20140108 Plosone Effects of Home-Based Interval Walking Training on Thigh Muscle Strength and Aerobic Capacity in Female Total Hip Arthroplasty Patients: A Randomized, Controlled Pilot Study

THA術後の患者の活動性を下げないようにするための自宅での運動療法についてのレジメはない。本研究ではインターバルウォーキングトレーニングを用いいることでこの問題に対処しようとした。

６０歳以下のTHAを受けた２８例。コントロール群とトレーニング群の２群に分けた。トレーニング群は最大呼吸能力の７０％の能力で６０分間の歩行を目標として１２週間行った。コントロール群は術前と同程度の活動性を保つように指示をした。活動量計をもちいて日中活動量を寝ているとき、お風呂に入っているとき以外の測定を行った。また膝伸展、屈曲筋力とVO２peak、Vo2ATを測定した。結果、膝屈曲筋力が術側、非術側の両方で23％改善した。Vo2peakとVo2ATもそれぞれ有意に改善した。コントロール群では術側のみ改善した。Vo2peakとVo2ATもコントロール群よりもトレーニング軍のほうが上昇していた。自宅での観血的歩行トレーニングは筋力低下の予防に有用であると言える。

はじめに

THAは変形性股関節症に対して有用な治療方法である。しかしながら術後2年以上経過しても筋力低下が残存していることが少なくない。筋力低下は関節の不安定性、ゆるみ、転倒リスクなどさまざまな合併症と関連する可能性がある。結果として活動性の低下につながる

これらの問題を解決するために専門スタッフの監視のもとでの術後早期からのリハビリテーションが推奨されている。ただ長期間の入院は保険上の理由から困難で、入院期間は筋力回復には充分な時間とは言いがたい。また、退院後外来リハビリを行うと筋力強化に有用であるとされているものの、保険上の問題、通院が困難であるなどの理由で継続が困難な患者さんもいる。

そこで筆者らは自宅でできるリハビリプログラムの作成が必要であると考えた。筆者らはインターバルウォーキングトレーニングを行うことで中年から老齢の患者の筋力や筋肉酸素量の向上が認められることを明らかにしている。しかしながらTHA術後の患者でどうなのかということは明らかとなっていない。本研究の目的はパイロットスタディとしてインターバルウォーキングトレーニングがTHA術後でも有用かを検討することである。

方法

膝屈曲、伸展筋力測定、Vo2peakの測定。サイクリングエクササイズにてVOATを測定。

3次元加速度計を装着し日常生活の動作量を測定。

Vo2peakを測定し、3分間VO2peakの70％以上85％未満となる程度の速さでの歩行を行い、1周間に60分以上になるように指導した。

2週間毎に来院。データを解析した。データを解析し、理学療法士が運動頻度、強さについて指導を行った。コントロールグループは普段通りの生活を送るように指導した。

12週後にデータを取得した。

結果

表1患者背景を示す

表2　トレーニング群は早歩きできる時間がコントロール群の2倍になっている。また運動中の酸素消費量もトレーニング群がコントロール群よりも多かった。

表3　筋力を示す。両群とも患側のほうが健側よりも筋力が低下していた。しかし有意な差はなかった。トレーニング群の方がコントロル軍よりも膝屈曲力が増加した。

表４トレーニング後の酸素取り込み能力を示す。トレーニング群の方がコントロール群よりも増加していた。

図２筋力変化について図示した。伸展筋力は変化がなかった。屈曲筋力は両群とも術側、健側とも増加した。トレーニング群は健側、患側とも筋力が増加したがコントロール群は患側のみであった。

増加量もトレーニング軍のほうが多かった。

図３VO2peak、VO2ATの結果を示す。コントロール群では変化がなかったが、トレーニング群では増加を認めた。

トレーニング前後の痛みに変化はなかった。トレーニング群の方が満足度が高かった。SF36でもそれはあきらかとなった。

考察

週辺り６０分間の早歩きを励行することで、１２週間後の筋力、筋肉の酸素摂取量が増加することがわかった。

筆者らの別の研究で、VO２peakが等しい３群で比較した研究で健康成人では早足による歩行訓練が有効であるということがわかっている。THAを受けるようなヒトの筋力、筋肉の酸素摂取量は健康成人の最低ランク群とほぼ同様の能力であった。

