20120704 JBJS(Am) The time up and go test is an early predictor of functional outcome after hemiarthroplasty for femoral neck fracture

抄録
背景
大腿骨頚部骨折を受傷した患者の長期の身体的な機能予後を予想することは術者、リハビリ担当者のみならず患者本人、患者の家族にとっても必要なことである。本研究では大腿骨頚部骨折後の患者で術後早期の機能評価が長期的な機能予後とどの程度相関しているか調べることである。
方法
大腿骨頚部骨折を受傷し、人工骨頭置換術をうけた患者62人。最低2年間の経過観察を行った。機能評価の方法としてlower extremity measureとtime up and go test(TUG)を行った。
結果
受傷後機能レベルは有意に低下し、lower extremity measureは87.7点から62,4点に下がった。また補装具を要する割合も36％から54％に増加した。TUGを術後4日目、3週間目に施行した。ROC曲線を作成すると、術後4日目で58秒以上かかる、または術後3週目の時点で26秒以上かかる患者では術後2年目の段階で杖歩行となっていた。術後3週の時点でTUGが26秒かかる患者では術後2年で杖歩行となっている割合はそうでない患者の90倍であった。
結論
TUGは人工骨頭術後の患者の機能予後を予想する因子として有用であることがわかった。予後予測に基づいたリハビリなどの介入が今後は可能となるだろう。

考察
大腿骨頚部骨折後の予後を予測することは医療関係者のみならず、患者、患者の加須億にとっても重要である。リハビリは機能回復のための重要な因子であることのみならずリハビリ後の患者の状態が生命予後にも関わるのである。
この研究を通じて、TUGの値に対してその基準値を設けることができた。TUGは普段動的安定性をしらべるテストであるが、今回の研究を通じて2年後の歩行の能力の予測因子としても用いることができた。
一般に、退院時に杖が必要なければその後の予後も良好であるというのは言われていたが、大腿骨頚部骨折術後では退院時に杖なしであること自体が珍しい。TUGはシンプルなツールとして用いることが可能である。
術後4日目の時点でTUGが58秒以内であれば杖なし歩行が可能となる。3週目にTUGが26秒以上かかるような例ではそうでない例に比べて杖を必要とする割合が90倍となりうる。そのような例では早期に福祉、介護を導入しておく必要がある。
4日目での歩行能力も将来の歩行能力に影響することが今回わかった。4日目に大きな問題となるのは疼痛管理の問題である。術後の急性期疼痛管理はリハビリを進める意味でも重要である。
この研究の限界は、もともと歩ける人を対象としていることと、そのためにサンプルサイズが小さくなっていることである。大腿骨転子部骨折の患者や、手術方法が違う患者についても考慮はしていない。一つの目安として本研究は有用である。

【論評】
昔骨折治療学会で、術後2週間で平行棒歩行ができていれば元の歩行能力を回復するよ。という発表を聞いた記憶があります。僕自身が患者さんに説明するときもこの基準を使っていました。
本研究の優れたところはそれをTUGという連続変数で表したこと。連続変数を用いたことで、統計学的処理が可能となり、ROCで表すことができた、ことではないかと思いました。
筆者も述べているとおり、対象をしっかり絞り込んでおります。それを補って余りあるほどのしっかりとした前向き研究です。最初の研究デザインが良かったのだと思います。

同様の研究を行うとすれば、筆者らが述べたように骨折型、手術方法それぞれについて検討することや、アウトカムを生存率に変えてみるとかでしょうか。

術後4日目で予後予測が可能というわけですね。。。疼痛コントロールの重要性もまた調べて診る価値がありそうです。

20120628 JBJS(Am) Diagnostic peformance and reliability of Ultrasonography for fatty degeneration of the rotator cuff muscles

抄録

腱板の筋肉の質を知ることは再建が可能かどうかを決定するために重要な因子の一つである。近年、エコーの発達によって腱板の診察に超音波を使うことが増えてきた。しかしながら腱板の質にまで言及した報告はない。本研究の目的はエコーによる診察のパフォーマンスと検者間での妥当性について調べることである。

