20200621CORR What Is the Risk of THA Revision for ARMD in Patients with Non-metal-on-metal Bearings? A Study from the Australian National Joint Replacement Registry

従来型の初回THAでは、大腿骨頭とトラニオン間の腐食が報告されており、その結果、 金属微粒子が放出され、トラニオノーシスとしてしられている。当初はメタルオンメタル（MoM）ベアリング面のTHAに起因すると考えられていた重度の軟部組織反応で知られるようになった。MoMベアリングで見られる金属破片に対する有害反応（ARMD）は、THAの他のベアリング面でもどの程度見られるのかは不明である。

目的 

(1)従来のTHAとメタル、セラミックオンクロスリンクポリエチレン（XLPE）、セラミックオンセラミックなどの最新の非MoMベアリング表面を有する患者におけるARMDの再置換術のリスクはどのようなものか？(2) 再置換術のリスクを増加させるインプラントの要因にはどのようなものがあるか？(3) 大骨頭MoMベアリング、小径骨董MoMベアリング、非MoMモダンベアリングサーフェースを使用したTHAにおけるARMDの相対的な再置換リスクは？

方法 

オーストラリア整形外科学会全国関節置換レジストリー（AOANJRR）は、ほぼ100％の捕捉率で、すべての一次および再置換関節形成術のデータを縦断的に保持している。本研究では、1999年9月から2018年12月までの間にARMDのために再置換された最新のベアリングサーフェス（メタルまたはセラミックヘッドオンXLPEおよびセラミックオンセラミックベアリングカップルと定義）を使用したすべてのTHAを対象とした。モジュラーネックを有する人工関節は除外された。ARMDによる累積再置換率（CPR）を決定した。試験群は、最新のベアリングサーフェスを有するTHA350,027例、大径骨頭MoMベアリング（≧36mm）を有するTHA15,184例、小径骨頭MoMベアリング（≦32mm）を有するTHA5474例で構成された。現代的な摺動面をもつ患者群は、MoMの群の患者よりもわずかに高齢であり、平均年齢はそれぞれ68歳（SD12）、平均63歳（SD12）、平均62歳（SD11）であった。モダンサーフェース群では女性の割合が高く、55％（350,027人中193,312人）であったのに対し、大径骨頭MoM群では43％（15,184人中6497人）、大径骨頭MoM群では50％（5474人中2716人）であった。アウトカム指標はCPRであり、17年後のARMDの初回再診までの期間を記述するために生存期間のKaplan-Meier推定値を用いて定義された。年齢と性を調整したCox比例ハザードモデルによるハザード比（HR）を用いて、各群間の再置換率を比較した。レジストリでは、再置換術を以前の股関節形成術の再手術と定義しており、1つ以上のインプラントを交換または除去した再手術とした。

結果 

17年間でモダンサーフェースを装着した患者のARMDのCPRは0.1％（95％信頼区間0.0～0.1）であった。年齢と性別をコントロールした後、コバルトクロムヘッド、2つの特殊なインプラント（Accolade® IとM/L Taper）、およびヘッドサイズが36mm以上であることが、ARMDの再置換術リスクの増加と関連していることがわかった。メタルオンポリエチレンは、セラミックオンセラミックまたはセラミックオンポリエチレンよりもARMD再置換術のリスクが高かった（HR 3.4 [95% CI 1.9～6.0]; p < 0.001）。Accolade 1およびM/L Taperステムは、他のすべてのステムよりも再置換術のリスクが高かった（HR、8.3 [95% CI 4.7～14.7]; p < 0.001およびHR 14.4 [95% CI 6.0～34.6]; p < 0.001、それぞれ）。頭部サイズが36mm以上の大腿骨ステムは、頭部サイズが32mm以下のステムよりもARMDの再置換率が高かった（HR 3.2 [95% CI 1.9～5.3]; p < 0.001）。大径骨頭のMoMベアリングは、最新のベアリングサーフェスと比較してARMDに対する再置換術の増加率が高かった。大径骨頭MoMベアリングを装着した患者の17年後のARMDに対するCPRは15.5％（95％CI 14.5～16.6）であり、最新のベアリング面では0.1％であった（HR 340 [95％CI 264.2～438.0]; p <0.001）。同様に、最新のベアリング表面は、小径骨頭MoMベアリングを使用したTHAと比較してARMDの再置換術のHRが低く、0～9年のCPRは最新のベアリングと比較して0.9％（95％CI 0.7～1.4）であった（HR 10.5 [95％CI 6.2～17.7]; p < 0.001）。