表２で示されているように、コントロールグループに比べてトレーニング群は早く歩けることがわかった。THA以外の研究で様々な結果が報告されている。それらの研究を元に今回THAの患者では週６０分をメドにトレーニングをするように決定した。

表３、図２に表されるようにトレーニング群は膝屈曲筋力の回復を認めた。これは根本らの研究と同様の結果であった。膝伸展筋力が回復してこない理由については不明である。

表４、図３で筋肉の酸素摂取量の結果を示した。ともにトレーニング群で摂取量が増加している。

股関節の痛みはトレーニングを行っても悪化するということはなかった。

研究の限界は、股関節の手術であるが膝の筋力で代用していること。毎日の活動性の評価をトレーニングの後でしか行っていないこと。トレーニング群のほうが密にケアを受けていることなどがあげられる。

<論評>

大学ならではといった感じでしょうか。

確かに術後のリハビリをどのように自宅で行うかといったことについての一定の見解はなく、乱暴な言い方になりますが、週１値時間早歩きをするとよい。と指導できることは有効な手段となりるかもしれません。

頑張ってNを増やして頂いてPilotという言葉がなくなるとよいなあと思いました。

考察で同じ論文を繰り返し引いているのはかっこ悪く感じました。

股関節学会から出たFAIの診断基準案

日本股関節学会指針(案)FAIの診断基準
画像所見 CE角25度以上
Pincer typeのインピンジメントを示唆する所見
CE角40度以上 CE角30度以上かつARO0°以下 CE角25度以上かつCross-over sign陽性
正確なX線正面像による評価を要する。 Cam typeのインピンジメントを示唆する所見
主項目:α角(55度以上) 副項目:Head-neck offset(8mm未満)、
Pistol grip deformity、Herniation pit (主項目を含む2項目以上の所見を要する) *X線、CT、MRIのいずれによる評価も可。
身体所見(参考所見) インピンジメントテスト陽性、Patrickテスト(FABERテスト)陽性、
股関節屈曲内旋角度の低下
診断の判定 上記の画像所見を満たし、身体所見を参考にしながら、臨床症状(股関節痛)を
有する症例をFAIと診断する。
除外項目 股関節疾患の既往(炎症性疾患(RA、AS、Reiter症候群、SLEなど)、切開沈着症、骨腫瘍、痛 風性関節炎、ヘモクロマトーシス、大腿骨頭壊死症、股関節周囲骨折の既往、感染や内固定材料に 起因した関節軟骨損傷、明らかな関節症性変化を有する変形性股関節症、小児期より発生した股関 節疾患(寛骨臼形成不全、大腿骨頭辷り症、ペルテス病、骨端異形成症)) 

20141111 J arthroplasty The equivalance of remote electronic and paper patient reported outcome(PRO) collection

いま自分がとりかかっている研究に関連する報告です。
日本語だとWebで患者情報を取得するということはほとんどありませんね。。
JOABPEQなどはアプリが有りますが、その妥当性を検証した論文はありません。
今後僕自身このようなシステムを開発できればと思っています。

抄録
患者立脚型評価（PRO）は臨床現場でその重要性が増してきている。もし、Web上で患者立脚型評価を取得できると遠隔地にいる患者でもその状態を聴取することができる。randmised crossover studyで、47例の股関節術後の患者。Group1は紙で患者立脚型評価を取得してその1週間後にWeb上で登録した群。Group２はまったく逆の順番で患者立脚型評価を取得した。OxfordHipScore（OHS）の級内相関係数（ICC）は0.99、その他の臨床評価でも0.95-0.97と良好な成績であった。OHS、McCathy、UCLAスコアのいずれもWeb　Based　システムは紙ベースと同様の信頼性が有ることがわかった。