方法

棘上筋、棘下筋、小円筋についてMRIと超音波で診察した。対象は肩痛を訴える８０人。MRIでの脂肪変性の程度はGoutallierの分類にもとづいて分類した。エコーでの脂肪変性は３点法を用いて３人の放射線科医のうちの一人が行った。エコーでの診察のパフォーマンスを２つを比較することで行った。検者間、検者内の妥当性の検討は４点法を用いて行った。Cohen Kappa、パーセンテージ、感度、特異度について検討を行った。

結果

エコーで脂肪変性を指摘できた例をMRIと比較してみると

・棘上筋、棘下筋で92.5％、小円筋で87.5％

・感度は棘上筋で84.6％、棘下筋で95.6％、小円筋で87.5％

・特異度は棘上筋で96.3％、棘下筋で91.2％、小円筋で87.5％

MRIとエコーの一致度は棘上筋、棘下筋ではほぼ一致と言う結果が得られ、小円筋では中程度の一致という結果が得られた。

検者間の検定についても３つの筋肉全てでほぼ一致と言う結果が得られた。

結論

エコーでもMRIと遜色ない結果が得られた。エコーは腱板の脂肪変性を見つけるツールとして初期診療から用いることができるだろう。

考察

腱板の画像診断にエコーはMRIを超える幾つかのメリットを示している。安価、耐久性があり、インプラントが挿入されている患者でも実施可能である。また動態撮影が可能である。MRIは静的な一部の状態しか示すことができない。今回の研究で今までMRIで判断することが一般的であった脂肪変性までエコーで診断可能であることを明らかにした。

MRIと遜色ない診断精度であり、またエコー検査でよく言われる検者間差についても統計的には有意な差はなかった。

エコーでは脂肪変性の程度を診断し、MRIでは実際に脂肪変性した筋肉の量についての情報が与えられることに注意が必要である。

エコーではやはりある程度のトレーニングが必要となる。また肥満した患者では検査が困難である。また肩甲下筋の診断も難しい。ただ、MRIの欠点（静的であること、金属が入っていると検査が困難なこと）などをかんがえると今後は画像検査のゴールド・スタンダードになるのかもしれない。

【論評】
肩関節のエコーは一度セミナーまで受けております。（高かったですね。。。数万円払った記憶が。。。）
エコーが手元にないとぱっと検査できないので、セミナー受けて以来まったくご無沙汰になってしまっておりますが。はい。
やるなら外来ですぐ手の届くところにおいて置かないとやらないですね。

肩関節の診断、治療については自分自身悩んでいるところがおおございます。

一般整形外科外来に来られる肩痛の患者さんの多くが診察前確率として、肩関節周囲炎、腱板損傷、変形性関節症ということになると思います。
肩関節周囲炎とはなんなのか？関節包？滑液包炎？
腱板損傷があっても痛くない高齢者は多いとのこと。ではどの人を治療して、どの腱板損傷が病態に寄与しているのか？

エコーがより導入されていくと、このような疑問が解決される方向に進んでいってくれるのでしょうか。

20120626 JBJS(Am) Does timing to operative debridement affect infections complications in open long-bone fractures? A Systematic review

