A Prospective Randomized Trial Comparing Nonoperative Treatment with Volar Locking Plate Fixation for Displaced and Unstable Distal Radial Fractures in Patients Sixty-five Years of Age and Older
抄録
拝啓
高齢者の橈骨遠位端骨折に対して掌側ロッキングプレートの有用性は言われているものの、手術治療が保存治療に勝る、とした適切なRCTに基づいた研究は勿った。今回は転位のある不安定型の橈骨遠位端骨折を受傷した65歳以上の患者に対して、掌側ロッキングプレートに対する治療とギプスによる保存療法との間でその臨床成績を比較することを目的とした。
方法
73人の65歳以上の橈骨遠位端骨折の患者。うち36人に掌側ロッキングプレートによる治療を。37人にギプスによる治療を行なった。治療判定にはpatient-related wrist evaluation（PRWE）、DASHスコア、疼痛のレベル、手関節可動域、合併症発生率、レントゲン写真上での評価を行なった。
結果
観察期間中に両者の間の疼痛レベルには優位な左派認められなかった。術後早期で手術群の方がPRWE、DASHスコアにて低い値を示したが、6ヶ月以降は両者間に差を認めなかった。握力の回復は手術群の方が良好であった。レントゲン写真上の評価は橈骨の短縮、背側へのtilt、radial inclinationの全てで手術群の方が優れていた。手術群の方が有意に合併症の発生率が高かった。
結論
12ヶ月間の経過肝s夏において、関節可動域、疼痛レベル、PRWE、DASHスコアの何れでも手術群と保存療法軍の間には有意な差を認めなかった。手術群の方が握力の回復では優れていた。この研究では解剖学的に整復、固定することが必ずしも患者のADL、関節可動域の改善につながらないと言うことがわかった。
考察
ロッキングプレートの導入以来、撓骨遠位端骨折は手術されることが多くなってきている。若年の患者においては手術治療によって機能予後の改善が認められ、また変形治癒にともなう変形性手関節症は機能予後を悪化させ、痛みのある手関節としてしまう。若い患者においては撓骨の長さを保つこと、関節適合性の改善が必要となる。
しかしながら高齢者について、解剖学的整復が必要かどうかと言う研究は殆ど無い。
Jupiterらは背側転位型の撓骨遠位端骨折に対してORIFを行い、治療成績を報告している。術後の矯正損失、撓骨神経障害、長母指屈筋の断裂、背側の疼痛による抜釘を経験している。Jupiterらは保存的治療を行い、その結果が好ましくないものに対して手術治療を行うべきであると結論づけている。
Beharrieは平均71歳の18人の患者に対して手術治療を行っい、その良好な成績を報告し、高齢者でも手術を行ったほうがよい、と結論づけている。
Youngらは６０歳以上で高度の手関節機能を必要としない患者での撓骨遠位端骨折に対して保存療法を行った。そこでわかったことはレントゲン写真上での解剖学的整復の程度と臨床成績との間に相関がないことである。１０人中６人が手関節OAとなったがウチ二人だけがOAの症状を訴えた。神経学的症状が残ったのは１２％。明らかな臨床的な変形は５６％に見られたが、手関節の見た目について不満を述べる患者は居なかった。Gartlandのスコアリングシステムでは８８％で優、もしくは良の成績が得られた。
Rouemenらは５５歳以上の撓骨遠位端骨折の患者に対して前向き研究を行った。すべての患者にたいして非観血的整復を行い、ギプス固定とした。２週間後に再度整復。４３％の骨折で再転位が認められた。５０％の患者が創外固定で治療され、５０％の患者がギプス固定を続行した。創外固定群のほうが解剖学的整復位を得られていたが、臨床成績はギプスて治療した群と変わるものではなかった。
Egolらは後ろ向き研究で６５歳以上に対してギプス固定群、手術治療群に分けて調査を行った。２４週の時点で、手関節背屈について手術群が優っていたが、一年後の両群の成績に差はなかった。手術群の方が握力に関して優っていたが、疼痛、機能評価で両群に差を認めなかった。
我々の研究でも２群に臨床成績の差が出なかった。当然、OA変化をみるのに６．７年は短いという議論もある。しかしながらOAが存在したからといってソレがすぐ手関節機能の低下につながるわけではない。今回も５３％の患者でOA変化を生じているが、一人も症状を訴えていない。
