20150511 BJJ Can the pre-operative Western Ontario and McMaster score predict patient satisfaction following total hip arthroplasty?

人工関節を受ける患者さんの術後の満足度を向上させるために。

術後満足度と関連する術前の因子が明らかになれば術前からその満足度に関わる因子に介入することでより患者さんが満足できる医療を提供できるだろうということです。

結論は術前に患者立脚型評価を取ってみたけど、術後の満足度とは関係ないし、また術後のWOMACスコアも患者満足度を評価するには不十分だよ。ということになりました。

これはOxford Hip Scoreでも同様な結論が報告されています（2011年BJJ）

患者満足度っていったいなんなんでしょう。。。。

以下抄録

術前のWOMACスコアがTHA術後の満足度を反映するかどうかについてコホートで調査を行った。2つの大病院で手術された446人の患者が対象。満足度は改善したか悪化したかで調べた。術前のWOMACスコアと術後のWOMACスコア、満足度で散布図を書いて相関関係を求めた。満足度と術前、術後のWOMACスコア、またWOMACスコアの変化量でROCカーブを書いた。

術前WOMACスコアと術後WOMACスコア、満足度の間には全く関連がなかった。相関係数は0.16から0.05にとどまった。満足度を対象としたROCカーブも術前WOMACで0.54、術後WOMACで0.67、WOMAC変化量で0.43に過ぎなかった。術前のWOMACスコアは術後のWOMACスコア、満足度を予想することは出来ない。以上の結果から患者の優先順位を決定するのにWOMACスコアを用いることは適切ではない。

はじめに

THAは整形外科領域のなかでもっともうまく言っている手術の一つである。しかし術後の状態がどうなるかということを予想することは未だに困難である。患者立脚型評価は最近ルーチンに取得されるようになってきていて、手術がうまく言ったのか、手術の限界点はどこかということを決定することが試みられている。インプラントの生存率などからPROMに評価ポイントが変わってきている。

WOMACは24の質問からなる質問指標で100点が最高に悪い状態であるとされている。

術前に行なわれる患者立脚型評価で手術する患者の順位付けをしようとする試みは未だに議論のあるところである。近年行なわれたTKAとTHAの患者で術前のOxfordHipスコア 、Kneeスコアを用いて術後の状態を予想しようという試みが行なわれたが、ほとんど相関せず、術前に患者の優先順位を決めるのには適していないという報告がなされている。本研究はWOMACスコアで同様の手法を用い、術前のWOMACスコアが術後のWOMACスコア、満足度を予想することが可能かを検討することである。

カナダで2007年から2010円までの間に行なわれた多施設研究。446人のTHAの患者から術前と1年後のWOMACを聴取。217人（49％）の患者が男性であった。平均年齢は63歳。平均BMIは30。セメントレスTHAが88％、ハイブリットTHAが11％、セメントTHAが1％に行なわれた。摺動面は84％がMOP。8％がCOP。8％がMOM。0.2％がCOC。0.2％がMOCであった。リハビリはすでて同様のプログラムで行なわれた。WOMAC、満足度は独立したリサーチャーが取得した。

結果

12人の患者がアンケートに完全回答できなかったため除外された。

表1に術前、術後のWOMACスコアを示す。

図1が術前のWOMACスコアと満足度である。相関係数は0.0065と相関していない

図2が術前のWOMACスコアと術後のWOMACスコアである。相関係数0.041とこれも相関していない。

満足度の改善をｙ軸によってROCカーブを作成した。

図3が術前のWOMACとの関係、図4が術後WOMACとの関係。図5が術前後のWOMACスコアの変化である。

それぞれAUCは0.54、0.67、0.43であった。

考察

本研究の結果から術前のWOMACスコアが術後の状態を予想することが出来ないことが明らかとなった。

　人工関節の目的は疼痛の除去、機能改善、患者の満足度向上である。患者立脚型評価はこれらの評価を定量化することができる。今までWOMACは術後の評価にしか用いられて来なかった。今までに多くの研究で術後の満足度と術前の状態が関連しないという報告があるにもかかわらず、明らかなエビデンスがないにもかかわらずPROMの点数の高低によって患者の優先順位を決めることさえあった。

以前にJBJSBｒにてJudgeらがOxfordHip scoreで報告した結果と同じようにWOMACでも同様に術前の状態は術後の満足度を予想することは出来なかった。

ROC曲線を描画したものの、術後満足度を予想する術前、術後の満足度の閾値を明らかにすることは出来なかった。術後のWOMACスコアでさえ、満足度の感度は64％、特異度は66％にすぎなかった。WOMACスコアで術前に階層化するという目的にも使えなかった。

