20210704 BJJ 2021 John Charnley Award: A protocol-based strategy when using hemiarthroplasty or total hip arthroplasty for femoral neck fractures decreases mortality, length of stay, and complications

 目的

領域横断的なプロトコルと迅速な外科治療は、高齢者の股関節骨折のより良い管理を可能とするが、大腿骨頸部骨折で人工関節置換術を受けた患者にこのような介入が与える影響は明らかではない。我々は、人工関節置換術を受けた大腿骨頚部骨折患者の管理における領域横断的プロトコールの有効性を評価することを目的とした。

研究方法

2017年、当施設では標準化された領域横断的な股関節骨折プロトコルを導入した。2012年7月から2020年3月までに大腿骨頸部骨折に対して人工骨頭挿入術（HA）または人工股関節全置換術（THA）を受けた成人患者を後ろ向きにレビューし、プロトコル導入前と後に治療を受けた患者の特徴と転帰を比較した。

結果

プロトコル導入前に治療を受けた患者は157人（THAを受けた患者は35人（22.3％））、プロトコル導入後に治療を受けた患者は114人（THAを受けた患者は37人（32.5％））であった。患者背景、合併症は、両グループで同様でした。プロトコル導入後に治療を受けた患者では、入院から手術までの時間の中央値が24.8時間（IQR 18.4～43.3）に対して22.8時間（IQR 18.8～27.7）（p＝0.042）、平均手術待機時間が46.5時間（SD 165.0）に対して24.1時間（SD 10.7）（p＝0.150）と有意に短縮していた。プロトコル導入後に治療を受けた患者は、主要な合併症の発生率が有意に減少し（4.4％対17.2％、p＝0.005）、入院期間の中央値が減少し（4.0日対4.8日、p＝0.008）、自宅退院率が増加し（26.3％対14.7％、p＝0.030）、1年後の死亡率が減少した（14.7％対26.3％、p＝0.049）。90日再入院率（18.2％対21.7％、p＝0.528）および30日死亡率（3.7％対5.1％、p＝0.767）には有意な差はなかった。HAを施行した患者はTHAを施行した患者よりも有意に高齢であり（82.1歳（SD 10.4）対71.1歳（SD 9.5）、p < 0.001）、合併症が多く、（平均Charlson Comorbidity Index 6.4（SD 2.6）対4.1（SD 2.2）、p < 0.001）、せん妄を発症する可能性が高かった（8.5％対0％、p = 0.024）。

結論

高齢者の大腿骨頸部骨折の管理に領域横断的なプロトコルを導入することは、手術までの時間、入院期間、合併症、1年後の死亡率の減少と関連していた。このような介入は、高齢化社会における転帰の改善とコストの削減に不可欠である。

＜論評＞

これって、、、、クリニカルパスじゃないの？？

と思ってしまいました。日本からこの発表ってされていませんでしたっけ？

BJJに載せれるような内容だったんですね。。。普段の診療がどのようなものか常に評価することは必要ですね。

20210704 BJJ A novel cemented hip hemiarthroplasty infection model with real-time in vivo imaging in rats

 目的

本研究の目的は、セメント人工股関節における人工股関節周囲感染症（PJI）のin vivoモデルを開発し、感染とバイオフィルム形成をリアルタイムでモニターすることである。

方法

Sprague-Dawleyラットに、後方からのアプローチによるセメント人工股関節置換術を行い、術前および術後の歩行評価を行った。黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus Xen36）の感染は、in vivo photoluminescent imagingを用いてリアルタイムでモニターした。術前と術後の歩行分析を行い、比較した。死後のマイクロ(m)CTを用いてインプラントのインテグレーションを評価し、電界放出型走査電子顕微鏡(FE-SEM)を用いて補綴物表面のバイオフィルム形成を評価した。

結果

すべての動物が手術に耐え、コントロール個体では歩行力学と体重負荷が維持された。術後のin vivoイメージングでは、対数的な信号の減衰が膿瘍形成に一致するなど、予測可能な感染の進展が示された。死後のmCT定性体積分析では、高い接触面積と、セメント-骨およびセメント-インプラント間の相互干渉が認められた。FE-SEMでは補綴物頭部にバイオフィルムが形成されていた。