結論 

THAの最新のベアリングサーフェスを使用したARMDのリビジョンリスクは低い。Accolade 1とM/Lテーパーステムでは、ARMDとコバルトクロムヘッドの再置換術のリスクが高く、ヘッドサイズ≧36mmでは、ヘッドサイズ≦32mmよりも再置換術の割合が高い。ARMDは非MoMベアリングを使用したTHAではまれであるが、他に明らかな原因がなく原因不明の疼痛を呈する患者では、トラニオノーシスを疑う。

＜論評＞

こういったまれな合併症はまさにレジストリーの面目躍如といったところでしょうか。

日本だとメタルオンポリエチレンでの報告が散見されますが、こうやって大規模にするとリスク因子まで出せちゃうんですよね。

日本も頑張ってレジストリー入力しましょう。

20200606 CORR Lower Success Rate of Débridement and Implant Retention in Late Acute versus Early Acute Periprosthetic Joint Infection Caused by Staphylococcus spp. Results from a Matched Cohort Study

背景 

現在、国際的なガイドラインでは、早期急性期（術後）と後期急性期（血行性）の両関節周囲感染症（PJI）に対して、外科的脱血、抗生物質、インプラント保持（DAIR）が推奨されている。しかし、感染症の病態が異なるため、異なる治療戦略が必要となる場合がある。

目的 

(1) 早期急性期PJIと比較して、後期急性期PJIはDAIRの失敗リスクが高いか？(2) 微生物別に層別化した場合、晩期急性期のPJIでは黄色ブドウ球菌感染症との関連性が高いのか？(3) S. aureus感染症患者を解析した場合，DAIRの失敗と独立して関連する因子は何か？

方法 

この多施設観察研究では，DAIRによる治療を受けた早期急性期および後期急性期の急性期病変をレトロスペクティブに評価し，治療施設，診断年，感染原因微生物に応じてマッチさせた．複数の照合が可能な場合は、診断年が後期急性期に最も近いと診断された早期急性期病変を選択した。合計 132 組が含まれた。治療の成功は、フォローアップ期間中に抗生物質抑制療法を必要とせずにインプラントを保持したことと定義した。

結果 

晩期急性期PJIは、早期急性期PJI（76％［132例中100例］）に比べて治療成功率が低かった（46％［132例中60例］）が、OR 3.9［95％CI 2.3～6.6］；p＜0.001であった。 001）であったが、後期急性期PJIの治療成功率が低いのは、Staphylococcus spp（S. aureus：34％対75％；p＜0.001；coagulase-negative staphylocococcci：46％対88％；p＝0.013、それぞれ）が原因である場合にのみ観察された。多変量解析では、S. aureusが原因の場合、後期急性PJIはDAIRの不成功と関連する唯一の独立因子であった（OR 4.52 [95% CI 1.79～11.41]; p < 0.001）。

結論 

DAIRは早期急性期PJIの治療には成功しているように思われるが、Staphylococcus sppが原因の場合には後期急性期PJIへの使用は再考されるべきである。 我々の結果は、手術前に原因微生物を分離することの重要性を提唱している。

＜論評＞

抗生剤の発達により、感染性人工関節はDAIR（交換できそうなインプラントの交換をしてデブリと洗浄を行う）とこで治療されることが増えてきました。その限界についての報告。

やはり早期感染症よりも晩期発生の感染症のほうが良くないですね。ブドウ球菌はやはり油断ができません。

20200606 JBJS Decision Support Strategies for Hip and Knee Osteoarthritis: Less Is More

抄録

背景

ガイドラインなどで患者の意思決定支援ツール（DA）の使用を推奨する傾向が強まっている。DAの比較有効性に関するエビデンスが必要となってきている。本研究の主な目的は、二種類のDAについて、患者が情報を得て希望する治療（つまり、情報を得た患者中心の意思決定）を受けるのを助けるかどうか、意思決定の共有について、手術までいたった率、および外科医の満足度に関して、比較検討することである。

