20201226 CORR The Effect of Postural Pelvic Dynamics on the Three-dimensional Orientation of the Acetabular Cup in THA Is Patient Specific

 

矢状骨盤ダイナミクスは、主に腰が屈曲している間に骨盤が前方または後方に回転することで構成されており、これが大腿骨寛骨臼（THA）の配置に影響を与える。これまでのところ、個々の患者のTHAの寛骨臼カップが矢状骨盤力学の変化に伴ってどのように向きを変えるのかは不明である。本研究の目的は、矢状骨盤ダイナミクスの変化に伴う3次元（3D）寛骨臼カップの向きを確立する方法を検証し、機能的な骨盤ダイナミクスでのカップの設置位置の変化を検討することである。

方法

使いやすいツールに組み込まれた新しい三角関数数理モデルをテストした。このモデルは、矢状骨盤傾斜時の矢状骨盤傾斜、横方向バージョン、寛骨臼カップの冠状傾斜を関連づけたモデルである。さらに、矢状骨盤傾斜が寛骨臼カップの3次元再配向に及ぼす影響を、初期位置が異なるカップについてシミュレーションした。THAを受けた患者の12枚の骨盤CT画像を撮影し、様々な体位で機能的な骨盤傾斜をシミュレートするために、前後の矢状骨盤傾斜度（±30°）を変えて股関節軸を中心に回転させた。それぞれのシミュレートされた骨盤の傾きについて、カップの横バージョンと冠状傾斜は手動で測定し、3Dカップの位置が計算された数学モデルで測定されたものと比較された。次に、このモデルを様々な寛骨臼カップの角度に適用して、冠状および横方向平面における寛骨臼カップの設置に対する矢状骨盤力学の影響をシミュレートした。骨盤傾斜が適用された後、108個の測定値と計算された冠状および横方向のカップ設置角のクラス内相関係数はそれぞれ0.963と0.990であった。

結果

機能的な骨盤傾斜による3D寛骨臼カップの向きの変化は、初期角度が異なると大幅に異なった。外方開角の変化は、通常のcoronal tilt（39°から-11°）または大きなcoronal tilt（39°から-11°）のカップよりも、機能的な骨盤傾斜中の小さなcoronal tiltが低い（50°から-29°）カップではるかに顕著であった。 ただし、冠状傾斜の変化は、Axialでの前方開角が高い寛骨臼カップでより顕著であった。

結論 

機能的な矢状骨盤傾斜の際の寛骨臼カップの動的な3D再配向を決定するための簡単なアルゴリズムを用いて、機能的な骨盤傾斜の3D効果は寛骨臼カップの最初の設置に特異的であった。

＜論評＞

THAでカップの設置が骨盤の前傾、後傾でどのように影響を受けるかを検討することができるソフトの開発ということだと思います。本文取り寄せてからコメントはします。

20201219 JBJS Early Rate of Revision of Total Hip Arthroplasty Related to Surgical Approach An Analysis of 122,345 Primary Total Hip Arthroplasties

 人工股関節全置換術（THA）には多くのアプローチが報告されている。これらのアプローチにでの早期の再置換率を比較した研究は大規模かつ複数の外科医によるデータに限られている。本研究の目的は、THAアプローチに関連した初回THAの再置換率を比較することである。

2015年1月から2018年12月までに変形性関節症に対する初回THAを受けた全患者を対象に、オーストラリア整形外科学会全国関節置換レジストリーのデータを分析した。主要アウトカム指標は、全原因に対する累積再置換率（CPR）である。副次的アウトカム指標は、メジャーリビジョン（寛骨臼および/または大腿骨コンポーネントの変更を必要とするリビジョン手順）と、特定の診断に対するリビジョン（骨折、コンポーネントの緩み、感染症、脱臼）である。年齢、性別、体格指数（BMI）、米国麻酔科学会（ASA）スコア、大腿骨頭サイズ、大腿骨固定を潜在的交絡因子として評価した。