掌側ロッキングプレートは優れた手術方法である。しかしながらその臨床成績はギプスで治療した群と大きく変わるものではない。
＜＜論評＞＞
とにかく手術のほうがすぐれているのだ！とする最近の骨折治療に対する一つのアンチテーゼであると思いました。
現在田舎の小病院に勤務しているブログ主の実感にも一致する所があります。
数年前、富山で行われた骨折治療学会で同様のテーマでお話がありましたが、その時は”手術をしなければばOAで、手の専門医が困る！”という意見がありました。
日本の場合は６５歳どころか８０歳以上でも積極的に手術しているのではないでしょうか。
高齢化が進み、医療費も右肩上がりで増加している現在、何でもベストの治療を無制限に考えなしに提供するのはいかがなものかと考えています。
特に人生の先がある程度決まってきている、手関節機能を多く求めないような患者さんに対しては今回の論文の結果を参照としていただいて治療方針を決定しても良いのではないでしょうか。
もし、優れているとするのであればそれなりの研究デザインを組んで優れている、と主張することが科学者でもある医師の勤めではないかと考えます。
2011年12月10日土曜日
2011年11月11日金曜日
20111111 JBJS(Aｍ） revision surgery following op. for LSCS
抄録
腰部脊柱管狭窄症の患者で、注意深く診察されたうえで手術に臨んだ患者は保存療法よりも除圧術の方がよりよい臨床成績を得ることができる。しかしながらいく人かの患者は合併症や持続する症状のため再手術を受けることになる。今回の研究は再手術にいたる因子として患者の年齢、合併症、以前の手術、手術方法との関連を調べた。
方法
Medicareｗｐ用いた後ろむき調査。2004年に行なわれた31543例を対象とし、2008年まで追跡した。手術方法は除圧術のみ、2椎間までの単純な固定術、2椎間以上の固定または前後方固定術のような複雑な固定術の3つに分類した。再手術率は各々の年毎に計算し、ハザードモデルを用いて解析した。
結果
患者の年齢が高くなる、または合併症が多くなるほど再手術率は高くなった。年齢ごとに層別化して以前に手術したことがあるかどうかで分けてみると、以前に手術を受けている人は17％、以前手術を受けていない人は10%と有意に手術をうけた人は多数回手術をうける傾向にあることがわかった。
術後1年以内であれば除圧術のみ受けた人の再手術率が高いが、術後4年では除圧術のみ、単純な固定術の群はほぼ再手術率が同じになり、複雑な固定術を受けたひとの再手術率が有意に高くなった。
固定術後に再手術になった例で、デバイスによるとらぶるは29.2％にのぼった。
結論
年齢が高くなり、合併症を有すると再手術になることが多くなり、これが大きなリスクになりうると考えられた。最大のリスク因子は以前に手術の経験があるかどうかであった。術後1年の段階では固定術は再手術のリスクとはなりえないが、術後4年の段階では複雑な固定術を行なうことは再手術のリスクになるものとかんがえられた。
考察
LSCSの再手術例は11～13％と報告されている。リスク因子としては年齢と合併症が考えられ、最も再手術にいたる因子は以前に手術をうけているかどうかであった。
黒人群で白人群よりも再手術率が低かったが、この理由については不明である。ただ社会的な要因、保険の内容、医師患者関係なども影響しているのかもしれない。
手術方法による違いはあまりなかった。多椎間手術で術後1年の時点で差が出なかった理由についてはわからない。
後ろ向き研究であるので、バイアスはかかっているので注意が必要である。
今後は一度再手術をうけた患者だどうしてまた再手術に臨むのかということについて調べることである。また、固定術の基準についても明らかにしていく必要がある。
＜論評＞
そもそもの再手術の多さに驚きました。アメリカだから、ということは影響しているのでしょうか。
他の因子についても検討してもらえるとおもしろかろうなあ。と思いました。
腰部脊柱管狭窄症の患者で、注意深く診察されたうえで手術に臨んだ患者は保存療法よりも除圧術の方がよりよい臨床成績を得ることができる。しかしながらいく人かの患者は合併症や持続する症状のため再手術を受けることになる。今回の研究は再手術にいたる因子として患者の年齢、合併症、以前の手術、手術方法との関連を調べた。
方法
Medicareｗｐ用いた後ろむき調査。2004年に行なわれた31543例を対象とし、2008年まで追跡した。手術方法は除圧術のみ、2椎間までの単純な固定術、2椎間以上の固定または前後方固定術のような複雑な固定術の3つに分類した。再手術率は各々の年毎に計算し、ハザードモデルを用いて解析した。