多くの患者がTHAに満足している一方、ある一定数の患者は手術に満足していない。そしてそのような患者を同定することは困難である。

術前の精神状態が術後の状態に関わっているとする報告もある異イプ、関係ないとする報告もある。また年齢、性別、合併症は患者満足度と関連しないとする報告がある。ある研究のみでTHAは年齢が高くなるほど満足度が低くなり、TKAは若い患者で満足度がより低いとする報告がある。

多方面から患者の満足度、機能疼痛を評価することは必要である。患者の不満足に係る因子がなにかということを明らかにすることはまた重要なことである。そしてその不満足に係る因子に術前から介入できることが目標となる。WOMACとOxfotdhipスコアがともに満足度を評価するスコアとしては不十分であることがわかった。

20150423 Plos one Real-Time Visualization of Joint Cavitation

まあ、俗にいうお馬鹿論文です。

指がぽきぽきなる原因はなに？という論文です。
歴史的に指がぽきぽきなる原因については2つの学説が有りました。
一つは真空状態になるとそれで音がなるとするもの。もう一つは気泡ができてそれが破裂することで音がなるよ。というものでした。

今回の研究ではreal timeMRIを撮影して、指の関節がぽきっと鳴る瞬間をとらえたところ気泡が破裂する様子が見られなかったので、真空状態になることで音がなるという学説が支持された。という内容になります。

ちなみに指をぽきぽき鳴らすと変形が進むか？という議論がありますが、これは進まなさそうというのが科学的に示されております。
1971、1991年にそれぞれぽきぽき鳴らす人と鳴らさない人を比べても変形の程度に差がなかったよ。とする論文が出ております。
また1981年にはArthritis and rheumatisumのletterに60年間自分の手をぽきぽき片手だけ鳴らし続けたが右手と左手の変形に差はなかったとするレポートが掲載されております。

ネットで「指　ぽきぽき鳴らす」と引くと、カイロプラクティックの方が「死につながるぽきぽき」「変形が進行」などといろいろ書いています。いずれも根拠のないデマです。
ネットで情報を集めるときにはその二次情報まで当たらないとデマに踊らされるというよりリテラシーのための教材として本ブログに掲載しました。

指に関してはポキポキ鳴らしたところで人生に影響を与えないということでいいのではないでしょうか。ハイ。

抄録

指のポキポキ音は関節表面が離れる時にできる空間に気泡ができそれが破裂することでできるのではないかと歴史的に考察されてきた。しかしながら気泡の破裂は関節のぽきぽき音として物理的に矛盾するのではないかとも言われてきた。今回リアルタイムMRIを用いて関節のポキポキ音は気泡の破裂ではなく空洞の形成によってできることを示すことを目的とした。ChineseFingerTrapを用いて長軸方向に牽引をかけた。牽引の様子を1.5テスラのMRIでT1にて評価を行った。１秒間に3.2フレーム撮影を行った。ポキっとなったら撮影を終了とした。牽引力を強めると関節面が離れて空洞が形成される様子が撮影された。空洞が形成された時に音が聴取された。本研究によりぽきぽき音の原因は気泡が潰れることではなくて空洞が形成されることによって生じることがMRIによって明らかになった。この減少はTribonucleationという表面同士が離れるときにはできるだけひっついているが、離れる瞬間には気泡を形成して離れるという現象で説明が可能である。いままでVitroでのTribonucleationの証明はなされていたが本研究は初めてのVivoでの研究である。本研究は関節がぽきぽきなることが健康問題になっている人の問題の解決に一役買うかもしれない。

背景

人の関節はよくポキポキ鳴る。このぽきぽき音は解剖学的に関節表面がどこかと擦れ合うことによって起こるものである。反対にぽきぽき音を再び鳴らすためには少し時間がかかる。いくつかの仮説が考えられてきたが、このぽきぽき音の音源についての解明は未だなされていなかった。

1947年にWheelerとRostonがぽきぽき音についての最初の論文を上梓した。彼らはこの論文の中で関節のぽきぽき音が関節面で生じていることを連続レントゲン写真を用いることで証明した（J anatomy）。関節面が完全に接触している休止期。そこに牽引力をかけ、一気に力を入れると関節面が離れる瞬間に音が鳴ることが観察された。音がなった後20分間は回復区が必要でこれをrefractory timeと名づけた。音がなる時にレントゲン上ではclear spaceが認められた。彼らはこのガスは液体外から牽引によって圧が下がることで侵入してきた気泡であると考えた。この気泡の形成によって音が発生しているとWeelerとRostonは考えた。

1971年まで同様の研究は行なわれなかったが、1971年にUnsworthらは指がぽきぽき鳴ることの原因について異なる見解を発表した（ARD）。彼らは全く同様の研究を行い、気泡ができるだけでは音は鳴らずに、その気泡が破裂瞬間に音がなっているのだ、と報告した。