方法

変形性股関節症または変形性膝関節症の患者を対象とした無作為化試験。患者は、長い詳細なDA（長いDA）と短いわかりやすいDA（短いDA）に無作為に割り付けられた。8人の外科医が無作為に割り付けられ、患者の目標と治療をどうしたいかを詳細に記載したレポートを受け取り治療を行うか、通常のケアを行うかのどちらかに割り付けられた。

結果

受診前調査として1,636件を配布し、そのうち1,220件が返送された（回答率75％）、受診後調査として1,124件が返送された（回答率86％）。サンプルの患者の平均年齢（および標準偏差）は65±10歳、57％が女性、89％が白人非ヒスパニック、67％が変形性膝関節症であった。大多数（67.2％）がインフォームドコンセントによる患者中心の意思決定を行っており、その割合はDA群（p=0.97）と術者群（p=0.23）の間で有意な差はなかった。知識スコアは、短時間DA群の方が高かった（平均差＝9％、p＜0.001）。サンプルの半数以上（60.5％）が受診後6ヵ月以内に手術を受けており、DAや外科医群による有意差はなかった。全体的に、外科医の満足度は高く、大多数（88.7％）の来院は通常の期間またはそれより短い期間であったと報告された。

結論

DECIDE-OA試験は、2つの整形外科用DAの無作為化比較有効性試験としては初めてのものである。短いDAは知識スコアに関しては長いDAよりも優れており、他のアウトカムに関しても同等であった。外科医においては両DAに対して高い満足度という結果であった

臨床的妥当性

外科医は、変形性関節症の患者が股関節置換術を受けるか膝関節置換術を受けるかについて、十分な情報を得て、明確な選択をしていることを確認する必要がある。この研究で使用されたDAは、外科医が患者を選択手術の決定に関与させ、インフォームド・コンセントの要件を満たすのに役立つかもしれません。

＜論評＞

変形性関節症の手術治療においては患者主体の意思決定（Patient centered decision）が必要ですが、その方法論はどのようにしたら良いかということは今までわかっていませんでした。くどくどした説明よりはわかりやすい診療補助ツールが必要であるということでしょうか。

20200524 Ann Intern Med .Association Between Treatment With Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban, or Warfarin and Risk for Osteoporotic Fractures Among Patients With Atrial Fibrillation

背景：抗凝固薬の種類が心房細動患者における骨粗鬆症性骨折のリスクと関連しているかどうかは不明である。心房細動（AF）患者における抗凝固薬の劇症的合併症である骨粗鬆症性骨折のリスクと抗凝固薬の種類が関連しているかどうかは不明である。

目的。抗凝固薬間で骨粗鬆症性骨折のリスクを比較する。

デザイン。集団ベースのコホート研究。

設定。香港病院局の地域全体の電子健康記録データベース。

参加者。2010年から2017年の間に新たに心房細動と診断され，ワルファリンまたは直接経口抗凝固薬（DOAC）（アピキサバン，ダビガトラン，リバロキサバン）の処方を受けた患者。フォローアップは2018年12月31日に終了した。

測定を行った。抗凝固薬使用者における骨粗鬆症性股関節骨折および椎体骨折を、傾向スコア加重累積発生差（CID）を用いて比較した。

結果。確認された患者は 23 515 例（アピキサバン使用者 3241 例、ダビガトラン使用者 6867 例、リバロキサバン使用者 3866 例、ワルファリン使用者 9541 例）であった。全体の平均年齢は74.4歳（SD，10.8）で，73.1歳（ワルファリン）から77.9歳（アピキサバン）までの範囲であった。中央値423日の追跡調査では、401例の骨折が確認された（粗イベント数［100例年あたりの加重平均値］：アピキサバン53例［0.82］、ダビガトラン95例［0.76］、リバロキサバン57例［0.67］、ワルファリン196例［1.11］）。24ヵ月追跡後、DOACの使用はワーファリン使用よりも骨折リスクが低かった（アピキサバンCID、-0.88％［95％CI、-1.66％～-0.21％］；ダビガトランCID、-0.81％［CI、-1.34％～-0.23％］；リバロキサバンCID、-1.13％［CI、-1.67％～-0.53％］）。24ヵ月目におけるDOAC間の全頭比較において差は認められなかった（アピキサバン対ダビガトランCID、-0.06％［CI、-0.69％～0.49％］；リバロキサバン対ダビガトランCID、-0.32％［CI、-0.84％～0.18％］；およびリバロキサバン対アピキサバンCID、-0.25％［CI、-0.86％～0.40％］）。