結果
患者の年齢が高くなる、または合併症が多くなるほど再手術率は高くなった。年齢ごとに層別化して以前に手術したことがあるかどうかで分けてみると、以前に手術を受けている人は17％、以前手術を受けていない人は10%と有意に手術をうけた人は多数回手術をうける傾向にあることがわかった。
術後1年以内であれば除圧術のみ受けた人の再手術率が高いが、術後4年では除圧術のみ、単純な固定術の群はほぼ再手術率が同じになり、複雑な固定術を受けたひとの再手術率が有意に高くなった。
固定術後に再手術になった例で、デバイスによるとらぶるは29.2％にのぼった。
結論
年齢が高くなり、合併症を有すると再手術になることが多くなり、これが大きなリスクになりうると考えられた。最大のリスク因子は以前に手術の経験があるかどうかであった。術後1年の段階では固定術は再手術のリスクとはなりえないが、術後4年の段階では複雑な固定術を行なうことは再手術のリスクになるものとかんがえられた。
考察
LSCSの再手術例は11～13％と報告されている。リスク因子としては年齢と合併症が考えられ、最も再手術にいたる因子は以前に手術をうけているかどうかであった。
黒人群で白人群よりも再手術率が低かったが、この理由については不明である。ただ社会的な要因、保険の内容、医師患者関係なども影響しているのかもしれない。
手術方法による違いはあまりなかった。多椎間手術で術後1年の時点で差が出なかった理由についてはわからない。
後ろ向き研究であるので、バイアスはかかっているので注意が必要である。
今後は一度再手術をうけた患者だどうしてまた再手術に臨むのかということについて調べることである。また、固定術の基準についても明らかにしていく必要がある。
＜論評＞
そもそもの再手術の多さに驚きました。アメリカだから、ということは影響しているのでしょうか。
他の因子についても検討してもらえるとおもしろかろうなあ。と思いました。
2011年10月26日水曜日
20111028 JBJS(Br) Does cementing the femoral component increase the risk of peri-operative mortality for femoral neck fracture patients
抄録
大腿骨頸部骨折の人工骨頭挿入術を行う際にセメントを使うと死亡率が上がるかもしれない、という警告がなされている。今回１００以上の病院が参加している、National hip fracture databaseを用いて調査を行った。
骨セメントを用いて大腿骨頸部骨折の患者に対して人工骨頭置換術、またはTHAを行った患者。これらの対象に対して混合ロジスティック回帰分析を行った。１２９病院、１６４９６人の患者。
結果わずかであるが統計学的に有意にセメント群の方が予後がよかった。（オッズ比0.86、95％信頼区間0.72−0.96）。死亡退院と関連する因子は年齢、アメリカ麻酔学会評価（ASA）、性別、屋外歩行が可能であったかどうか、人工関節であった。これらの因子とセメントしようかどうかということは関連しているものの、このモデルでは改善できなかった。
今回の研究ではセメント使用による死亡率の上昇は認められなかった。
考察
骨セメントはTHAの時には死亡率も低いことは知られている。大腿骨頸部骨折では患者の年齢が高くなるので、循環の問題や骨質の問題が生じてくる。
骨セメントを使用してもその死亡率が上がらないことは報告されているのも関わらずイギリスの健康保険省はセメント使用による注意勧告を出している。
NHFDはイギリスの大腿骨頸部骨折を２００７年からまとめたデータベースである。イギリスの病院の９０％が参加、登録している。
セメント使用による調整を加えない死亡率のオッズ比は0.66と大きな差が出た。しかし、セメント使用するかどうかは患者の背景に左右される場合があるので、調整を行った。セメントレス使用群はやや高齢でASAグレードが高い傾向にあった。しかしながらそのような因子についても調整して検討をおこなったがセメント使用群の方が死亡率が低いことがわかった。
この研究はいくつかの限界がある。一つはあまりにも大きなmassでの検討なので、細かい変化はわからないことである。
また死亡退院とエンドポイントを決めると、術中のトラブルだけでなく、その他の合併症での死亡も含まれてしまう。
この結果を単純に健康保険の場に持ち込むことには問題がある。あくまでもセメント群で少し死亡が少なかった、というだけでその医療機関、患者さん個々に対して同じように当てはめることができる訳ではないからだ。