世の中システマティックレビューと大規模研究が花ざかりです。
そんな流れを感じさせるような論文です。

抄録
ガイドラインでは受傷後6時間以内に緊急でデブリードマンを行うように推奨されている。本研究の目的は手術開始までの時間と開放骨折後の感染との関連を明らかにすることである。
方法
MEDLINE、EMBASE、Cochraneデータベースを用いて文献を検索した。開放骨折と感染について、手術までの時間との関連について検討した無作為割付試験、後ろ向き、前向きのコホート研究を渉猟した。random effect modelを用いて緊急または時間がたってからデブリードマンを行った患者についてmeta analysisを行った。
結果
885編の論文を渉猟し得た。タイトルから173編にしぼり、RCT、後ろ向きまたは前向きのコホート研究を行った16編、3539骨折について研究対象とした。検討した結果、デブリードマンが緊急であっても少し時間がたった後でのデブリードマンであってもその感染率には有意な差はなかった。開放骨折の型、部位、感染の形態でサブグループ解析を行ったが有意な差はなかった。
結論
本研究では緊急手術によるデブリードマンと少し時間がたってからのデブリードマンとの間では術後の感染についての関連を見出すことができなかった。より重症な骨折で深部感染症の発生は多かった。今回の検討の結果、いわゆる”6時間ルール”を積極的に支持する根拠は得られなかった。今後はより慎重にデザインを考慮した研究が必要であろう。また同時にむやみに治療を遅らせることを勧めているわけでも無いことに注意は必要である。

考察
本研究では以下のことが明らかとなった。
・感染全体について見てみると早期にデブリードマンをするかどうかは感染成立との関連は無さそう。
・ただし、より重症な骨折、より深部への感染が考慮されるような場合には早期デブリードマンが有用。

本研究ではできるだけ多くの症例を集めてみた。サブグループ解析も行なっている。
後方前向き研究を入れたことで、バイアスはかかりやすくなっているものの、多くの症例について検討が可能となった。
入院中の抗生剤の投与について記載されているものは殆ど無かった。感染率を下げるにあたって、抗生剤の投与は大きくその成立の有無に対して寄与する。実験的研究でもこのことは明らかと成っている。これは今後デザインされた研究によって明らかになっていくだろう。

この研究では6時間ルールについての明確な結論を得ることはできなかった。今後は他の因子について（外傷センターに運ばれるまでの時間、デブリードマンの質、抗生剤投与のタイミング、骨欠損の有無、患者の併存症、喫煙歴の有無）についても調べ、前向きに調べることで開放骨折に関わる機能障害を減少させることができるだろう。

【論評】
いわゆる開放骨折6時間ルールについての検討であります。

出展は忘れましたが、この6時間。と言うのはin vitroの研究で最近が急激に増加する時間が6時間なだけであって、臨床的に6時間である必要があるのかどうかというのはいままで検討されてこなかったわけであります。
6時間じゃなくてもいいんじゃね？というのはこの数年アチラコチラで目にするようになってきていて、それのレビューが本研究となります。
早期のデブリードマンが必須であることは間違いありませんが、ソレとともにどこまで的確にデブリードマンするか、骨欠損の処置をどうするのか？definitive treatmentをどうマネージメントするか？ということまで考えるとなるとむやみに早期デブリにこだわらなくても、という主張のようにも受け取れました。

前に田舎の病院にいて、自前の施設では緊急手術ができませんでしたので、周りの医療機関にお願いすることもありました。その時に搬送されてきて、処置して、搬送してとやっているとあっという間に6時間超えてましたしね。6時間超えてもダメなわけじゃない。といってもらえるとそういうへき地でやっている人間は精神的に楽になります。笑

自分が緊急手術が出来ない環境にあった時にやっていたのは、CEZ1gを即座に投与。Gustilo２以上で挫滅が著しい場合にはGM60mgから１２０mgを併用。破傷風トキソイドの投与。
創部は疼痛があって十分な洗浄が困難だと判断した時点でガーゼでくるみ何度も開けないようにする。活動性の出血は圧迫で対処。てな感じでヘリコプターを要請したり、救急車でのっていったりしました。

受け入れてくださった周りの医療機関の先生方には本当に感謝しています。

話しはかわりますが、なんとか、こういったエビデンスを自分たちで創りあげて、発信していかなければならない。と強く思っています。
今週末にも骨折治療学会がありますが、どうしても報告の形態がcase seriesに偏っていると感じます。
発表の仕方が悪いということが言いたいわけではありません。
どうしても日常業務が忙しすぎて統計の手法を学ぶことが出来なかったり、また症例もアチラコチラに分散してしまう日本の現状ではcase seriesが精一杯になってしまうのはよく理解しています。（僕自身の発表がcase seriesばかりですし。）