結論

本研究は、ラットのセメント人工股関節を用いたin vivo PJIの新しい高忠実度モデルの有用性を示すものである。蓄光性細菌を接種することで、感染を非侵襲的にリアルタイムでモニタリングすることができる。

<論評>

新しい動物モデルの構築がBJJで出ていました。特記すべきは３Dプリンタでラット用の人工骨頭を作ったところですね。笑。これ、セメントレスでもできそうですけど。

インプラントの作成以外は極めて簡単な手技を用いていますので

今後の展開としては、感染性人工関節後の治療効果判定。（セメントモールド）や、ヨードや銀を載せたインプラントの感染抵抗性などを調べるのには使えそうですね。

20210627 BJJComparison of rehabilitation interventions in nonoperatively treated distal radius fractures: a randomized controlled trial of effectiveness

 保存的に治療した橈骨遠位端骨折のギプス除去後に、アドバイスリーフレットとアドバイスビデオで促進されるリハビリテーションを、対面式の治療コースとRCTで比較した。

 方法 

保存的に治療された橈骨遠位端骨折の患者。ギプス除去後6週間の時点で対象とした。リハビリテーションの介入を、アドバイス・リーフレットまたはアドバイス・ビデオまたは対面式のセラピー・セッションの3つの方法のいずれに無作為に割り付けられた。

主要評価項目は、介入後6週目の腕・肩・手の障害（DASH）スコアで、副次評価項目は、6週目と1年目のDASH、DASH作業サブスケール、握力、可動域などであった。

 結果

 登録された120名のうち、116名（97％）。そのうち21名が追跡調査不能となり、その結果、6週間後の追跡調査では、アドバイスリーフレット群30名、アドバイスビデオ群32名、対面治療群33名となった。

6週間後のDASHでは、治療群間に有意な差はなかった（アドバイス・リーフレット対対面式治療、p=0.69、アドバイス・ビデオ対対面式治療、p=0.56、アドバイス・リーフレット対アドバイス・ビデオ、p=0.37、アドバイス・リーフレット対アドバイス・ビデオ対対面式治療、p=0.63）。

6週間後には、DASHの作業サブスケールを除いて、どの副次的評価項目にも差はなく、対面式セラピーがアドバイス・リーフレットよりも有効であった（p = 0.01）。

 結論 

保存的に治療した橈骨遠位端骨折のギプス除去後、リハビリテーションのためにアドバイス・リーフレットやアドバイス・ビデオを提供することは、対面式の治療コースと同等の患者報告アウトカムをもたらす。

＜論評＞

RCTですが、患者の組入が18歳から70歳と幅広く、おなじ橈骨遠位端骨折と扱ってよいの？というのが疑問です。

たしかにレントゲン写真評価と臨床評価は結びつかない骨折の一つですが、若年者でOAが残るような治療しても良いのとか、レントゲン写真評価ないけど大丈夫？みたいなツッコミが先にきて結果として素直に受け入れるのは難しい論文です。

20210627 BJJ Robotic arm-assisted versus manual total hip arthroplasty a systematic review and meta-analysis

 本システマティックレビューの目的は，セミアクティブロボットアーム支援人工股関節全置換術（rTHA）のラーニングカーブを評価し，rTHAと従来の人工股関節全置換術（mTHA）の精度，患者報告機能アウトカム，合併症，生存率を比較することである。

 方法

 PubMed，Medline，Google Scholarの検索は，Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysisの声明に沿って2020年4月に実施された。

検索用語には、"robotic"、"hip"、"arthroplasty "が含んだ。組み入れ基準は、rTHA（ロボットアームアシストのみ）のラーニングカーブを報告した発表済みの臨床研究論文と、mTHAとの移植精度、機能的アウトカム、生存率、合併症を比較したものとした。

 結果 データベースと文献から501件の論文が最初に確認された。フルテキストのスクリーニングを行った結果，組み入れ基準を満たした17件の論文が組み入れられた。4件の研究がrTHAのラーニングカーブについて報告し、13件の研究がインプラントの位置について、5件の機能的成果について、10件の合併症について、4件の生存率について報告されていた。