大腿骨頸部骨折に対して骨セメントを使用することは死亡率を上げる訳ではない。
論評
どうやらイギリスの厚生省から、骨セメントの使用注意勧告が出たために、それに対する意見論文といったところでしょうか。
内容はさておき、最近統計に興味をもっているのでその部分で面白く読めました。
大腿骨頸部骨折の人工骨頭挿入術を行う際にセメントを使うと死亡率が上がるかもしれない、という警告がなされている。今回１００以上の病院が参加している、National hip fracture databaseを用いて調査を行った。
骨セメントを用いて大腿骨頸部骨折の患者に対して人工骨頭置換術、またはTHAを行った患者。これらの対象に対して混合ロジスティック回帰分析を行った。１２９病院、１６４９６人の患者。
結果わずかであるが統計学的に有意にセメント群の方が予後がよかった。（オッズ比0.86、95％信頼区間0.72−0.96）。死亡退院と関連する因子は年齢、アメリカ麻酔学会評価（ASA）、性別、屋外歩行が可能であったかどうか、人工関節であった。これらの因子とセメントしようかどうかということは関連しているものの、このモデルでは改善できなかった。
今回の研究ではセメント使用による死亡率の上昇は認められなかった。
考察
骨セメントはTHAの時には死亡率も低いことは知られている。大腿骨頸部骨折では患者の年齢が高くなるので、循環の問題や骨質の問題が生じてくる。
骨セメントを使用してもその死亡率が上がらないことは報告されているのも関わらずイギリスの健康保険省はセメント使用による注意勧告を出している。
NHFDはイギリスの大腿骨頸部骨折を２００７年からまとめたデータベースである。イギリスの病院の９０％が参加、登録している。
セメント使用による調整を加えない死亡率のオッズ比は0.66と大きな差が出た。しかし、セメント使用するかどうかは患者の背景に左右される場合があるので、調整を行った。セメントレス使用群はやや高齢でASAグレードが高い傾向にあった。しかしながらそのような因子についても調整して検討をおこなったがセメント使用群の方が死亡率が低いことがわかった。
この研究はいくつかの限界がある。一つはあまりにも大きなmassでの検討なので、細かい変化はわからないことである。
また死亡退院とエンドポイントを決めると、術中のトラブルだけでなく、その他の合併症での死亡も含まれてしまう。
この結果を単純に健康保険の場に持ち込むことには問題がある。あくまでもセメント群で少し死亡が少なかった、というだけでその医療機関、患者さん個々に対して同じように当てはめることができる訳ではないからだ。
大腿骨頸部骨折に対して骨セメントを使用することは死亡率を上げる訳ではない。
論評
どうやらイギリスの厚生省から、骨セメントの使用注意勧告が出たために、それに対する意見論文といったところでしょうか。
内容はさておき、最近統計に興味をもっているのでその部分で面白く読めました。
2011年10月24日月曜日
20101024 JBJS(Am) The effect of weekly Risedronate on periprosthetic bone resorption following THA: on RCT
Abstract
骨欠損とそれに伴う人工関節周囲骨折はセメントレス人工関節でおこることがある。この研究の目的はrisedronateを投与して人工関節周囲の骨吸収の状態を観察することである。
方法
４０〜７０代の変形性股関節症にたいしてTHAをうけた７３人。端施設での二重盲検RCT。６ヶ月間35mgのrisedronateを週１回投与する群とプラセボ群とに分けた。プライマリーエンドポイントはGruenのzone１と７での骨密度の変化とした。骨密度は手術２日前、６ヶ月後、１年後、２年後で測定した。セカンダリーエンドポイントは大腿骨ステムの偏位と臨床症状とした。
結果
７３例中７０例の追跡が可能であった。Risedronate群３３例、プラセボ群３７例。zone１での骨密度はRisedronate群がプラセボ群よりも術後６ヶ月の段階で9.2％、１年の段階で7.2％、高かった。zone７での骨密度は術後６ヶ月で8.0％、１年で4.3％高かった。セカンダリーエンドポイントは両群で差が認められなかった。
結論
THAを受けた患者でのRisedronateの週１回投与は術後の臨床症状に悪影響を与えることなく、セメントレスステムの周囲の骨密度の減少をa緩やかにした。今後は実際にrevisionが減少したか、ステム周辺骨折が減ったか、ということについての経過観察が必要となる。