若手がシステマティックレビューの様な手法を学ぶ機会を作ったり、症例の集約化またはデータベース化をして行かないと臨床面でも置いて行かれるんじゃないか。という危機感があります。

只今前向き研究の研究計画書を作成しております。
また出せるようになったらここでもおみせしますね。

20120621 JBJS(Am) Large femoral heads decrease the incidence of dislocation after THA :RCT

抄録

THAにおいて脱臼予防として大径骨頭を使う、というのはひとつのコンセンサスが得られている。しかしながらこのコンセンサスに対する明確なエビデンスは不足している。本研究の目的は術後1年以内の早期脱臼について、多施設無作為割付研究を行うこと、そして28mm骨頭と36mm骨頭のいずれが脱臼予防に効果があるか、ということについての検討を行うことである。
方法
645人の初回人工関節もしくは再置換術の患者を36mm骨頭群、28mm骨頭群の2群に割付。サーフェイスはメタル、ハイクロスリンクポリエチレンとした。認知症、神経筋疾患を合併していたり、反復性脱臼、感染性人工関節など脱臼の危険群と思われる群は除外した。対象を年齢、診断、など脱臼の危険因子がありそうなところで層別化を行った。脱臼の診断は臨床医による診断とレントゲン写真の療法で確認することとした。
結果
手術方法で調整を行い検討したところ、1年間のフォローで36mm骨頭の脱臼率は1.3%、28mm骨頭の脱臼率は5.4%と36mm骨頭の方が有意に脱臼率が低かった。初回の人工関節置換では28mm骨頭よりも36mm骨頭の方が有意に脱臼率が低かった。（0.8%と4.4%）。再置換術については統計的に有意な差は得られなかったものの、28mm骨頭で12％、36mm骨頭で4.9％と低下する傾向を認めた。
結論
術後1年での早期の人工関節脱臼について、36mmの大径骨頭にすることで28mm骨頭よりも脱臼を減らすことができた。しかしながら今後は遅発性の脱臼、非感染性のゆるみ、摩耗、インプラント破損（ライナーの破損）についても慎重に検討する必要がある。

考察
36mm骨頭は本当に28mm骨頭よりも人工股関節置換術後の脱臼を減らすことができるのか、ということについての研究である。統計学的に有意に大径骨頭にすることで術後の早期脱臼を減らすことがわかった。

近年、大径骨頭の使用は増加している。これは大径骨頭が脱臼の予防に有用でないか、とする考えかたによるものである。本研究によってプライマリーの人工関節置換であれば有意に早期脱臼を予防することができた。再置換についてはサンプルサイズが小さく、有意な差が得られなかった

36mm骨頭は術後1年の早期脱臼を予防することがわかったが、10年後の長期成績に付いては不明である。36mm骨頭ではよりライナーの厚さが求められる。またライナーの摩耗が早い可能性も言われている。
同じ割合でライナーの摩耗が進み、摩耗粉が出るとすると摩耗粉の量は大径骨頭のほうが多いかもしれない。しかしながらこのことによって骨融解が進んだとする報告は今のところない。

無作為割付にすることで脱臼についての様々な因子を揃えることができたことが本研究の強みである。

1.1％の患者が追跡できなかったことが問題の一つである。また28mm骨頭での脱臼率が4.4％と他の報告に比べて高い。これは後方アプローチを採用していること、しっかりと追跡を行ったので脱臼がよりしっかりと分かったからである。

＜論評＞
今号のJBJS（Am)は股関節についての内容が多いようです。
さて、そのうちの一つです。オーストラリアで行われた大径骨頭の脱臼予防に対する優位性についてRCTを用いて行った研究です。
ステムはプライマリーTHAでセメント。再置換のときにはセメントとセメントレスの両方をつかっているようです。