メタアナリシスの結果、mTHA群に比べて寛骨臼コンポーネントをセーフゾーンに設置した症例数が有意に多く（95％信頼区間（CI）4.10～7.94；p＜0.001）、rTHAはmTHAに比べて短期から中期のフォローアップにおいてHarris Hip Scoreが有意に良好であった（95％CI 0.46～5.64；p＝0.020）。しかし、短期追跡調査では、感染率、脱臼率、全合併症率、生存率には差がなかった。 

結論 rTHAのラーニングカーブは12例から35例であり、手術時間、精度、チームワークなどの評価目標に依存していた。ロボットアーム支援人工股関節全置換術は、コンポーネントのポジショニングの精度と機能的アウトカムの改善に関連していたが、短期から中期のフォローアップでは、合併症率と生存率に差は見られなかった。

全体として、rTHAとmTHAを比較した質の高いレベルIのエビデンスとコスト分析はまだ存在していない

＜論評＞

StrykerのMakoなどロボット支援手術が本邦でも時々見られるようになってきました。

設置精度はマニュアルよりはまさるのは当然だと思われます。

それだけの費用を払って得られるものが。。。と考えると少し考えちゃいますね

20210620 JBJS Contralateral Lower-Limb Functional Status Before Total Hip Arthroplasty An Important Indicator for Postoperative Gait Speed

 背景 術後の歩行速度，特に快適歩行速度は，人工股関節全置換術（THA）後の機能を予測する上で重要な因子である。本研究では、術前の下肢・上肢の機能パラメータや術後の下肢アライメントなど、歩行速度に関連する要因を検討した。さらに、術後の快適な歩行速度（1.34m／s以上：良好な臨床転帰の指標の1つ）に関連する因子についても検討した。本研究の目的は、術前の機能パラメータの改善が術後の歩行速度にプラスの影響を与えるかどうかを明らかにすることであった。方法は以下の通り。この前向きケースコントロール研究では、片側THAを受けた変形性股関節症の患者91名を対象とした。過去に股関節外科手術を受けたことがある患者、Crowe type-3および4の股関節を有する患者、THA後の合併症、変形性股関節症に伴う痛み、重度の腰部疾患を有する患者は除外した。術前および術後1年目に、手術をした側と対側の1脚起立時間（OLST）と膝伸展筋力、ファンクショナルリーチテストを調べた。対側と脚長を比較した脚長差とglobal offsetについては，コンピュータ断層撮影による3次元モデルを用いて検討した。結果。術前の対側OLSTは、術後の快適歩行速度の有意な因子（p < 0.001）であり、術前の対側膝伸展筋力は、術後の最大歩行速度の有意な因子（p = 0.018）であった。脚長差とTHA後のグローバルオフセットの違いは、術後の歩行速度の有意な要因ではなかった。術前の快適歩行速度（カットオフ値1.115m／s）（受信者動作特性曲線下面積0.690［95％信頼区間0.569～0.810］，p＝0.003，感度65.5％，特異度74.2％）は，術後の快適歩行速度の良好な独立した要因であった。また、術前の対側OLSTは、術前の快適な歩行速度の有意な要因（p = 0.027）であった。結論としては 術前の対側、下肢機能状態は術後の歩行速度の有意な要因である。対側の機能が低下する前に早期に外科的介入を行うか、術前に対側のリハビリテーション介入を行うことで、THAの転帰を改善できる可能性がある。

＜論評＞臨床に即した良い論文ですよね。金沢はリハビリの先生方と上手にコミュニケーションが取れていて、術直後だけでなく術後1年でも評価ができているのが素晴らしいですね。

20210530 CORR Squeaking Is Common and Increases Over Time Among Patients With Long-term Follow-up After Ceramic-on-ceramic THA

 背景 

セラミック・オン・セラミック（CoC）は、優れた摩耗特性を持つ耐久性の高いベアリングであるが、squeaking（鳴き）が懸念されている。squeakingを報告する患者の割合は、短期および中期の追跡調査を行った研究によって大きく異なる。

質問／目的

 (1) CoC THAベアリングを使用した患者のうち、最低10年間の追跡調査でsqueakingを報告した患者の割合は？(2) 患者、インプラント、X線写真のいずれの要因がsqueakingと関連するか？(3) squeakingが発生したTHAは、発生しなかったTHAに比べて再置換術を受ける可能性が高いか？(4) 長期追跡調査において、患者が報告した機能的転帰スコアは、squeakのあるTHAとないTHAの間で低いのか？