限界。残存交絡因子の可能性がある。

結論。心房細動患者において、DOACの使用はワルファリン使用と比較して骨粗鬆症性骨折のリスクを低下させる可能性がある。骨折リスクはDOACの選択によっては変化しないようである。これらの知見は、抗凝固薬を選択する際のベネフィット・リスク評価に役立つであろう。


www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

20200523 CORR Does An Augmented Reality-based Portable Navigation System Improve the Accuracy of Acetabular Component Orientation During THA? A Randomized Controlled Trial

背景 

我々は、拡張現実（AR）ベースのポータブルナビゲーションシステムを開発し、THA時に術者がスマートフォンのディスプレイ上で骨盤面と寛骨臼カップの配置角度を確認できるようにした。

目的 

(1) ARを用いたポータブルナビゲーションシステムを用いた場合、従来のフリーハンド法と比較して、寛骨臼コンポーネントの配置はより正確か？(2) ARを用いたポータブルナビゲーションシステムを使用した場合、ゴニオメーターと比較して術中の配置角度の測定はより正確であるか？

方法 

46名の患者が、ARベースのポータブルナビゲーションシステムを使用したTHA（ARナビゲーション群）とアライメントガイドを使用したTHA（従来群）のどちらかに無作為に割り付けられた。すべての手術は、側臥位であった。2種類の画像（X線撮影とCT）を用いて、目標とする配置角度と術後に測定した配置角度との差の絶対値を両群間で比較した。

結果 

radiographic inclinationについて、ARナビゲーション群では、X線写真、CT計測ともに、アライメント群よりも目標とする配置角度と術後の測定角度の平均差が小さかった（それぞれ2.3°±1.4°対3.9°±2.4°、p=0.009、1.9°±1.3°対3.4°±2.6°、p=0.02）。Radiographic anteversionについては両群間で差は認められなかった。ARベースのポータブルナビゲーションシステムの使用に関連した合併症はなかった。

結論 

このシステムでは、前方開角に有意差を認めず、また外方開角についても臨床的に有意な差を認めなかった。したがって、現時点では、カップ装着精度に臨床的に意味のある差がないことから、この装置のコストとリスクを正当化することができないため、この装置を推奨することはできない。合併症はなかったが、これは小規模なシリーズであることと、手術時間と腸骨にピンを挿入する影響はある。

＜論評＞

CORRの今回の筆頭記事になっています。世界が注目していた研究といっても言い過ぎではないと思います。

北水会のからの臨床研究は日本をリードしているといってもよいかなと思います。先日もJBJSにトラネキサム酸の術後投与で出ていました。すごいです。

今回の研究は有意差なしということで勇気があるな－と違う意味で感心していました。笑

側臥位であることがこの研究で差が出なかった原因だと思います。やはり仰臥位に比べると側臥位での骨盤の動きの大きさは大きくなりますから。

腸骨にピンをたてるにも、漆谷式またはヒップコンパスみたいなのを採用すると良かったのかなと思いました。まる

20200523 CORR Has the Use of Fixation Techniques in THA Changed in This Decade? The Uncemented Paradox Revisited

抄録

背景

75歳以上の患者に対しては、セメント固定のほうが好ましいとする報告が存在したにも関わらず、2006年から2010年までの人工関節レジストリーデータを用いた2013年の研究では、セメントレスの使用が増加する傾向が報告されていた。特に75歳以上の患者を対象とした2010年以降の固定様式についての報告が必要である。そしてそうすることで固定様式と再置換リスクについての記載が必要であろう。こうすることで、医療政策と実臨床は変化し、外科医はより良いインプラント固定法を選択することができるようになるだろう。