考察
週１回のrisedronateの投与はTHAの大腿骨近位の骨吸収抑制に術後１年の段階では有用であることがわかった。
同様の研究が以前大腿骨頸部骨折に対して行われたのだが、その研究よりも骨吸収抑制効果は高かった。より大規模にして実際にステム周辺骨折を防ぎうるかどうかを観察せねばならない。
bisphosphonateを用いることでのstress-shieldingが減少することはいくつかの研究で明らかとされている。また動物実験レベルではosteolysisも減らしている、という報告もある。
nation-wideに骨粗鬆症患者でTHAを受けた患者にbisphosphonateを投与してaseptic looseningが減少するかどうかを調べたところ、有意な差はなかったが、サブグループ解析ではrevisionの数を減らした、とする報告がある。
術前の骨密度と術後の骨密度との間に関連があることも今回の研究でわかった。術前から骨密度の低い群ではステム周囲の骨欠損がおこりやすい。術前から骨密度が低い群ではbisphosphonateの投与を行ったほうがよいのであろう。
現在bisphosphonateによる大腿骨骨折の報告が相次いでいるが、まだbisphosphonate製剤の投与のメリットが勝っていると考え、長期間投与を行った。
骨内架橋（spot welds）はプラセボ群の方に多く認めた。しかしながらステムの固定に関しては両群に差はなかった。この原因としては、プラセボ群の方が骨吸収が進んでいてspot weldsの観察が容易であったこと、bisphosphonate製剤によってリモデリングの過程が抑制された可能性を考える。
カップ側についても今後検討を加える必要がある。
＜＜論評＞＞
セメントレスステムはどうしてもストレスシールディングが起こり、それを防ぐ方法としてbisphosphonate製剤の投与を考慮された、ということでしょう。プライマリーエンドポイントとして骨密度となっているのは、超長期の経過観察ともっと大きなサンプルサイズがないとステム周辺骨折についての考察が困難であるから、と考えます。
大きな有害事象もないようですので、投与を検討する価値がある、と考えます。
骨欠損とそれに伴う人工関節周囲骨折はセメントレス人工関節でおこることがある。この研究の目的はrisedronateを投与して人工関節周囲の骨吸収の状態を観察することである。
方法
４０〜７０代の変形性股関節症にたいしてTHAをうけた７３人。端施設での二重盲検RCT。６ヶ月間35mgのrisedronateを週１回投与する群とプラセボ群とに分けた。プライマリーエンドポイントはGruenのzone１と７での骨密度の変化とした。骨密度は手術２日前、６ヶ月後、１年後、２年後で測定した。セカンダリーエンドポイントは大腿骨ステムの偏位と臨床症状とした。
結果
７３例中７０例の追跡が可能であった。Risedronate群３３例、プラセボ群３７例。zone１での骨密度はRisedronate群がプラセボ群よりも術後６ヶ月の段階で9.2％、１年の段階で7.2％、高かった。zone７での骨密度は術後６ヶ月で8.0％、１年で4.3％高かった。セカンダリーエンドポイントは両群で差が認められなかった。
結論
THAを受けた患者でのRisedronateの週１回投与は術後の臨床症状に悪影響を与えることなく、セメントレスステムの周囲の骨密度の減少をa緩やかにした。今後は実際にrevisionが減少したか、ステム周辺骨折が減ったか、ということについての経過観察が必要となる。
考察
週１回のrisedronateの投与はTHAの大腿骨近位の骨吸収抑制に術後１年の段階では有用であることがわかった。
同様の研究が以前大腿骨頸部骨折に対して行われたのだが、その研究よりも骨吸収抑制効果は高かった。より大規模にして実際にステム周辺骨折を防ぎうるかどうかを観察せねばならない。
bisphosphonateを用いることでのstress-shieldingが減少することはいくつかの研究で明らかとされている。また動物実験レベルではosteolysisも減らしている、という報告もある。
nation-wideに骨粗鬆症患者でTHAを受けた患者にbisphosphonateを投与してaseptic looseningが減少するかどうかを調べたところ、有意な差はなかったが、サブグループ解析ではrevisionの数を減らした、とする報告がある。
術前の骨密度と術後の骨密度との間に関連があることも今回の研究でわかった。術前から骨密度の低い群ではステム周囲の骨欠損がおこりやすい。術前から骨密度が低い群ではbisphosphonateの投与を行ったほうがよいのであろう。