レジストリに手術アプローチが記録されている初回THAが合計122,345例あり、65,791例が後方、24,468例が側方、32,086例が前方であった。全体のCPRには各アプローチ間で差はなかったが、前方からのアプローチの方が重大な再置換術の発生率が高かった。再置換術の種類に関しては、アプローチ間で差があった。年齢、性別、ASAスコア、BMI、大腿骨頭の大きさ、ステムの固定様式を調整した場合、前方からのアプローチは大腿骨の合併症、すなわち、人工関節周囲骨折と大腿骨の緩みに対する再置換術の割合が高かった。前方アプローチ後の感染症による再手術率は、全期間において後方アプローチと比較して低く、また、最初の3ヵ月間においては側方アプローチと比較して低かった。後方からのアプローチは、全期間において前方からのアプローチと側方からのアプローチの両方と比較して、脱臼に対する再治療率が高かった。前方からのアプローチは、最初の6ヶ月間のみ、側方からのアプローチと比較して再置換率が低かった。

結論。全体的な初期CPRには手術アプローチ間で差はなかったが、前方アプローチは後方アプローチおよび側方アプローチと比較して、初期の主要な再置換率および大腿骨合併症（骨膜周囲骨折および大腿骨ゆるみの再置換）の発生率が高く、脱臼および感染症の発生率が低いことと関連していた。

＜論評＞

前方アプローチは優れた手術方法であると思いますが、最近はトレーニングを受けずに見様見真似で前方アプローチを初めて上記のようなトラブルを起こしているのを見かけることがあります。

ｶﾀﾞﾊﾞｰﾄﾚｰﾆﾝｸﾞ、手術見学、助手についての修練など当たり前のトレーニングを積んでから手術は行ってほしいものです。

20201219 CORR What Proportion of Women Orthopaedic Surgeons Report Having Been Sexually Harassed During Residency Training? A Survey Study

整形外科の分野は、セクシャルハラスメントがないわけではない。最近の調査では、米国整形外科学会（AAOS）の会員の47％が、キャリア中にセクシャルハラスメントを経験したと報告していることが明らかになった。整形外科医が経験したと報告されているセクシュアルハラスメントについては、特に女性レジデントに関連して、さらに特徴を明らかにする必要がある。本研究の目的は(1)整形外科研修中にセクシュアルハラスメントを経験したことを報告した女性整形外科医の全体の割合はどの程度か。(2) 職場でセクハラを受けたことがあると報告している現在の整形外科研修医の割合は、研修医時代にセクハラを受けたことを思い出す整形外科医の女性の割合よりも低いのか？(3) この知見は、研修医研修の場所によって異なるのかを明らかにすることである。

方法 

女性整形外科医のための専門学会「ルース・ジャクソン整形外科学会」の正会員・研修医会員682名を対象に、2019年10月から12月にかけて、匿名の12問のオンラインアンケートを配布。この調査は、職場でのセクハラの発生源を特定し、是正することを目的とした組織であるSpeak Upによって作成された。合計37％（682人中250人）がアンケートに回答した。20％（250人中51人）が現在の研修中であり、80％（250人中199人）がフェローシップ中であった。調査回答者は全員が女性。調査データは、記述統計および比較統計を用いて分析された。

調査結果 

女性の68％（250人中171人）が整形外科研修中にセクシャルハラスメントを経験したことがあると報告した。研修医研修中にセクシュアル・ハラスメントを経験したと報告した割合については、現在の研修医と過去の研修医の間で差は認められなかった（59％［51人中30人］対71％［199人中141人］、オッズ比0.59［95％CI 0.31～1.11］；p＝0.10）。米国北東部地域と比較して、南部地域では、レジデント研修中にセクハラを経験したと報告した女性の割合に差は見られなかった（65％［84人中55人］対67％［54人中36人］、OR 1.06［95％CI 0.51～1.11］、p = 0.10）。 06［95％CI 0.51～1.17］；p＝0.89）、中西部地域（75％［71人中53人］、OR 1.55［95％CI 0.77～3.12］；p＝0.22）、または西部地域66％［41人中27人］、OR 1.02［95％CI 0.46～2.23］；p＝0.97）では、研修医研修中にセクシュアルハラスメントを経験したと報告した女性の割合に差はなかった。

結論 

整形外科研修医の女性研修生の高い割合が、整形外科研修中にセクシュアル・ハラスメントを経験したことがあると報告していることがわかった。レジデンシープログラムでは、整形外科の指導的役割を担う女性の数を増やし、女性研修生に男女双方から十分な指導を受けるようにすることで、セクシュアルハラスメントの原因をさらに特定し、対策を講じるべきであろう。このような対策が実施された後、今後の研究では、その効果を評価することを目指すべきである。

＜論評＞

職場においてハラスメントは排除されるべきものです。我が国において整形外科の男性医師はセクハラに対して無神経な振る舞いをとることが多いように感じます。（論者の観測範囲では）