目的

(1) 2010年以降、セメントレスで行われる初回THAの割合は変わったか？(2) 75歳以上の患者行われたセメントレスの初回THAの割合は2010年から変わったか？(3) 年齢で層別化した後、どの固定戦略（セメント固定とセメントレス固定、ハイブリッドとセメントレス固定）が再置換術のリスクが最も低いか？について調査することである

方法 

人工関節置換術の国家レジストリーの調査。2010年から2017年までの期間に報告されたデータが3年以上ある英語またはスカンジナビア語で発行された登録簿からデータを抽出した。これらには、オーストラリア、デンマーク、イングランド・ウェールズ、フィンランド、オランダ、ニュージーランド、ルーマニア、ノルウェー、スウェーデン、スイスが含まれてた。固定様式に関連した再置換術（全原因）の発生率、および年齢層別の二次的な再置換術の発生率に関するデータを、レジストリーから直接取得した。リスク推定値は、ハザード比、100構成年当たりの再置換率、またはKaplan-Meierによる再置換の推定値のいずれかで示された。デンマークで比較した年齢層は、50歳未満、50-59歳、60-69歳、70-79歳、80歳以上であり、オーストラリア、ニュージーランド、イングランド・ウェールズ、フィンランドでは、55歳未満、55-64歳、65-74歳、75歳以上であった。

結果 

初回THAではセメントレス固定の使用割合は、24%（スウェーデン）と71%（デンマーク）であった。ノルウェー、デンマーク、スウェーデンではセメントレス固定の使用率が増加しているのに対し、イングランド・ウェールズ、オーストラリア、ニュージーランド、フィンランドではセメントレス固定の使用率が減少していることが報告された。75歳以上の高齢者を対象とした調査では、オランダ、スウェーデン、ニュージーランド、イングランド・ウェールズではセメントレス固定の割合に変化は見られなかった。デンマークとオーストラリアでは、セメントレス固定の使用が依然として増加していた。フィンランドでは、2010年から2017年にかけて、セメントレス固定の割合は減少した（43％→24％）。セメント固定を用いた股関節の再置換術のリスクは、非固定と比較した場合、フィンランドのレジストリーの最高齢男性を除いて、調査したすべてのレジストリーにおいて75歳以上の患者で低かった。このフィンランドのグループでは、セメント固定とセメントレス固定の間に差は認められなかった。

結論 

本研究の知見は、THAのフィードバックとして医療政策に生かされるはずである。外科医が適切なインプラント固定様式を選択するように指示することで、特に75歳以上の高齢者において、再置換術のリスクを軽減し、初回THAの長期生存率を高めることにつながるはずである。大腿骨コンポーネントの固定様式は、高齢の患者において最も重要な再置換術リスク因子である可能性があると考えられ、今後の研究ではこの観点から検討すべきである。

＜論評＞

2013年に出た有名な”Uncemented paradox”の更新版になります。

その後もセメントTHAの優位性の報告はでていますが、本邦でもセメントレスステムの使用は未だに増加傾向です。

（矢野経済研究所2018年度報告https://www.yano.co.jp/market_reports/C60107500）

これはやはり、セメント使用でのステム挿入を指導できる人間が少ないから。ということに起因しているように感じられます。

定期的なセメントについての勉強会は必要でしょうね。

20200510 CORR Does an Antimicrobial Incision Drape Prevent Intraoperative Contamination? A Randomized Controlled Trial of 1187 Patients

背景 

人工関節置換術の重篤な合併症である関節周囲感染症（PJI）のリスクは何年も変わっていない。感染リスクを軽減するために、黄色ブドウ球菌の除菌や抗生物質の骨セメントなどの介入が行われているが、これらの努力にもかかわらず、TKAにおける感染の割合は一定である。抗菌ドレープは二重の作用を持ち、手術創の細菌汚染に対抗するための物理的バリアと抗菌性バリアの両方の役割を果たしている。抗菌ドレープの効果を研究するために、我々は術中の汚染を感染の代理として使用した。