Introduction
PROは患者の状態を把握するためのツールとしてその重要性が増してきている。PROは医療現場で調査のためのツールとして発展してきたが、現在はそれだけでなく医師患者間での意思決定ツールとしても使われるようになってきている。一方、電子版を使用することでより容易にPROを取得している施設もある。病院で特に長期間のフォローが必要な場合には遠隔地に離れていてもWeb版であればいつでもアクセスが可能である。
本研究の目的は股関節の評価に用いられるOHS、McCarthyHip、UCLAスコアについてWeb上で収集したデータが紙で収集したデータとどれほどの整合性があるかを調査することである。

対象と方法
2009年にISPORが提唱したPROを電子版で取得するためのガイドラインにしたがって研究を計画した。PROと紙バージョンの間の整合性がどの程度有るかを検証することを目的とした。
PROの取得は研究病院の日常診療での取得タイミングに合わせて行なわれた。結果は医療者、患者の両方が閲覧できるようなシステムとした。OHS、McCarthyHip、UCLAスコアをデータとして取得することとした。
同等性の評価のために、紙とWebの両方でデータを取得した。この2つの間で得られた結果がMinimally importnat difference（MID）を超えないことが必要である。MIDは
もっとも多く用いられているのは標準偏差の1/2と設定することである。今回もその方法を用いた。
パラレルグループとすると各群234例が必要であると計算されたが、cross over にすれば症例数が少なくて済むことがわかり、再度計算を行い各群47例と設定した。
倫理委員会の同意を得てFAIに対してOpenでデブリードマンを行った患者を対象に研究を行った。Group1は先にWebで回答してから紙で回答。Group2は紙で回答してからWebで回答した。それぞれの回答には1周間の間をおいた。1週間という期間設定はその間では回答が変化しないだろうと考えられたからである。67例の患者に対して調査を行ったが、うち19例が回答を完遂出来なかったため完遂した47例についての検討を行った。27例はGroup1、20例がGroup２となった。
Group１とGroup２の結果を合わせて検討を行った。Web版と紙版のICCを計測した。
結果
平均変化量はGroup１が0.1、Group２が0.7であった。Group１とGroup2を合わせた検討ではICCは0.98であった。
考察
PROはその信頼性、妥当性、反応性が担保されることによって意味をなす。
今まで術前、術後のPROの評価がなされて来たものの、今後は慢性期などにも応用されていくのかもしれない。
紙でのデータ取得ではその結果を反映させるのに時間がかかる。Web版であれば、術後や長期フォロー中にリアルタイムでその結果が患者、医療者双方に提示され、治療に反映できるようになる。そしてわざわざ病院に来なくても評価することが可能と鳴るかもしれない。
Web版でデータを収集することで他の患者さんにデータを提示することも容易となるであろう。またWebでデータを収集することで回答間違い、回答飛ばしなどのミスが減ることが期待される。
コンピューターを用いる方法それ自体は新しいものではない。今までに46編の論文が報告され、紙とコンピュータの間では同等性が担保されていることを報告している。これらの報告ではコンピュータの方が回答率が良かったことなどが示されている。WebBasedの報告は本研究以前には強直性脊椎炎についての一編しか報告がない。遠隔で聴取してもその信頼性が担保されたことが本研究の強みである。

20141108 名古屋股関節セミナー

セメント人工関節　大塚先生
セメントガンはセメントを単なる充填する道具であり、ガンを用いたからといってセメントボーンインターフェイスに圧がかかるわけではない。

出血対策　自己血について　岩瀬先生
MSBOS　平均出血量の　1.5倍
患者さんの状態を反映したものではないので余剰が多くなる。
自施設の平均出血量を一度調査してみるひつようがある
トラネキサム酸の投与　術中局所投与も効果があるか？
セメント寛骨臼固定。　iliac wingの穿刺する方法も。めちゃ
出血することもあるので注意。