現在bisphosphonateによる大腿骨骨折の報告が相次いでいるが、まだbisphosphonate製剤の投与のメリットが勝っていると考え、長期間投与を行った。
骨内架橋（spot welds）はプラセボ群の方に多く認めた。しかしながらステムの固定に関しては両群に差はなかった。この原因としては、プラセボ群の方が骨吸収が進んでいてspot weldsの観察が容易であったこと、bisphosphonate製剤によってリモデリングの過程が抑制された可能性を考える。
カップ側についても今後検討を加える必要がある。
＜＜論評＞＞
セメントレスステムはどうしてもストレスシールディングが起こり、それを防ぐ方法としてbisphosphonate製剤の投与を考慮された、ということでしょう。プライマリーエンドポイントとして骨密度となっているのは、超長期の経過観察ともっと大きなサンプルサイズがないとステム周辺骨折についての考察が困難であるから、と考えます。
大きな有害事象もないようですので、投与を検討する価値がある、と考えます。
2011年10月23日日曜日
20111023 JBJS(Am) AAOS clinical practice guideline : Treatment of osteoporotic spinal compression fractures
毎度おなじみAAOSのクリニカルガイドラインです。
今回は骨粗鬆性の脊椎圧迫骨折についてです。
余談ですが、診療ガイドラインは日本でも多く発売されるようになって来ました。診療ガイドラインに書いてあることは診療を行なっていくうえでの最大公約数、にすぎないと感じています。
ガイドラインに書いてあることは熟知していて、最低限医療者として提供すること。そしてその患者さんの個別性に合わせて必要な医療が提供できること。が僕の考えるEBMです。
閑話休題。
（エビデンスレベル：strong）
・神経学的な欠損がなく、画像上の圧迫骨折と一致する臨床症状がある患者にたいして椎体形成術を行なうことを推奨しない。
（エビデンスレベル：moderate）
・神経学的な欠損がなく、画像上の圧迫骨折と一致する臨床症状がある患者に対して4週間連続でカルシトニンを投与し治療することは勧められる。
（エビデンスレベル：weak）
・Ibandronateとストロンチウムの投与は画像上の圧迫骨折と一致する臨床症状のある患者に対して一つのオプションとして考慮されてもよい
・L３、４の圧迫骨折に対してL2の神経根ブロックを考慮してもよい
・kyphoplastyであれば考慮してもよい
（エビデンスレベル：inconclusive）
・ベッド上での安静が推奨できるかできないかをいうことはできない。
・装具による治療方法を推奨するかどうかはいうことをできない。
・急性期の運動療法が有効かどうかをいうことはできない。
・電気療法をおすすめできるかどうかをいうことはできない。
・後弯変形を矯正したほうがよいかどうかはいうことはできない。
・特別にこの治療法が効果がある、ということを腰椎圧迫骨折ではいうことができない。
最後の一文がすべてかも知れませんね。笑
エルシトニンの注射の話とかは全く出てきませんねええ。
今回は骨粗鬆性の脊椎圧迫骨折についてです。
余談ですが、診療ガイドラインは日本でも多く発売されるようになって来ました。診療ガイドラインに書いてあることは診療を行なっていくうえでの最大公約数、にすぎないと感じています。
ガイドラインに書いてあることは熟知していて、最低限医療者として提供すること。そしてその患者さんの個別性に合わせて必要な医療が提供できること。が僕の考えるEBMです。
閑話休題。
（エビデンスレベル：strong）
・神経学的な欠損がなく、画像上の圧迫骨折と一致する臨床症状がある患者にたいして椎体形成術を行なうことを推奨しない。
（エビデンスレベル：moderate）
・神経学的な欠損がなく、画像上の圧迫骨折と一致する臨床症状がある患者に対して4週間連続でカルシトニンを投与し治療することは勧められる。
（エビデンスレベル：weak）
・Ibandronateとストロンチウムの投与は画像上の圧迫骨折と一致する臨床症状のある患者に対して一つのオプションとして考慮されてもよい
・L３、４の圧迫骨折に対してL2の神経根ブロックを考慮してもよい
・kyphoplastyであれば考慮してもよい
（エビデンスレベル：inconclusive）
・ベッド上での安静が推奨できるかできないかをいうことはできない。