この筆者も書いていますが、大径骨頭のメリットとしては早期脱臼予防があげられます。しかしながら長期成績についてはまだ不明です。大径骨頭にすることで摩耗量の増加はありそうです。また僕は骨頭を大きくすることでトルクが大きくなり、摩耗を余計に加速するのでは？と個人的には危惧しています。

またオーストラリアの研究です。一番小さなカップで50mmが選択されていました。50mmでもライナーの厚さはだいぶ薄くなってしまいます。（コレはメーカーによっても少しずつ違いがありますが）
ポリエチレンはクロスリンクにしてからその性能が急激に上がっていますが、それでも万能ではありえません。
また白人が一次性OAが多いのに比べ、日本人の場合には臼蓋形成不全をベースとした二次性OAが多いです。一次性OAに比べ二次性OAはカップの設置の難易度が高くなり、また大きなカップを入れにくくなります。（大きなカップを入れようとするとカップの高位設置を許容しなければなりません）

個人的には日本でなら28mmまででないかなあと思っています。ハイ。

あと、この研究は脱臼率が高いですね。。。。。言い訳がまた、さえません。。。。

術後のカップ設置確度、ステムの設置状況についての記載は本文中に一切ありません。ホントにいいところに正しく設置してたの？と疑っています。
また、追跡をしっかりしたら脱臼と分かった。ということは普段どんな術後のフォローをしてるのですか？と伺ってみたい！

なんていやらしいことばかり考えてしまうのがこのブログの管理人のいけないところですね。

20120608 JBJS(Am) Predicting range of motion after TKA

背景
関節可動域（ROM）はTKAの術後成績を評価する重要な要素の一つである。本研究の目的は術後のROMを規定する因子について調査することである。
方法
3066例、4727膝。のTKAを受けた患者。同一施設で同一機種にて1983‐1998年の間に手術を受けた患者を対称とした。統計学的手法としては一つはlog linear回帰分析を伴ったクラスター分析でもう一つが回帰樹状分析である。回帰樹分析は術後のROMに関するものとして、年齢、性別、軟部の剥離の有無、術前の屈曲、伸展、術前のアライメントを用いた。
結果
術前のアライメントにかかわらず、術前の屈曲が術後の屈曲に最も関連する因子であった。その他の要因としては術中の屈曲、性別、術前の大腿脛骨アライメント、性別、年齢、術後の関節包剥離があげられた。関節後方の骨棘切除は、術前の大腿脛骨アライメントが内反の患者で関節可動域の増加に関連していた。
結論
術後のROMに最も大きく影響するのは術前のROMである。内反型の変形を来しており、後方の骨棘切除、内側の軟部の剥離を行い術中の関節可動域が良い群では術後の関節可動域の改善がより望める。

考察
本研究では２種類の統計学的手法を用いた。一つはlog linear回帰分析を伴ったクラスター分析でもう一つが回帰樹状分析である。本研究の前にも術後のROM改善について様々な分析が行われている。以前に行われた研究としては屈曲９０°未満の群と９０°以上の群の２群に分けて術後の可動域を調べると言うものである。ただし、この方法では機能でグループを分けてしまうので恣意的な要素が介入する余地がある。クラスター解析と回帰樹を用いた方法では最も有意な要素でもって分けることができるのため、先ほどのような恣意的にどうこうという問題は生じない。
最大屈曲位まで達した症例では有意な変化は生じない。我々の症例の問題は３年間毎年角度を測ったわけではないと言うことである。術後６ヶ月から３年後の時点での変化は2.8°しかなかった。
検者間、検者毎での測定誤差の可能性もある。しかしながら本研究では症例数が大変大きいので問題とならないであろう。
今回の研究では術前可動域が術後の可動域に最も影響する。ということがわかった。
今までの研究ではこの他に術後の可動域に影響する因子は年齢と疾患であるとされてきた。　本研究では疾患は術後の可動域に影響を与えなかった。
また、Schurmanらによると６°以上の内反は術後の可動域制限の原因になるとしていた。今回の研究の結果では内側側副靭帯の剥離を加えた群では3.3°ほどの可動域に影響を与えたようだ。このことから言えるのは剥離した、ということよりも術前から内反変形があることの方が術後の可動域に影響を与えそうだ、ということである。
術中の可動域と術後の可動域との間には強い相関関係が合った。また術前に内反変形があった群でも相関があった。この研究より前に行われた研究では術中の可動域は術後の可動域を知るための良い指標であるとされていた。しかしながら術中の屈曲が８４°よりも小さいことよりも８０°いかである群ではより強い相関をしめした。
術中の後方の骨棘切除はもともと可動域が良い群でより効果的であることがわかった。回帰樹によると１０５°以上の場合に有用であると統計学的に表された。
伸展制限も全体に改善傾向であった。