脱臼対策　山内先生
iliofemoral impingement 坐骨と小転子のインピンジメント

SSI対策　北村先生
手洗いの前の予備消毒は有用。抗生剤投与はなかなかガイドラインが守られない
DVT対策　北村先生
COIで問題がある人を排除した第9回ACCPガイドラインではほとんどの薬剤が推奨レベルが下がった。

20141002 BJJ Total hip replacement through a posterior approach using a 22mm diameter femoral head

BJJから
最近のはやりだった大径骨頭、前方進入じゃなくてもいいんじゃね？という論文。
僕の個人的な経験として、上手な先生の後方進入は確かに脱臼しないんですよね。
猫もしゃくしも。。。。に一石を投じたという意味で面白いかと思って読んでみました。

抄録
長期の成績が明らかになっていないにもかかわらず、最近THAでは大径骨頭が使用される頻度が増加している。これは脱臼の防止に有効であるという観点からである。しかしながら、後方の関節包の再建は大径骨頭にするとの同じくらいの効果が有るのではないかとこの筆者らは考えている。2004年から2011年までに512例のセメントTHA。22ミリ骨頭を使用。臼蓋の横靭帯を指標にしてできるだけ正確にコンポーネントを設置。平均年齢67歳。平均フォロー期間は2.8年。術前術後のOxford Hip Score、SF12,
UCLAスコアを聴取。他覚的評価はAngeles　Merle　DAuiigneスコアを使用。カップの設置角をデジタルに計測。脱臼は4股、0.78％であった。結論として22ミリ骨頭、後方アプローチで会っても正しいカップ設置と関節包の再建で脱臼率は低くすることができる。

はじめに
脱臼はTHAの中で最も重要な合併症のひとつである。反復性になった場合にはその治療に難渋する。脱臼の約半分が術後3ヶ月以内に起こり、そのうちの35％から60％が反復性脱臼に移行する。脱臼の病因として考えられていることは、患者側の要因としては年齢、神経学的疾患が併存症として存在すること、軟部組織バランスが悪いこと、術前の関節可動域が良いことなどが挙げられる。インプラントの要因としては骨頭径、臼蓋コンポーネントのデザインが挙げられ、術者側の要因としてはアプローチ、体位、軟部組織バランス、術者の経験が挙げられる。イギリスでは側方アプローチについで後方アプローチがよく使われる。スエーデンの国家レジストリーでは後方アプローチは脱臼の危険因子であると報告されている。近年、大径骨頭の使用が増加している。これは脱臼防止を意図したものである。2003年には36ミリ大径骨頭の使用は1％に満たなかったものの2010年には28％まで増加している。術後1年半までの報告では大径骨頭の使用は確かに脱臼を減少させている。以上の結果からすると小骨頭、後方アプローチの使用は打球のリスクを増加させていると言える。骨頭径の比較、アプローチのコンビネーションでの比較をした研究では後方アプローチにあわせて小径骨頭の使用は10年で12.5％もの脱臼がおこると報告されている。しかしながらこれらの報告では後方要素の再建がおこなわれておらず、26ミリから28ミリ骨頭の使用の間で6.2％から0.8％への脱臼率の減少が言われているもののより小さな骨頭でどうなるかということはわかっていない。また臼蓋コンポーネントの設置不良も脱臼の原因と鳴る。未だに理想的な臼蓋コンポーネントの設置位置には議論がある。本研究の目的は小骨頭を用いた後方アプローチTHAで横靭帯を指標として正しくコンポーネントを設置し、強固に後方成分を再建した場合の脱臼率について報告することである。

手術方法
外旋筋群と関節包は一塊として大転子から切離。横靭帯を指標として臼蓋コンポーネントを設置。40-45度の外方開角、10度の前方開角を目標にして臼蓋コンポーネントを設置。外旋筋群と関節包は大転子に穴をあけてほう着。