1971年以降Roston派とUnsworth派による論争が行なわれてきた。しかし両派とも決定的な証拠を提出するまでには至らなかった。

本研究ではリアルタイムMRIを用いることで音のなる原因を明らかにすることを目的とした。

本研究はアルバータ大学の倫理委員会の承認を得ている。

図1のように牽引で音を鳴らしながらMRIが撮像できるような準備を行った。

撮影は1.5TのMRIを用いて1秒間に3.2フレームで撮像した。

実験者が紐をぐっと引っ張り、音がなるところまでの力で引いた。音がなった後も5秒間そのままの体勢を保つようにした。

撮影した写真はImageJで再構築を行い動画になるようにした。

結果

正常関節内に気泡が存在しないことがわかる。牽引によって関節の間にT1lowのスペースが形成されることがわかる。

図3に関節が開く経過を図に示す。

考察

本研究はMRIを用いてリアルタイムで音がなる経過を示した初めての報告である。渉猟し得た限り本研究のようにMRIを用いて指の関節が鳴ることを示した論文は他に見当たらなかった。

本研究で関節が離れる瞬間に音が鳴る事が示された。T1imageでT1lowの部分が音がなっても残っていることがら気泡の破裂が音の原因ではないと推測された。

この現象はTribonucleationという物理現象で証明ができる。今までに観察されたclear spaceはガスなどではなく、牽引力によって生じた空間でそこで音が生じたものと考えられる。

本研究によりRoston、Wheelerの学説が正しいことが明らかとなった。Unsworthらは羊の変形した関節を用いて研究を行っていたが、実際にガスが潰れた瞬間を見たわけではない。彼らは誤った観察を行ったのではないだろうか。

本研究の限界はMRIで関節全体の観察ができたわけではないことである。またMRIの解像度の問題もある。また牽引力が適切であったかもわからない。

本研究の最大のLimitationはMRIの音のせいで音がなったことを聴取できていない。音がなったことは本人の申告だけである。Tribonucleationという現象で音がなることは説明できそうであるが空洞形成のどのタイミングでなっているかという研究が必要となる。

本研究は空洞形成によって音が鳴ることを支持する論文である。気泡が潰れるという現象はまったく観察されなかった。牽引、真空になることで関節軟骨に掛かる力は非常に大きいものと推測される。しかしながら現在までに関節を鳴らすことでOAが進行するという論文は存在しない。今後ぽきぽき鳴らすことがなにか新しい関節の治療につながるかもしれないしそうでないかもしれない。

20150320 OECセミナーにいってきました

はるばる大阪までやって来ました。
始発で出たので眠い眠い。ﾈﾑｲ(´･ωゞ)

Thigh pain: 緩み？　固定性

Ceramic on ceramic の再置換術について

　Ceramic on polyethyleneでよい？

　基礎的な報告はある− polyethyleneにthird body particle が刺さっている。　ただし摩耗が進行するのはheadの破損による

cupの設置

普通にCT撮像した時のカップの前方開角はanatomical , FPPでの測定

手術中に測定しているのはOperative anteversion

operative anteversion 45度　20度　で radiographic 47度 14度

感染、脱臼、DVT、神経血管損傷、出血、骨折、ゆるみ

Tendenopathy　4.4％

診断にキシロカイン注射は有効。

セメント死亡例は0.8人／1万人

ガイドライン上は高リスク群。抗凝固療法

３Dテンプレートは必須。２Dテンプレートと併用を。

脚長補正

患側の骨盤が下降している場合　短めにする

患側の骨盤が上昇している場合　原則どおり補正は等長を目標に

皮切

屈曲位で大転子上縁中央を通るようにすれば伸展位で大転子後方になる。

まずは一つのアプローチに習熟することが必須。その後強直股などにチャレンジするようであれば同じ側臥位の全ぽアプローチなどもできるようにしておく。

結局自分で手術しないとダメだよなーっていうのが結論です。

20150309 BJJ The validity of a novel radiological method for measuring femoral stem version on anteroposterior radiographs of the hip after total hip arthroplasty