本研究では70％弱の女性医師がセクハラを受けた。と感じておられることがわかりました。昔もいまも、場所が変わってもセクハラを受けたと感じる女性医師の数が変わっていないことは問題は根深いと感じます。

本研究はアンケートの返送率が低く、強いバイアスが掛かっている可能性があります。またセクハラかどうかについてのアンケートのValidationが取られていないのでそのセクハラが本当にハラスメントに当たるものかどうかの客観性にかける可能性があります。

また結論として女性医師が上司になることで改善するかもとありますが、この結論は保留です。

誰にとっても気持ちよく過ごせる職場で有りたいものです。

20201123 JBJS Usefulness of an Accelerometer-Based Portable Navigation System for Total Knee Arthroplasty A Multicenter Prospective Randomized Controlled Trial

加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムは、膝関節全置換術（TKA）中のアライメントを改善するために最近導入された。この多施設共同前向き無作為化比較試験（RCT）の目的は、臨床現場でのTKAにおけるより正確なアライメントを達成するためのこの加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムの効果を評価することである。5つの病院で実施されたこの前向きRCTには、原発性変形性膝関節症患者100名が登録された。50名の患者にナビゲーションシステムを使用し（ナビゲーション群）、50名の患者には従来の髄内大腿骨ガイドと髄外脛骨ガイドを使用した（従来群）。術後6ヶ月後には、患側全体の立位X線写真を取得した。経験豊富な外科医が、治療の割り当てを盲検化した後、コンピュータソフトウェアを使用して小数点以下1桁までのアライメントを測定した。パワー分析の結果、各群で41例の膝が必要であることが示された。加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムを使用した結果、合併症はなかった。術後のX線写真は各群45人の患者で得られた。性別、年齢、身長、体重、体格指数、術前の大腿骨前庭角度、手術時間に群間で有意差はなかった。大腿骨コンポーネント（p=0.01）、脛骨コンポーネントp<0.01）、股関節-膝-足関節角度（p<0.01）の目標からの絶対差は、ナビゲーション群では従来群に比べて少なかった。脛骨コンポーネントおよび股関節-膝-踵角のアライメント外れ（基準から2°以上離れている）は、ナビゲーション群（それぞれ9％および27％）では、従来群（31％および49％；それぞれp = 0.01およびp = 0.04）と比較して少なかった。本研究は、加速度センサを用いたポータブルナビゲーションシステムを評価した初の多施設共同前向きRCTである。加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムは、手術時間の延長や合併症の発生率の増加なしに、従来の手技よりも正確な冠状面内でのコンポーネント設置と四肢のアライメントをが可能となる。本研究の結果は、整形外科医が加速度計ベースのポータブルナビゲーションシステムを使用するかどうかを決める際の参考になるかもしれない。

＜論評＞

日本からの多施設共同無作為割付試験。まずこのような研究をデザインして実施したということが素晴らしいです。日本で前向き研究を実施するのは大変ですからね。。。

Knne Alignは良さげな雰囲気ですね。Hipはどうか知りませんが。笑

別のタイプのポータブルナビゲーションとの比較を見てみたいものです。

20201108 JBJS The Optimal Dosing Regimen for Tranexamic Acid in Revision Total Hip Arthroplasty: A Multicenter Randomized Clinical Trial