・装具による治療方法を推奨するかどうかはいうことをできない。
・急性期の運動療法が有効かどうかをいうことはできない。
・電気療法をおすすめできるかどうかをいうことはできない。
・後弯変形を矯正したほうがよいかどうかはいうことはできない。
・特別にこの治療法が効果がある、ということを腰椎圧迫骨折ではいうことができない。
最後の一文がすべてかも知れませんね。笑
エルシトニンの注射の話とかは全く出てきませんねええ。
2011年10月22日土曜日
20111022 JOS Thoracolumbar injury classification and severity score: a new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma
Abstract
胸腰椎骨折のメカニズム、自然経過、治療方法などは徐々に明らかになってきているものの、胸腰椎骨折の分類は単純すぎるかもしくは複雑すぎて実用に供しにくい。
そこでSpineTraumaGroupが胸椎骨折の新たな分類を考案し、治療方針の決定に用いてみた。
Thoracolumbar injury classification and severity score(TLICS) を作成した。
受傷形態、神経学的損傷、後方要素の破綻の三つの要素に対してそれぞれポイントを与え、合計点数で治療方針の決定を行なえるようにした。
今後この評価方法の妥当性と再現性。術後の長期予後についての評価が行なわなければならない。
TLICS：5点以上で手術、3点以下で保存的治療。4点であれば施設、術者の判断による。
TLICS
骨折型
(ともにhttp://www.springerimages.com/より引用）
胸腰椎骨折のメカニズム、自然経過、治療方法などは徐々に明らかになってきているものの、胸腰椎骨折の分類は単純すぎるかもしくは複雑すぎて実用に供しにくい。
そこでSpineTraumaGroupが胸椎骨折の新たな分類を考案し、治療方針の決定に用いてみた。
Thoracolumbar injury classification and severity score(TLICS) を作成した。
受傷形態、神経学的損傷、後方要素の破綻の三つの要素に対してそれぞれポイントを与え、合計点数で治療方針の決定を行なえるようにした。
今後この評価方法の妥当性と再現性。術後の長期予後についての評価が行なわなければならない。
TLICS：5点以上で手術、3点以下で保存的治療。4点であれば施設、術者の判断による。
TLICS
骨折型
(ともにhttp://www.springerimages.com/より引用）
2011年10月19日水曜日
20111019 JBJS(Am) A prospective RCT Comparing OT w/ independent exercises after volar plate fixation of a fracture of distal parts of radius
橈骨遠位端骨折術後にOccupational therapy(OT)によるリハビリと自分でリハビリを行った場合を比較したRCT
Abstract
橈骨遠位端骨折術後のOTの関与によるリハビリの効果ははっきりとしていない。今回はOTにリハビリを依頼した群と自律でリハビリを行った2群に分けて比較を行った。
方法
不安定型橈骨遠位端骨折に対して掌側ロッキングプレートにて手術治療を行った94例。OTによるリハビリ群と自律リハビリ群の2群に分けて6か月後の手関節機能を評価。評価項目は掌背屈の覚悟、握力、Gartland and Werleyのスコア、Mayoの手関節機能評価、DASHスコアを用いた。
結果
掌背屈でOTによるリハビリ群で118度、自律リハビリ群で129度と有意な差を認めた。術後3か月の時点で平均ピンチ力、握力、Gatland and Werleyのスコアでも自律リハビリ群が有意に良好な成績であった。術後6か月の時点で背屈、尺屈、回外、握力が自律リハビリ群で良好であった。DASHスコアでは差を認めなかった。
結論
橈骨遠位端骨折に対して掌側ロッキングプレートを用いた症例に対してOTによるリハビリは効果が見込めない。
考察
橈骨遠位端骨折術後の患者にOTによるリハビリテーションをおこなってもあまり有効でない、という結論となった。これは橈骨遠位端骨折の保存的治療を行われた患者でも同様の結論が前に報告されている。
他の研究では物理療法を行った群よりも自律でリハビリテーションを行った群のほうが良好な成績を得たとする報告もある。他の研究ではあまり差を認めていない。