結果
4例の脱臼で全て前方脱臼が認められた。0.78％。

考察
歴史的にTHAの脱臼率は1％未満から9％以上まで差がある。0.78％という我々の数字はあらゆる報告の中でも優れた部類に属する。以上から小骨頭、後方アプローチの影響はないものと思われる。横靭帯を指標にして臼蓋コンポーネントを設置すると良い。また後方要素の再建を行うと脱臼率が4.5％から0.5％に下がるとするシステマティックレビューがあるのでこれも行うべきである。
今までの後方アプローチの報告では後方要素の再建を行なわずに脱臼している例が多いので、後方要素の再建は行うべきであろう。
大径骨頭を用いると関節可動域が増加し、ジャンピングハイトが増加し、インピンジメントしにくくなるといったメリットがある。しかしながら大径骨頭ではいまだにポリエチレンウエアが増加する危惧を払拭できない。
この研究は単施設で一人の術者の監修のもとで行なわれたケースシリーズである。今後はRCTも考慮すべきであろう。
結論として後方アプローチ、小骨頭を使用しても低い脱臼率を実現することは可能である。


＜論評＞
後方アプローチで後方要素を再建しないということはありえないと思ってました。苦笑。関節包と外旋筋群を一塊にして観音開きのように展開するのだと思います。
あくまでも「上手な術者が上手に行うと」低い脱臼率が実現したということです。RCTを行うと論文に書いて有りましたが、多施設で行うと予想としてはやはり小骨頭、後方アプローチはやや不利かなと。（僕自身は後方アプローチ、28-32骨頭派です。）
ポリエチレンウエアは骨頭サイズよりもクロスリンクかどうかの方が大きく影響していると思います。某メーカーで22ミリ骨頭はconventional polyetylene、28mmではhigh cross linkを発売しております。そうなるとHigh cross llinkのほうが摩耗が少ないのではないかと予想してます。材質の違いは骨頭径よりも大きく影響しているはずというのが僕の意見です。
人工関節はアプローチ、骨頭径よりも術者の技量をまず挙げて正確に設置することですよ。また再建できるものは再建して美しい手術をすることですよ。というメッセージと受け取りました。

画像を使ってください

大腿骨頭壊死症の厚生労働省分類

Sugano, Nobuhiko, et al. "The 2001 revised criteria for diagnosis, classification, and staging of idiopathic osteonecrosis of the femoral head." Journal of orthopaedic science 7.5 (2002): 601-605.

を改変したものです。
上記論文を引用ください。

図は著作権はがみたけに所属します。お使いになりたい方は
gamitake1919あっとまーくgmail.com
までご連絡ください。
パワーポイントファイルをお送りしますのでそれを少しいじって使っていただければ著作権の問題をクリア出来ます。

がみたけ 英語論文 投稿への道 その１

こんにちわ。管理人です。

論文を読んでケチを付けるだけではなく、論文を投稿するほうに回らねばと勢い込んで半年。ようやく投稿までたどり着きました。（投稿であって掲載ではない。）

ちょっとしたことが論文投稿のイライラにつながることがわかったので、メモ的に残しておきまする。

１，Figure と　Tableはちがう。
Tableは図にせずに、Wordで作ればいいんですね。初めて知りました。

２,　Figureの解像度には注意が必要。
現在裕福なラボにいるため、Photoshop,　Illustoratorが使えます。
画像は300dpi以上を要求されます。そこでphotoshopが大活躍。
photoshop ｰ>　fileをひらいて、　ｰ>　
すべてを選択　ｰ>　イメージのなかの画像解像度をクリックして、解像度を　300dpiに設定するだけ。

3 グラフの解像度調整はマックよりもWindowsの方がよい？
白黒グラフでは1,200dpiというかなり高画質を求められておりました。TIFFにするとめちゃんこでかいファイルに。epsというファイル形式にすれば良いらしいと学びました。

マックを使っていますけど、グラフをPDF化して保存。　PDFをillustratorで開く。　その上でEPS形式で保存しなおせば良いらしいですが、ホントに大丈夫かどうかは投稿してからのお楽しみ。