 この多施設無作為化試験の目的は、再置換人工股関節全置換術における周術期出血を最小化するためのトラネキサム酸（TXA）の最適投与レジメンを決定すること。6施設が175例の患者を4つのレジメンのうち1つにプロスペクティブに無作為に割り付けた。1）切開前に1gの静脈内TXAを1回投与する群（単回投与群）、（2）切開前に1gの静脈内TXAを1回投与し、関節包閉鎖後に1gの静脈内TXAを1回投与する群（2回投与群）、（3）切開前に1gの静脈内TXAと1gの術中外用TXAを併用する群（静脈内・外用併用群）、（4）3回投与で合計1,950mgのTXAを経口投与する群（多回投与群）の4つのレジメンのうち1つに無作為に割り付けた。無作為化は、同等の群間分布を確保するために改訂サブグループに基づいて行った。先験的検出力分析（α=0.05；β=0.80）により、術後ヘモグロビン減少量が群間で1-g/dL以上の差があることを確認するために、1群あたり40人の患者が必要であった。プロトコルごとの分析では、分散分析、フィッシャー正確検定を用いた。患者背景、手術因子は群間で同等であった。結果として、ヘモグロビンの減少を評価した場合、TXAレジメン間に有意差は認められなかった（単回静脈内投与群で3.4 g/dL、二回静脈内投与群で3.6 g/dL、静脈内投与と外用の併用群で3.5 g/dL、多回静脈内投与群で3.4 g/dL）。 4 g/dL；p＝0.95）。出血量（p＝0.90）、または輸血率（単回投与IV群14％、複回投与IV群18％、併用群17％、多回投与経口群17％；p＝0.96）も差がなかった。非劣性試験の結果、すべての可能性のあるペアリングは統計学的に等しいことが明らかになった。静脈血栓塞栓症は1例で、群間の差は認められなかった（p=1.00）。このハイリスク集団では静脈血栓塞栓症が1件報告された。人工股関節全置換術においては、試験した4つのTXAの投与方法すべてが同等の救血効果を有していた。T外科医は4つのレジメンのうち、いずれかのレジメンが自分の診療や病院の状況に最も適している方法を用いれば良い。TXAを使用しているにもかかわらず、股関節全置換術の再置換術における輸血率が高いことを考えると、この分野ではさらなる研究が必要である。

＜論評＞ 確かにいろいろな投与方法があるトラネキサム酸ですが、本研究によってどうやって投与してもそれほど差がないよ。になりました。 プラセボとの比較では有意に出血量を減らしますので何かしらの方法で投与しておくことは患者さんにとってメリットになりそうです。

20201101 CORR What Proportion of Women Orthopaedic Surgeons Report Having Been Sexually Harassed During Residency Training? A Survey Study

 背景 

整形外科の分野は、セクシャルハラスメントがないわけではない。最近の調査では、米国整形外科学会（AAOS）の会員の47％が、キャリア中にセクシャルハラスメントを経験したと報告していることが明らかになった。整形外科医が経験したと報告されているセクシュアルハラスメントについては、特に女性レジデントに関連して、さらに特徴を明らかにする必要がある。

質問・目的 

(1)整形外科研修中にセクシュアルハラスメントを経験したことを報告した女性整形外科医の全体の割合はどの程度か。(2) 職場でセクハラを受けたことがあると報告している現在の整形外科研修医の割合は、研修医時代にセクハラを受けたことを思い出す整形外科医の女性の割合よりも低いのか？(3) この知見は、研修医研修の場所によって異なるのか？

方法 

女性整形外科医のための専門学会「ルース・ジャクソン整形外科学会」の正会員・研修医会員682名を対象に、2019年10月から12月にかけて、匿名の12問のオンラインアンケートを配布した。この調査は、職場でのセクハラの発生源を特定し、是正することを目的とした組織であるSpeak Upによって作成されました。有効性は確認されていないが、著者らは、この調査は整形外科医のトレーニングを反映させるために最も容易に適応できるものであり、この種の調査の目的には十分な妥当性があると考えられた。合計37％（682人中250人）がアンケートに回答した。20％（250人中51人）が現在の研修医であり、80％（250人中199人）がフェローシップ中または実習中であった。調査回答者は全員が女性であった。調査データは、記述統計および比較統計を用いて分析され、現在の研修医と研修医の間でのセクシャル・ハラスメントの割合の違い、および地域性を評価した。

調査結果 

女性の68％（250人中171人）が整形外科研修中にセクシャルハラスメントを経験したことがあると報告した。研修医研修中にセクシュアル・ハラスメントを経験したと報告した割合については、現在の研修医と過去の研修医の間で差は認められなかった（59％［51人中30人］対71％［199人中141人］、オッズ比0.59［95％CI 0.31～1.11］；p＝0.10）。米国北東部地域と比較して、南部地域では、レジデント研修中にセクハラを経験したと報告した女性の割合に差は見られなかった（65％［84人中55人］対67％［54人中36人］、OR 1.06［95％CI 0.51～1.11］、p = 0.10）。 06［95％CI 0.51～1.17］；p＝0.89）、中西部地域（75％［71人中53人］、OR 1.55［95％CI 0.77～3.12］；p＝0.22）、または西部地域66％［41人中27人］、OR 1.02［95％CI 0.46～2.23］；p＝0.97）では、研修医研修中にセクシュアルハラスメントを経験したと報告した女性の割合に差はなかった。