方法

 2003年1月1日から2008年8月31日までの間に、1つのセンターでは、アルミナオンアルミナのベアリングを使用した。当初の80人の患者のうち、1％（80人中1人）が死亡し、21％（80人中17人）が10年以前に追跡不能となり、62人の患者が中央値（範囲）14年（11～16年）の時点で解析対象となった。セラミックオンセラミッ クTHAは、調査期間中に行われた全プライマリーTHAのうち23％（343例中80例）を占めていた。セラミックオンセラミッ クTHAは、50歳以下の患者に好んで使用された。対象となった患者の平均年齢は44 6 11歳（18～65歳）であった。68％（62人中42人）が男性であった。2つの別々のメーカーのインプラントが含まれていた。本研究では、臼蓋および大腿骨の非セメント製コンポーネントが対象となった。すべてのCoCベアリングは、第3世代のアルミナ・オン・アルミナであった。Squeakingは、郵送のアンケートまたは電話インタビューで判断された。研究者が作成した10問のアンケートでは、人工股関節から「squeaking」という音が聞こえるかどうかを患者に尋ねた。患者は、squeakingを今回の研究に関係のない他の音と区別するために、その音の説明を記入するように求められた。インプラントの情報、コンポーネントの位置、および患者の人口統計は、チャートレビューと、指標となる手術手順に関与していない研究者の1人による術後のX線写真のレビューによって得られた。理由を問わず再置換術をエンドポイントとし、Kaplan-Meier分析を行って、squeakingを起こしたTHAと起こさなかったTHAの生存率を比較した。患者の報告による転帰は、HOOS JR（Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score for Joint Replacement）を用いて調査された。HOOS JRは、患者の痛みと機能に関する6項目からなり、生の合計スコアは0（完全な股関節の健康）から24（完全な股関節の障害）までの範囲であった。

結果

 このグループの患者の53％（62人中33人）がSqueakingを自己申告した。Squeakingは、チタン-モリブデン-ジルコニウム-鉄製ステムを装着した患者の方が、チタン-アルミニウム-バナジウム製ステムを装着した患者よりも多かった（63％[46人中29人]対31％[13人中4人]、オッズ比3.8[95％CI 1.02～14.4]、p = 0.046）。コンポーネントの位置，コンポーネントのサイズ，患者の年齢，性別，BMIによって，患者がsqueakingを訴える可能性に違いは認められなかった．再置換術なしの10年生存率は、squeakingを報告した患者で低くはなかった（91％[95％CI 74～97]対90％[95％CI 71～96]、p＝0.69）。患者が報告したアウトカムスコア（HOOS JR）は、squeakingを報告した患者で低くはなかった（3 6 3 [95％ CI 1.5 to 4.0] 対 3 6 5 [95％ CI 1.5 to 5.5]; p = 0.59）。

結論

 長期追跡調査では、THAを受けた患者のCoCベアリングのsqueakingは、以前に報告されたよりも一般的であることがわかった。このコホートの生存率は予想よりも低く、このシリーズの再手術のほとんどはsqueakingが原因であった。インプラントに依存しているとはいえ、外科医はCoC THAにおけるsqueakingの可能性について患者にカウンセリングを行うべきであると考えられる。

<論評>

日本で私達が使っていたCoCインプラントはここまでスクイーキングが怒らなかった感じがあります。この報告ではスクイーキングで再置換に至っていると言うこtでなにかしらの対応が今後必要となるかもしれません。

20210530 CORR Prominent Anterior Inferior Iliac Spine Morphologies Are Common in Patients with Acetabular Dysplasia Undergoing Periacetabular Osteotomy

