕様の頻度が高いこと、(全体の70%でリップ付きライナーを使用)またクロスリンクポリエチレンの使用がリップなしライナー群で少ないことから何かしらの施設間、術者感のバイアス、また手術年次でのバイアスが掛かっているのではないかと考えます。 Letter書いて見ようかな。

2020年1月19日日曜日

20200119 CORR Is Previous Periacetabular Osteotomy Associated with Pregnancy, Delivery, and Peripartum Complications?

寛骨臼骨切術後が妊娠、出産に影響をあたえるかというワシントン大学のChlosy先生のところからの発表。 ANCHORという前向きデータベースを持っているので強いですね。 日本で行われている寛骨臼回転骨切り術よりもPAOは産道が狭くなるので余計に多くなるのではないかと考えます。つまり、RAOよりもCPOのほうが帝王切開が多いかもしれませんな。 以下本文 寛骨臼周囲骨切り術の対象は、一般に生殖年齢の女性である。しかし、この骨切り術が、分娩、分娩様式、または妊娠関連の合併症においての妊娠、産科カウンセリングでの決定にどのように影響するかについてはほとんど知られていない。本研究の目的は(1)寛骨臼周囲骨切り術の既往は、妊娠するという患者の決定に影響しますか、それとも妊娠と出産の安全性に関する産科カウンセリングに影響するか (2)寛骨臼周囲骨切り術の既往は、全国平均と比較して帝王切開を受けるリスクの増加に関連しているか (3)寛骨臼周囲骨切り術の既往は、合併症の増加、乳児の出生時体重の減少、早産に関連するかを明らかにすることである。産科医と協力。2008年から2015年の間に、それより以前に寛骨臼周囲骨切り術を受けた女性患者の妊娠、分娩様式、妊娠関連合併症、および産科カウンセリングについて郵送または電話カウンセリングによる後ろ向き調査を実施。96人の患者を抽出。寛骨臼周囲骨切り術の病歴が妊娠するという決定に影響を与えたかどうかを尋ねた。私たちのコホートには、寛骨臼周囲骨切り術を受け、その後妊娠および分娩を受け、合計38の妊娠で41の出生をもたらした31人の患者を詳細に調査。帝王切開、低出生体重、早産の割合が、National Vital Statistics ReportおよびCDCで公開されている文書化された米国の全国平均と異なるかどうかを判断するために、二項検定を使用。31人の患者のうち1人は、寛骨臼周囲骨切り術が子供の出生に悪影響を与えたと感じた。31人中2人はポジティブな影響であったと回答した。 55%(17人中31人)の患者で、寛骨臼周囲骨切り術の病歴が分娩までの能力または経膣分娩の能力に影響を与える可能性があると産科医が懸念を表明したと回答した。分娩の53%(38回中20回)が帝王切開を受けた。これは、全国平均の32%(オッズ比0.424 [95%信頼区間0.214〜0.837]; p = 0.006)よりも高かった。寛骨臼周囲骨切り術を受けた1人の患者のみが妊娠関連の合併症を患った。寛骨臼周囲骨切り術後の単胎妊娠では、早産率は14%(35人中5人)であり、低出生体重児の割合は2.9%(35人中1人)で、これらの割合は、8%の早産率(OR 0.523 [95%CI 0.154〜1.772]; p = 0.1723)および6.4%の低出生体重(OR 2.34 [ 95%CI 0.607 to .025]; p = 0.3878)と有意差を認めなかった。この小規模な調査研究では、寛骨臼周囲骨切り術の既往がある患者と、妊娠と出産の合併症に関する標準的な全国データを有する患者の間で、合併症、早産、または低出生体重児の観点で違いは見られませんでした。ただし、別の小規模な調査研究ではほとんどの産科医が寛骨臼周囲骨切り術の患者に懸念を示しているため、寛骨臼周囲骨切り術の患者は帝王切開により将来の子供を分娩する可能性が高くなることに留意する必要がある。 Methods 2008年から2015年にChlosyが手術した患者で咲いて9ヶ月のフォローが可能だった患者を対象。457例のうち、男性例を除外、18歳以下を除外。連絡が取れなかった176例を除外。残った96例を対象。96例のうちPAO後に妊娠出産したのが31例。1妊娠が1例、2妊娠が8例、3妊娠が1例。合計妊娠が38例であった。双子の妊娠が3回あった。股関節の追加治療としては88%に形成術、44%に股関節鏡、関節唇縫合が35%、切除が11%、外科的脱臼が3%。患者の平均年齢は26歳であった。表2に今回回答した96例と回答がなかった173例の比較を載せる。アンケート調査のみ行った。 結果 3例でPAOが妊娠出産に影響したと回答した。2例の患者でPAOが終わるまで妊娠を待機していたと回答した。1例で抜釘していないことが妊娠出産に悪影響であったと回答した。45%の患者が骨切り術の既往があることで産科医に懸念を表明された。 53%の患者が帝王切開にて出産した。この割合は全米の32%という割合よりも高いものであった。初産の患者はより帝王切開になった。20例中12例が経膣分娩から帝王切開への切り替えを必要とした。双子は3組あった。4患者6帝王切開が寛骨臼周囲骨切り術を理由に行われた。5例は骨盤位、羊水過少、胎児の状態のため帝王切開となった。寛骨臼周囲骨切り術の前に12例が23出産あり、6例が帝王切開であった。これらの患者は以前の帝王切開を理由に骨切術後に帝王切開となった。31例中21例で抜釘がすんでいない状態だった。これらの患者では33出産中19例、58%で帝王切開が行われた。 寛骨臼周囲骨切り術の既往は、乳児の出生時体重の低下や単胎妊娠における早産率の増加とは関連しなかった。寛骨臼周囲骨切り術の既往は、妊娠または出産に関連する合併症の増加とは関連しなかった。対象では、妊娠または出産の合併症はまれであった。このシリーズでは、分娩後出血が6%(18分の1)の経膣分娩で報告された。これは2003年の全国データよりも高い(OR 0.029 [95%CI 0 to 2147.2]; p = 0.0000)。このコホートの子供の10%(41人中4人)は、新生児集中治療室に滞在する必要があった。これらの乳児のうち2人は双子で、33週目に出産した。双子を除く本研究の乳児の平均出生体重は3329グラムで、双子を含むと3128グラムであった。このシリーズの単胎妊娠(35人中1人)の3パーセントは、出生時体重が低く、全国平均の6%(OR 2.17 [95%CI 0.538 to 8.757]; p = 0.4337)と違いはなかった。 14パーセント(35人中5人)単胎児は37週間未満で早産であったが、これは全国平均の8%(OR 0.522 [95%CI 0.154〜1.044]; p = 0.1705)同程度であった。 考察 Limitation 研究参加人数が全体の36%。またそのうちの32%しか妊娠出産を経験していないことによるサンプルサイズが小さく、Nonresponder biasがある。ただし、この出産率は同年代の出産率より高いのでどう解釈してよいかは議論の余地がある。またアンケート調査なので周産期合併症については想起バイアスがある。 骨切りの既往が患者の決定または産科医の決定に影響を与えるか:患者の決定に影響を与えるかは不明。産科医は帝王切開を選ぶ傾向にある。 帝王切開が増えるか?:増える。 周産期合併症は増えるか:増えるというエビデンスはない 結論:周産期合併症は差がないが、帝王切開は増える。