今回の研究で興味深いところは、自律のリハビリテーションでより良好な成績を得たことである。その原因として考えられることは（1）術後は患者自身でリハビリを行ったほうが有効なリハビリとなりえるのではないか（2）OTはトラブルにならないように丁寧にリハビリをしすぎているのではないだろうか。ということである。
今回の研究では19%の患者の追跡が行えなかった。治療方針に不満を持っていた可能性がある。EPBの断裂を起こし、抜釘をおこなった患者がいるため成績に大きな差が出た可能性。症例が少なくαエラーの可能性がある。術者がかなり”痛みなしでは得られるものはない”ときついことを言ったことも影響しているのかもしれない。
今回の結果からはリハビリテーションについて術者が正しく介入できればOTの関与は不要であるということである。よりよいコーチングの方法がより良好な臨床成績を得るために必要となるかもしれない。
＜論評＞
アメリカからの論文です。医療体制が大きく違うので一概には言えないかなあとも思いますが、面白い結果だと感じました。
手術をやりっぱなしでいいよ、リハビリにおまかせでいいよということではなく、より良い機能を回復するためにはどうしたらよいかということを術者自身が患者さんに丁寧に伝えることが必要ですよ。ということが伝えたい論文なのではないかと感じました。
一昔前にはやったビリーズブートキャンプのようにだいぶスパルタでリハビリを進めるのだなあというのはすこしほほえましくも感じました。笑
Abstract
橈骨遠位端骨折術後のOTの関与によるリハビリの効果ははっきりとしていない。今回はOTにリハビリを依頼した群と自律でリハビリを行った2群に分けて比較を行った。
方法
不安定型橈骨遠位端骨折に対して掌側ロッキングプレートにて手術治療を行った94例。OTによるリハビリ群と自律リハビリ群の2群に分けて6か月後の手関節機能を評価。評価項目は掌背屈の覚悟、握力、Gartland and Werleyのスコア、Mayoの手関節機能評価、DASHスコアを用いた。
結果
掌背屈でOTによるリハビリ群で118度、自律リハビリ群で129度と有意な差を認めた。術後3か月の時点で平均ピンチ力、握力、Gatland and Werleyのスコアでも自律リハビリ群が有意に良好な成績であった。術後6か月の時点で背屈、尺屈、回外、握力が自律リハビリ群で良好であった。DASHスコアでは差を認めなかった。
結論
橈骨遠位端骨折に対して掌側ロッキングプレートを用いた症例に対してOTによるリハビリは効果が見込めない。
考察
橈骨遠位端骨折術後の患者にOTによるリハビリテーションをおこなってもあまり有効でない、という結論となった。これは橈骨遠位端骨折の保存的治療を行われた患者でも同様の結論が前に報告されている。
他の研究では物理療法を行った群よりも自律でリハビリテーションを行った群のほうが良好な成績を得たとする報告もある。他の研究ではあまり差を認めていない。
今回の研究で興味深いところは、自律のリハビリテーションでより良好な成績を得たことである。その原因として考えられることは（1）術後は患者自身でリハビリを行ったほうが有効なリハビリとなりえるのではないか（2）OTはトラブルにならないように丁寧にリハビリをしすぎているのではないだろうか。ということである。
今回の研究では19%の患者の追跡が行えなかった。治療方針に不満を持っていた可能性がある。EPBの断裂を起こし、抜釘をおこなった患者がいるため成績に大きな差が出た可能性。症例が少なくαエラーの可能性がある。術者がかなり”痛みなしでは得られるものはない”ときついことを言ったことも影響しているのかもしれない。
今回の結果からはリハビリテーションについて術者が正しく介入できればOTの関与は不要であるということである。よりよいコーチングの方法がより良好な臨床成績を得るために必要となるかもしれない。
＜論評＞
アメリカからの論文です。医療体制が大きく違うので一概には言えないかなあとも思いますが、面白い結果だと感じました。
手術をやりっぱなしでいいよ、リハビリにおまかせでいいよということではなく、より良い機能を回復するためにはどうしたらよいかということを術者自身が患者さんに丁寧に伝えることが必要ですよ。ということが伝えたい論文なのではないかと感じました。
一昔前にはやったビリーズブートキャンプのようにだいぶスパルタでリハビリを進めるのだなあというのはすこしほほえましくも感じました。笑
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