 背景 大腿骨寛骨間インピンジメント（FAI）において、前下腸骨棘（AIIS）の隆起が認められる。臼蓋形成不全の患者では、AIIS隆起が臼蓋再配置後の股関節屈曲の低下に寄与している可能性がある。AIISの形態は、無症候性、FAI、およびスポーツ選手を含む多くの集団で特徴づけられているが、寛骨臼周囲骨切り術（PAO）を受けた症候性寛骨臼形成不全患者のAIISの形態については研究されていない。臼蓋形成不全では、寛骨臼前縁の欠損が一般的であり、その結果、AIISは寛骨臼前縁に近い位置にあると考えられる。症状のある形成不全の患者におけるAIISの形態的変化、および形成不全のサブタイプや重症度との関係を理解することは、術前計画、手術手技、およびPAO後の術後問題の評価に役立つと思われる。質問／目的 本研究では、以下のことを明らかにすることを目的とした。(1) 症候性臼蓋形成不全を有する股関節におけるAIIS形態のタイプのばらつき、(2) 形成不全のパターンと重症度のサブタイプの間にAIIS形態の割合の違いが存在するかどうか。

方法 当院の股関節保存データベースを用いて，2013年10月から2015年7月までにPAOを受けた股関節153例（148人）を同定した。今回の研究の組み入れ基準は、（外側中心端角［LCEA］＜20°）、¨骨盤のAP単純X線写真でTonnis Gradeが0または1、術前に低線量CTスキャンを行い、手術、外傷、神経筋、虚血性壊死、Perthes-like deformityの既往がないこととした。PAOの手術計画のために評価を受けた症候性寛骨臼形成不全の患者計50名（50股関節）がレトロスペクティブな評価のために残り、これらの患者の低線量CTスキャンを解析に用いた。対象となった患者の年齢中央値（範囲）は24歳（13～49歳）であった。股関節の90％（50人中45人）が女性で、10％（50人中5人）が男性であった。AIISの形態は、以前に発表された分類に従って3次元CT再構成図で分類し、AIISと臼蓋縁の関係を定義した。AIISの形態は、Type I（AIISが寛骨臼の縁に近い位置にある）、Type II（AIISが寛骨臼の縁の高さまで伸びている）、Type III（AIISが寛骨臼の縁の遠方まで伸びている）に分類された。臼蓋形成不全のサブタイプは、事前のプロトコルに従って、主に前上方型の臼蓋欠損、後上方型の臼蓋欠損、または全体的な臼蓋欠損のいずれかとして特徴づけられた。臼蓋形成不全の重症度は、軽度（LCEA15°～20°）、中等度／重度（LCEA15°未満）に分類された。臼蓋形成不全者に占める各AIIS形態の割合という最初の疑問に対しては、割合と95％CI推定値を算出した。2つ目の質問である、異形成のタイプと重症度のサブタイプ間におけるAIISタイプの提唱については、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を用いてカテゴリー変数を比較した。p値が<0.05の場合は有意とした。

結果 72％（50人中36人、95％CI 58％～83％）の患者がII型またはIII型AIISの形態を有していた。Type IのAIIS形態は28％（50人中14人、95％CI 18％～42％）、Type IIのAIIS形態は62％（50人中31人、95％CI 48％～74％）、Type IIIのAIIS／形態が見られた。95％CI 48％～74％）、Type III AIIS／形態が10％（50人中5人、95％CI 4％～21％）に認められた。Type IのAIISは、寛骨臼前方欠損では15人中7人、全体欠損では18人中3人、後方欠損では17人中4人に認められた（p＝0.08）。臼蓋形成不全パターンの異なるサブタイプ間でAIIS形態の変動性に差はなく、軽度の形成不全と中等度／重度の形成不全の患者間でAIIS形態の変動性に差はなかった。結論 臼蓋形成不全患者のAIISの形態は一般的に顕著であり、72％の股関節がType IIまたはType IIIの形態を有していた。臨床的意義 PAOを受けた臼蓋形成不全患者では、形成不全のパターンや重症度に関わらず、AIISが突出していることが多い。突出したAIISの形態は、寛骨臼の方向転換後の股関節屈曲ROMに影響を与える可能性がある。AIISの形態は、PAOの術前計画の際に考慮すべき変数である。突出したAIISが術中の所見やPAO後の術後状態に与える臨床的意義を評価するには、今後の研究が必要である。

＜論評＞

寛骨臼回転骨切り術にともなうAIISの形態評価の論文です。実際に手術をする際にAIISはメルクマークとして使っていましたが、特に形態的に気になることはなかったような気がします。

また日本人のDDHの患者ではFAIは少ないとする報告もありますので、これが臨床的にどの程度影響しているかは興味深いところです。