結論 

整形外科のレジデンシー中にセクシャルハラスメントを経験したことがあると報告する整形外科女性レジデントの割合が高いことがわかった。レジデンシープログラムでは、整形外科の指導的役割を担う女性の数を増やし、女性レジデントに男女双方から十分な指導を受けるようにすることで、セクシュアルハラスメントの原因をさらに特定し、対策を講じるべきである。このような対策が実施された後、今後の研究では、その効果を評価することを目指すべきである。

＜論評＞

整形外科医は男性ばかりの職場で、他の科に比べてセクハラしていると思われている率が高そうですもんね苦笑。

女性医師が多数を占める昨今、自らの言動行動には気をつけたいものです。

20201028 CORR What Was the Change in Telehealth Usage and Proportion of No-show Visits for an Orthopaedic Trauma Clinic During the COVID-19 Pandemic?

背景 

COVID-19のパンデミックに対応するため、メディケア・メディケイド・サービスセンターは、COVID-19の感染を減少させ、クリティカルケアサービスをサポートするための住民や主治医の配置を可能にするために、この公衆衛生上の緊急事態の期間中、遠隔医療のための支払いを開始した。COVID-19のパンデミックは、遠隔医療の利用を大幅に拡大させた。いままでに、整形外科の外傷に対する遠隔医療の実施とその結果について分析した研究はなかった。この患者群は、患者の年齢が幼児期から成人期後半までと幅広く、社会経済的にも様々であり、緊急手術や緊急手術を必要とすることがあり、しばしば運動能力に障害があり、歴史的にも医療提供者との一貫したフォローアップが必ずしも行われていないという点で特徴づけられる

目的  レベル１外傷センターの整形外科外来で、

１）COVID-19 のStay-homeの前月から、Stay-home後の月で、遠隔医療の利用がどの程度増加したのか？

2)遠隔医療導入前後の不来院の割合はどの程度か？

を調査することである　

方法 

不要不急の受診抑制依頼および、Stay-homeが政府から指令されたことに伴い、すべての患者で遠隔医療が提供された。インターネットにアクセスできる患者で、モバイル機器でMyChartアプリケーションをダウンロードし、遠隔医療に同意した患者を対象とした。クリニックのスケジュールと患者カルテを確認し、患者数と不来院の割合を決定した。COVID-19期間は、すべての診察が対面で行われていた2020年3月16日以前の4週間（COVID-19以前）と比較した。診療全体のボリュームは両期間で340件から233件（31％）に減少した。遠隔医療をうけた患者の年齢の中央値（範囲）は46歳（20～89歳）であった。遠隔訪問の84％（86人中72人）は術後および安定した非手術患者の診察であり、16％（86人中14人）は新規患者の診察であった。縫合糸やステープルの抜去は在宅医療登録看護師または熟練した介護施設の登録看護師によって抜去された。レントゲン写真が必要な場合は、患者が遠隔診療のために自宅に戻る前に、外部の施設または当院の施設で撮影した。

結果

COVID-19以前の期間とCOVID-19の期間では、遠隔医療を介して行われた診察の割合が増加し（0％［340人中0人］対37％［233人中86人］；p＜0.001）、実施3週目までには、遠隔医療が全診察の約半数を占めていた（57％；［53人中30人］）。無来院の割合には2つの期間で差はなかった（COVID-19実施前の期間では13％［393人中53人］、COVID-19実施後の期間では14％［270人中37人］；p＝0.91）

考察

臨床医は、患者に質の高いケアを提供し、パンデミック時に労働力を保護するために、テレヘルス戦略の導入を検討すべきである。以前にテレヘルスを導入していないクリニックでは、歴史的にモビリティとフォローアップに問題を抱えていた多様な整形外科の外傷患者のために、テレヘルスを導入して成功したことを示しています。

筆者ら戦略には、長期のフォローアップ訪問を延期すること、在宅医療や熟練した介護施設の正看護師が縫合やステープルを除去すること、訪問前に患者に関連する画像を取得させること、患者がモバイルデバイスとインターネット接続にアクセスできるようにすることなどが含まれた。

今後の研究では、テレヘルスの結果としての感染症や硬直の見逃しの発生率を評価し、不来院や技術的な障害に対してより脆弱である可能性のある患者のサブセットを分析し、遠隔医療の使用に対する患者のコメントや拒否に影響する要因を決定するための患者調査を実施する必要がある。