質問・目的 

(1) 抗菌手術用ドレープは、初回人工関節置換術を受けている患者の術中細菌汚染のリスクを減少させるか？(2) 性別、季節、年齢、人工関節置換術の種類、手術期間などの他の要因は、初回人工関節置換術を受けている患者における術野汚染のリスクの増加と関連しているか？(3) 抗菌ドレープの緩みは汚染リスクを増加させるか？

方法 

デンマークの首都と中央部にある5つの異なる病院で、治験責任医師主導の2群非盲検多施設無作為化対照試験が実施された。この試験には24人の外科医が参加した。参加者は、初回人工関節置換術を受けた18歳以上の患者であった。ヨウ素アレルギーのある患者、過去に膝の手術を受けたことがある患者、敗血症性関節炎の既往がある患者、手術の4週間前に抗生物質を服用していた患者、研究参加の意味を理解できない患者は除外した。患者は抗菌薬ドレープを使用した手術（介入群）と使用しない手術（対照群）に無作為に割り付けられた。1769人の患者をスクリーニングしたが、そのうち100人が不適格で、10人が参加を辞退した。全患者の94％（1769例中1659例）が同意し、それぞれ介入群（1659例中51％、838例）と対照群（1659例中49％、821例）に無作為に割り付けられた。全体では、介入群の患者の 36％（1659 例中 603 例）、対照群の患者の 35％（1659 例中 584 例）が最終解析に利用可能であった。クロスオーバーは行わず、プロトコルごとに解析を行った。患者は、器具の不足、新しい電子カルテ（EPIC, Verona, WI, USA）の導入に起因する検査室への途中でのサンプルの消失、外科医の忘却などのロジスティックな失敗のために除外された。術中は、手術部位と外科医の手袋からのリンスの中の細菌を綿棒で吸引した。すべてのサンプルは培養され、コロニー形成単位（CFU）カウント≧1は汚染されているとした。主要アウトカム指標は、術野汚染の割合の違いとし、副次的なアウトカム指標は、性、季節、年齢、使用されたインプラントの種類、手術期間と汚染リスクとの関連性を調査した。他の因子が汚染リスクと関連しているかどうかを調べるために、性、年齢、季節、インプラントの種類、手術期間などの交絡変数をコントロールするためにロジスティック回帰を行った。

結果 

ヨウ素化ドレープの使用は汚染を減少させ、ヨウ素化ドレープを使用した手技の10％（603例中60例）で汚染が検出されたのに対し、ヨウ素化ドレープを使用しなかった場合は15％（584例中90例）であった（オッズ比0.61 [95％ CI 0.43～0.87]; p = 0.005）、相対リスクは35％（95％ CI 12.3～52.5）減少し、NNTは18例であった。性別、年齢、インプラントの種類、手術期間などの交絡変数をコントロールした後、抗菌ドレープを使用しないと、汚染リスクが1.6倍（95％CI 1.08～2.35；p = 0.02）増加することがわかった。女性であることおよび都市部で手術を受けていると有意に汚染のリスクが低かった（OR 0.55 [95％ CI 0.39～0.8]；p = 0.002およびOR 0.45 [95％ CI 0.25～0.8]；p = 0.006）。ドレープが皮膚から10mm以上離れている患者では、汚染のリスクが高かった（OR 3.54 [95% CI 1.64～11.05]; p = 0.0013）。

結論 

抗菌ドレープを使用した場合、抗菌ドレープを使用しない場合に比べて汚染リスクが低かった。我々の知見は、抗菌ドレープが感染予防に有用であることを示唆しているが、感染に対する抗菌ドレープの効果を調べるためにはさらなる研究が必要である。

<論評>

イソジン含有のドレープと普通のドレープの間での創部汚染についての検討。

イソジン含有のもののほうが創部汚染率が低かったとなっています。感染を主要評価項目としておくべきなのでしょうが、感染の発生率が低く、適切なサンプルサイズのためには10000例以上の検討が必要になるので、創部の汚染を主要評価項目としておいたのでしょうか。

COIはないということになっていますね。

女性と都市部での手術がリスクを下げるとなったそうですが、これはいったいどういうことなんでしょうか。