 人工関節学会で単純レントゲン写真でステムの前稔は測れないよね−っていう話にシンポジウムでなっていましたが、ちょうど今月こんな論文が出ていました。

ややマニア向け。

ドイツからの報告

THAにおいてステムの前稔はインピンジメントや術後早期の安定性に大きく影響することが知られている。本研究の目的はステム前稔の計測方法について検討することである。単純レントゲン写真のAP像と３DCTの両方が揃った１１５名の患者を対象とした。男性６３例、女性７２例。平均年齢は62.5歳。セメントレスTHAが行なわれていた。ステムの前捻は投影された頚体角の投影像（NSAが）として計算された。計算式はArcCos（Tan（NSA）・Tan（135））。二人の独立した検者が6週間の間をおいて検討を行った。その結果を全く別の独立した検者が３DCTと比較を行った。結果レントゲン写真から計算される角とCTで測定した平均の違いは1.2度であった。単純レントゲン写真と３DCTの相関係数は0.88であった。級内相関係数は0.94,0.88と高い値を示した。また大腿骨の傾きが単純レントゲン写真上での測定に差が出ることがわかった。単純レントゲン写真で頚体角を測定する方法はステムの前年を単純に測定できる良い方法である。

はじめに

THAでコンポーネントが正しく設置されていないと脱臼の原因となったり関節可動域の減少につながる。正しい前稔にステムが設置されることで回旋安定性が得られることがセメントステムではわかっている。

単純レントゲン写真で臼蓋コンポーネントと大腿コンポーネントの測定を行うことはしばしばある。臼蓋コンポーネントにおいては測定に用いる方法によって−14.4度から11.4度まで大きく誤差が出ることが報告されている。しかしながら今までに大腿骨の前年を測定する方法は提唱されてこなかった。Budinの撮影法という方法で撮影するとステムの前稔が測定できるが、患者に余計な被曝を強いる必要がある。ステムの前稔を測定することはチャレンジングだと考えられており、これはステムの回旋が−19度から33度まであったと多様な方向にステムが向いていることにも関連している。

本研究の目的は頚体角を用いることで数学的に計算された前稔が３DCTとくらべてどうなのかを検討することである。

対象と方法

本研究は倫理委員会の承認の元に行われている。７８３例の患者をピックアップし、５０−７５歳の患者、ASA３以下、反対側の股関節がKLグレード２位家、股関節の外傷のない症例を除外した。これによって５９７例の患者が除外された。２７例の患者がこの研究に参加することを拒否し、１９例の患者が感染の疑いなどその他の理由で除外されている。最初の５例はラーニングカーブとして除外。１３５例の患者が本研究の対象者となった。この内２０例は術後に研究への参加を拒否したり、ステムの挿入が明らかに失敗していたりしていたため最終的には１１５例を対象として行っている。表１にその対象を明らかとしている。

二人の外科医によって手術は行なわれている。側臥位による全外側アプローチ。

ステムはピナクルとコライルが使われた。骨頭径は３２mmとした。

術後６週間でCTを撮像。股関節伸展位として膝蓋骨が完全に足部と一致して向くようにして撮影。これが出来なかった８例を除外している。CTは骨盤後面と大腿骨後果のなす角で撮像している。　

頸体角の測り方は図１のように厳密に行っている。真の京耐核は１３５度で有るはずなのでその角度とどれだけ違うかを計算している。SVというのが頸体角が投影された角のことである。なのでSVはArcCos（Tan（NSA）／Tan（NSA））で計算される。

また別の検者が３DCTで図２のように前捻角を測定した。

結果

レントゲン撮像と３DCTの間での角度の違いは1.2度であった。表2にそれぞれの検者の実際の測定を示す。

３DCTと単純レントゲンの相関係数は0.88であった。115例中一05例でCTの測定と単純レントゲン写真の違いが10度以内であった。

検者内、検者間の級内相関係数は0.87−0.95と良好であった。

差がでた要因について検討を行ったところ大腿骨の前弯がステム前稔測定に影響を与えていた。

考察

ステムの前稔は脱臼と関連していると報告されている。本研究では−18.9度から37.7度の間にセメントレスステムが設置されていることがわかった。

SedtnerらはTHAのSVを測定したところ−19度から33度に会ったと報告している。WinesとMcNicolは111例のセメントレスステムが−12度から52度で設置されていると報告されている。Dorrらは109例の検討で−8.6度から27.1度までの間に有ることを報告している。セメントレスステムの前稔を測定するにCTの撮像はもっとも妥当な方法であるが、被曝の問題がある。本研究ではSVを測ることが充分な妥当性が有ることを示した。大腿骨の前弯、傾きがSVの不正確性に関連していた。これはステムの設置が大腿骨の前腕と関連していることと関連がある。

本研究にはいくつかの限界がある。一つは前稔と後稔の区別が付けられないことである。そこで軸位でのレントゲン写真が必要となる。5度程度の前稔、後捻では軸位ではどちらに設置されているか判別することは困難であった。この研究はNSAがわかっていないといけないので、全てのステムに応用可能とは言えないことである。460例中17例で真の頸体角が135度より小さい症例があった。またこの撮影は下肢の内旋によっても大きく影響を受けるのでしっかりとした撮影プロトコールがない状態で行っても意味がない。

そのよ