＜論評＞
統計学的手法を存分に使った研究です。クラスター分析を行い主成分を明らかにしてそれに関わるところをまた検討してゆくと言う手法はｎがこれだけ大きければ有用なのかもしれませんね。
しかしそもそもこの統計学的手法がまったく理解できませぬ。。。。

20120605 JBJS(br) Balance is an important factor for quality of life and function after primary total knee replacement

抄録
TKRでのバランスの改善が疼痛除去とともに手術後の成績に関わる因子ではないかと言うことで検討を行った。８１人の患者を対象とした。うち６２人の患者に対して術前、術後の動的、静的なバランス能力の調査を行った。運動機能、患者立脚型成績評価も同時に行った。
術後１年で動的バランスの改善が得られた。バランスの改善が運動機能、健康QOLに関連した因子との相関を認めた。疼痛除去だけでなくバランスを上手に取れるようになるということもTKRの重要な因子の一つで有ることが示唆された。バランスを取れるようにするトレーニングを術後のリハビリテーションに取り入れるようにしても良いのではと考えられた。

考察
疼痛除去だけがTKRでの主な改善点かという臨床上の疑問に答えるために本研究は行われた。術後１年の時点でTUG（Time up　& go test）やFSST（Four square step test）を含め改善が得られていた。
静的、動的なバランスの両者とも改善が認められたが、静的なバランスの改善については統計学的に有意な差は得られなかった。膝を３０°に曲げた時と９０°に曲げたときの２つの場合においてのみ統計学的に有意な差が得られた。

TKR後のSF36の改善と静的バランスの改善、動的バランスの改善は強い相関が認められた。本研究はバランスがTKR後の臨床成績に影響を及ぼすことを示した初めての研究である。FSST、OKSの改善が疼痛の改善よりも日常生活の改善に大きく影響することもわかった。

本研究の限界はまずその脱落群の多さである。全体の24.3%が１年後のフォローを行うことができなかった。

結論として、変形性膝関節症の高齢者に対してTKRは疼痛の除去だけでなくバランスの改善ということでもQOLに貢献しうる。バランスを重視したリハビリテーションが必要である。

＜論評＞
バランスに着目した初めての論文である。というところがおもしろうございました。
身体のバランスを取れる関節は距踵関節、股関節、脊椎椎間関節の３ヶ所しかないと言われています。（出典不明）
膝の関節は身体のバランスを取るのにはあまり関わっていないので、静的なバランスの改善が得られなかったのかもしれません。
THRであれば体全体のバランスの改善が得られたのがわかるかもしれませんし、脊椎術前後などで動的バランスがどれだけ改善したかという研究をおこなっても良いかもしれませんね。

本文とは関係ありませんが。

PCモニタを購入いたしました。



今まで小さなモニタで画面を分割しながら論文を読んでいたのでUPが遅かった？のですが、これで文献を同時に横目で見ながらブログをUPできそうです。

嬉しくなったので本文とは関係ありませんが乗っけてみました。